论文部分内容阅读
摘要：股骨转子间骨折在临床中较为多见，指的是股骨颈基底关节囊以下部分至小转子下缘间的骨折。临床常采用手术治疗股骨转子间骨折，动力髋、抗旋型股骨近端髓内钉（如PFNA）等是普遍应用的治疗方法，而不同的治疗方法有不同的优缺点，为此如何采取有效的治疗方式与内固定以改善患者预后逐渐受到临床学者的关注。现本文就股骨转子间骨折的研究进行分析，为临床后续干预与治疗提供相关参考依据。
关键词：内固定;股骨转子间骨折;PFNA
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）09-318-01
股骨转子间骨折（IFF）又称为粗隆间骨折，指的是发生在股骨大小转子间部位的骨折，老年人是好发群体。由于国内人口老龄化现象的加剧、车祸与意外事件的增加，导致股骨轉子间骨折的发生率逐年上涨，严重威胁老年人的生命安全，由于股骨转子间骨折的生理特征与解剖关系，决定了其治疗方法的多样化与复杂性。股骨转子间的骨质主要为松质骨，其周围有丰富的肌肉层且血运丰富，为此股骨转子间骨折有较高愈合率，其骨折类型大部分是粉碎性骨折，临床多采用Evans分型，但其由于骨折类型的复杂性导致出现骨折髋内翻、畸形愈合等多种后遗症[1]。为此以患者病情状况等综合因素为依据，选择一种恰当的治疗尤为重要。故本文对股骨转子间骨折的研究作如下简要综述。
1. 骨折分型
股骨转子间骨折较为多见，临床有较多研究，为此对其分型种类也呈现多样化，当前骨科医生常采用的有Evans分型和AO分型。Evans分型分为5型，上世纪有学者[2]初次提出股骨转子间骨折分型，依照骨折线特征将其分为Ⅰ型顺转子间骨折与Ⅱ型反转子间型，由于内收肌的作用，骨折远端向内侧移位，EVans分型定义了稳定骨折与不稳定骨折，依照内侧皮质连续性可Ⅰ型顺转子间骨折分成四型：1度无移位;2度移位但可复位;3度移位未复位;4度粉碎性。随后有学者经研究发现股骨大小转子的粉碎程度决定了骨折的稳定性，为此其对Evans分型作出了改良，将骨折分型重新分为五型：Ⅰ型：无移位的两部分骨折;Ⅱ型：有移位的两部分骨折;Ⅲ型：缺乏外侧壁撑持的三部分骨折;Ⅳ型：缺乏内侧撑持的三部分骨折;Ⅴ型：内侧与后外侧均缺乏撑持的四部分骨折。此外冯卫等[3]提出了有关外侧壁3种分型：1.外侧壁稳定型骨折：顺向的稳定骨折，主要包含A1的3个亚型与A2.1亚型，其中A1的3个亚型属于简单的2部分骨折，单条的骨折线伸展至内侧的骨皮质，其复位较为简单，复位后能承受大部分负荷，A2.1亚型是小转子无移位大转子完整的骨折;2.外侧壁危险型：顺向的不稳定骨折，主要有A2.2与A2.3型亚型，是波及了小转子与部分大转子骨折;3.外侧壁破裂型：同样属于不稳定骨折，是原发性外侧壁破裂，主要包含A3的3个亚型，后内侧与外侧的支撑结构受到破坏，波及外侧壁，骨折线从股外侧肌嵴向远处穿出，此分型是在AO分型的基础上整理而来，体现了骨折是否稳定。
2. 治疗方式
2.1 保守治疗
IFF保守治疗方式各不相同，针对无移位与嵌插的骨折，采用“钉子鞋”等方式维持患者患肢30～40°外展，或通过皮肤牵引至6～7周后依照定期复查的床边骨盆平片指导患者分期展开功能锻炼;针对明显移位可采取手法复位胫骨结节或股骨髁上牵引至8～12周，并强化临床相关护理，辅以中医骨折的三期辨证治疗促使骨折尽早愈合[4]。但经保守治疗的患者卧床时间过长，易发生诸多并发症，极大威胁患者生命安全，且保守治疗大多患者依从性较低，极易导致畸形骨折、骨折不愈合等不良结局。因现今社会生活的持续提升，保守治疗已逐渐被手术替代，适用于大部分无绝对手术禁忌症患者，为此针对大部分IFF患者，除绝对手术禁忌症，应尽早采取手术治疗，保守治疗为备用方案。
2.2 动力髋螺钉治疗
动力髋（DHS）具有滑动与加压双重作用，是治疗IFF有效措施，其动力髋螺钉是依照机体股骨近端的解剖特征与生物力学特征设定的可有效对抗剪切与内翻力，消除对骨折的不稳定因素。但动力髋螺钉也存在相应缺点，适用于Evans分型I型及II型，不适用所有的骨折类型，为此需依照患者骨折类型、经济状况及病情等综合考虑一种适用于患者的手术方法与内固定材料。
2.3 股骨近端锁定钢板治疗
解剖型锁定钢板是张力侧固定，应力均匀分散，与生物固定原则相符。李宗泽等[5]表示IFF合并严重的骨质疏松、大转子分离与粉碎及冠状骨折患者宜采用股骨间断锁定钢板治疗，其能稳固固定至股骨头颈，避免应力作用下丢失复位，且使钢板与骨折间经锁定螺钉构成整体结构，具有较强抗拔出力的锁定螺钉与钢板蛇形膨大的头部能较好的复位固定骨折部位，降低了螺钉滑脱的现象。针对EvansⅠ、Ⅱ型IFF均有明显效果，在粉碎性骨折与骨质疏松中适用性较佳，但其偏心固定对抗股骨头旋转移位效果欠佳。同时股骨近端锁定钢板固定的缺点在于对股骨近端内侧皮质不稳定的骨折如（Evans III型 、IV型）有较高的钢板断裂风险，且开放复位手术创伤大，出血较多，但其在临床上也有不少学者使用，在临床上也获得较为理想的效果，为此在术前需综合考虑患者CT、三维重建、骨质状况及X线采取适用于患者的一种内固定材料，以获得理想的治疗效果。
2.4 抗旋型股骨近端髓内钉（如PFNA）
抗旋型股骨近端髓内钉通过一枚螺旋刀片代替传统股骨近端髓内钉近端的两枚锁钉二实施改进，传统股骨近端髓内钉改进成抗旋型股骨近端髓内钉后其抗旋能力与抗切出能力有所加强，成角稳定性有所提升。抗旋型股骨近端髓内钉（PFNA）的手术操作大多患者通过牵引床复位能做到闭合复位，具有切口小的特征，继而确保了较小的创伤性，手术时间短（大多可于1个小时内完成内固定安置），减少了对外骨膜的干扰，还有其所具备的生物力学优点如中心固定利于早期负重锻炼，这些均是利于骨折愈合的相关因素;有相关学者[6]在抗旋型股骨近端髓内钉手术后的随访中发现，其治疗不稳定性股骨转子间骨折可能会发生螺旋刀片切除股骨颈、穿入髋关节囊的不良现象，经临床研究后认为主要是由于骨折的复位与螺旋刀片置入股骨颈中部位不佳造成了这些并发症的发生。 2.5 PFNA联合钢板固定
大转子外侧壁对骨折区域稳定性的维持具有重要意义，正常解剖部位时外侧壁对股骨头颈骨块支撑效果明显，骨折后采用支撑辅助钢板，能够填充缺损，充分稳定骨块，对骨折的愈合有促进效果;支撑钢板补充了骨折后外侧壁的完整性，能防止骨块滑动至外侧，避免PFNA退钉现象，促使骨折稳定;支撑钢板与完整外侧壁作用类似，可对抗股骨头颈骨块的旋转与内翻，可明显加强骨折端的稳定，提高臨床固定效果。
2.6 人工髋关节置换术
人工髋关节置换术具有操作便捷、创伤性小及术后患者髋关节功能可较快恢复等优点，患者能尽早下床负重与活动等，但其有出现髋关节脱位、关节附近骨质及感染等并发症。IFF极少出现股骨头坏死与不愈合现象，并不是人工髋关节置换术的手术适应症;一期复位内固定也能早期愈合，早期功能训练极少诱发髋关节功能障碍。多数学者针对骨折前患者已有严重髋关节骨性关节炎，股骨头缺血坏死采用人工髋关节置换术治疗已达成共识，，但对于年龄超过80岁，骨折前体质较弱，合并系统内科、重要脏器疾病、预期生存期低于10年及EvansⅡ型以上的不稳定骨折患者采用人工髋关节置换术治疗[7]，仍存在一定的争议。
3. 小结
IFF患者的手术方式与内固定物的选择类型多样化，随着当前社会经济的不断发展与医学技术的持续成熟，其手术方式与内固定物也在持续完善，如何采取最恰当的治疗方式对患者展开治疗极为重要。这便要求临床医生应综合考虑患者骨折的病情状况与骨折类型，熟知各项内固定适应的骨折类型与其相应缺点;了解各类骨折类型的手术指征，与患者具体情况及医院的相关设施设备的客观因素相结合，为患者选择最恰当的一种治疗方式;若患者无绝对禁忌症，且身体耐受力尚可，建议尽早为患者展开手术治疗，以期最大限度使患者生理功能得到恢复，使其预后得到改善。
参考文献：
[1]翟生，吕青，丁路.侧卧位髓内钉联合钛缆环扎治疗股骨转子下骨折[J].中国微创外科杂志，2021，21（5）：454-458.
[2]杨笑宇，李王，杜暠，等.不同长度PFNA钉治疗老年股骨转子间骨折的效果[J].中国老年学杂志，2021，41（11）：2336-2339.
[3]郭天庆，薛飞，冯卫.股骨转子间骨折不同外侧壁分型的内固定治疗策略[J].中国组织工程研究，2020，24（6）：917-923.
[4]黄彬，汤健，孟庆丰，等.两种手术方式治疗中老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志，2021，24（1）：112-115.
[5]杨争艳，李宗泽，胡国华.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效[J].中国老年学杂志，2017，37（17）：4331-4333.
[6]刘小雷，王炎，田纪伟，等. PFNA与InterTan治疗老年股骨转子间骨折的临床效果比较[J].生物骨科材料与临床研究，2021，18（2）：46-49，54.
[7]林有志，任璐，冯利君，等.骨折内固定术和人工髋关节置换术在老年股骨转子间骨折治疗中的临床效果[J].临床医学研究与实践，2020，5（9）：56-57.
关键词：内固定;股骨转子间骨折;PFNA
【中图分类号】R274.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）09-318-01
股骨转子间骨折（IFF）又称为粗隆间骨折，指的是发生在股骨大小转子间部位的骨折，老年人是好发群体。由于国内人口老龄化现象的加剧、车祸与意外事件的增加，导致股骨轉子间骨折的发生率逐年上涨，严重威胁老年人的生命安全，由于股骨转子间骨折的生理特征与解剖关系，决定了其治疗方法的多样化与复杂性。股骨转子间的骨质主要为松质骨，其周围有丰富的肌肉层且血运丰富，为此股骨转子间骨折有较高愈合率，其骨折类型大部分是粉碎性骨折，临床多采用Evans分型，但其由于骨折类型的复杂性导致出现骨折髋内翻、畸形愈合等多种后遗症[1]。为此以患者病情状况等综合因素为依据，选择一种恰当的治疗尤为重要。故本文对股骨转子间骨折的研究作如下简要综述。
1. 骨折分型
股骨转子间骨折较为多见，临床有较多研究，为此对其分型种类也呈现多样化，当前骨科医生常采用的有Evans分型和AO分型。Evans分型分为5型，上世纪有学者[2]初次提出股骨转子间骨折分型，依照骨折线特征将其分为Ⅰ型顺转子间骨折与Ⅱ型反转子间型，由于内收肌的作用，骨折远端向内侧移位，EVans分型定义了稳定骨折与不稳定骨折，依照内侧皮质连续性可Ⅰ型顺转子间骨折分成四型：1度无移位;2度移位但可复位;3度移位未复位;4度粉碎性。随后有学者经研究发现股骨大小转子的粉碎程度决定了骨折的稳定性，为此其对Evans分型作出了改良，将骨折分型重新分为五型：Ⅰ型：无移位的两部分骨折;Ⅱ型：有移位的两部分骨折;Ⅲ型：缺乏外侧壁撑持的三部分骨折;Ⅳ型：缺乏内侧撑持的三部分骨折;Ⅴ型：内侧与后外侧均缺乏撑持的四部分骨折。此外冯卫等[3]提出了有关外侧壁3种分型：1.外侧壁稳定型骨折：顺向的稳定骨折，主要包含A1的3个亚型与A2.1亚型，其中A1的3个亚型属于简单的2部分骨折，单条的骨折线伸展至内侧的骨皮质，其复位较为简单，复位后能承受大部分负荷，A2.1亚型是小转子无移位大转子完整的骨折;2.外侧壁危险型：顺向的不稳定骨折，主要有A2.2与A2.3型亚型，是波及了小转子与部分大转子骨折;3.外侧壁破裂型：同样属于不稳定骨折，是原发性外侧壁破裂，主要包含A3的3个亚型，后内侧与外侧的支撑结构受到破坏，波及外侧壁，骨折线从股外侧肌嵴向远处穿出，此分型是在AO分型的基础上整理而来，体现了骨折是否稳定。
2. 治疗方式
2.1 保守治疗
IFF保守治疗方式各不相同，针对无移位与嵌插的骨折，采用“钉子鞋”等方式维持患者患肢30～40°外展，或通过皮肤牵引至6～7周后依照定期复查的床边骨盆平片指导患者分期展开功能锻炼;针对明显移位可采取手法复位胫骨结节或股骨髁上牵引至8～12周，并强化临床相关护理，辅以中医骨折的三期辨证治疗促使骨折尽早愈合[4]。但经保守治疗的患者卧床时间过长，易发生诸多并发症，极大威胁患者生命安全，且保守治疗大多患者依从性较低，极易导致畸形骨折、骨折不愈合等不良结局。因现今社会生活的持续提升，保守治疗已逐渐被手术替代，适用于大部分无绝对手术禁忌症患者，为此针对大部分IFF患者，除绝对手术禁忌症，应尽早采取手术治疗，保守治疗为备用方案。
2.2 动力髋螺钉治疗
动力髋（DHS）具有滑动与加压双重作用，是治疗IFF有效措施，其动力髋螺钉是依照机体股骨近端的解剖特征与生物力学特征设定的可有效对抗剪切与内翻力，消除对骨折的不稳定因素。但动力髋螺钉也存在相应缺点，适用于Evans分型I型及II型，不适用所有的骨折类型，为此需依照患者骨折类型、经济状况及病情等综合考虑一种适用于患者的手术方法与内固定材料。
2.3 股骨近端锁定钢板治疗
解剖型锁定钢板是张力侧固定，应力均匀分散，与生物固定原则相符。李宗泽等[5]表示IFF合并严重的骨质疏松、大转子分离与粉碎及冠状骨折患者宜采用股骨间断锁定钢板治疗，其能稳固固定至股骨头颈，避免应力作用下丢失复位，且使钢板与骨折间经锁定螺钉构成整体结构，具有较强抗拔出力的锁定螺钉与钢板蛇形膨大的头部能较好的复位固定骨折部位，降低了螺钉滑脱的现象。针对EvansⅠ、Ⅱ型IFF均有明显效果，在粉碎性骨折与骨质疏松中适用性较佳，但其偏心固定对抗股骨头旋转移位效果欠佳。同时股骨近端锁定钢板固定的缺点在于对股骨近端内侧皮质不稳定的骨折如（Evans III型 、IV型）有较高的钢板断裂风险，且开放复位手术创伤大，出血较多，但其在临床上也有不少学者使用，在临床上也获得较为理想的效果，为此在术前需综合考虑患者CT、三维重建、骨质状况及X线采取适用于患者的一种内固定材料，以获得理想的治疗效果。
2.4 抗旋型股骨近端髓内钉（如PFNA）
抗旋型股骨近端髓内钉通过一枚螺旋刀片代替传统股骨近端髓内钉近端的两枚锁钉二实施改进，传统股骨近端髓内钉改进成抗旋型股骨近端髓内钉后其抗旋能力与抗切出能力有所加强，成角稳定性有所提升。抗旋型股骨近端髓内钉（PFNA）的手术操作大多患者通过牵引床复位能做到闭合复位，具有切口小的特征，继而确保了较小的创伤性，手术时间短（大多可于1个小时内完成内固定安置），减少了对外骨膜的干扰，还有其所具备的生物力学优点如中心固定利于早期负重锻炼，这些均是利于骨折愈合的相关因素;有相关学者[6]在抗旋型股骨近端髓内钉手术后的随访中发现，其治疗不稳定性股骨转子间骨折可能会发生螺旋刀片切除股骨颈、穿入髋关节囊的不良现象，经临床研究后认为主要是由于骨折的复位与螺旋刀片置入股骨颈中部位不佳造成了这些并发症的发生。 2.5 PFNA联合钢板固定
大转子外侧壁对骨折区域稳定性的维持具有重要意义，正常解剖部位时外侧壁对股骨头颈骨块支撑效果明显，骨折后采用支撑辅助钢板，能够填充缺损，充分稳定骨块，对骨折的愈合有促进效果;支撑钢板补充了骨折后外侧壁的完整性，能防止骨块滑动至外侧，避免PFNA退钉现象，促使骨折稳定;支撑钢板与完整外侧壁作用类似，可对抗股骨头颈骨块的旋转与内翻，可明显加强骨折端的稳定，提高臨床固定效果。
2.6 人工髋关节置换术
人工髋关节置换术具有操作便捷、创伤性小及术后患者髋关节功能可较快恢复等优点，患者能尽早下床负重与活动等，但其有出现髋关节脱位、关节附近骨质及感染等并发症。IFF极少出现股骨头坏死与不愈合现象，并不是人工髋关节置换术的手术适应症;一期复位内固定也能早期愈合，早期功能训练极少诱发髋关节功能障碍。多数学者针对骨折前患者已有严重髋关节骨性关节炎，股骨头缺血坏死采用人工髋关节置换术治疗已达成共识，，但对于年龄超过80岁，骨折前体质较弱，合并系统内科、重要脏器疾病、预期生存期低于10年及EvansⅡ型以上的不稳定骨折患者采用人工髋关节置换术治疗[7]，仍存在一定的争议。
3. 小结
IFF患者的手术方式与内固定物的选择类型多样化，随着当前社会经济的不断发展与医学技术的持续成熟，其手术方式与内固定物也在持续完善，如何采取最恰当的治疗方式对患者展开治疗极为重要。这便要求临床医生应综合考虑患者骨折的病情状况与骨折类型，熟知各项内固定适应的骨折类型与其相应缺点;了解各类骨折类型的手术指征，与患者具体情况及医院的相关设施设备的客观因素相结合，为患者选择最恰当的一种治疗方式;若患者无绝对禁忌症，且身体耐受力尚可，建议尽早为患者展开手术治疗，以期最大限度使患者生理功能得到恢复，使其预后得到改善。
参考文献：
[1]翟生，吕青，丁路.侧卧位髓内钉联合钛缆环扎治疗股骨转子下骨折[J].中国微创外科杂志，2021，21（5）：454-458.
[2]杨笑宇，李王，杜暠，等.不同长度PFNA钉治疗老年股骨转子间骨折的效果[J].中国老年学杂志，2021，41（11）：2336-2339.
[3]郭天庆，薛飞，冯卫.股骨转子间骨折不同外侧壁分型的内固定治疗策略[J].中国组织工程研究，2020，24（6）：917-923.
[4]黄彬，汤健，孟庆丰，等.两种手术方式治疗中老年股骨转子间骨折的疗效比较[J].临床骨科杂志，2021，24（1）：112-115.
[5]杨争艳，李宗泽，胡国华.股骨近端防旋髓内钉与股骨近端解剖型锁定钢板内固定治疗老年股骨粗隆间骨折的疗效[J].中国老年学杂志，2017，37（17）：4331-4333.
[6]刘小雷，王炎，田纪伟，等. PFNA与InterTan治疗老年股骨转子间骨折的临床效果比较[J].生物骨科材料与临床研究，2021，18（2）：46-49，54.
[7]林有志，任璐，冯利君，等.骨折内固定术和人工髋关节置换术在老年股骨转子间骨折治疗中的临床效果[J].临床医学研究与实践，2020，5（9）：56-57.