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【摘要】 目的 探讨激素使用时间长短与慢性阻塞性肺疾病患者院内下呼吸道真菌感染的关系。方法 回顾分析激素使用及其时间长短与COPD患者院内下呼吸道真菌感染发生的情况。结果 使用激素与未使用激素的COPD患者其院内下呼吸道真菌感染的发生率分别为17.58%、6.12%，两者间比较差异有高度显著性(P<0.01)，激素使用<3天与7～13天比较有高度显著性差异(P<0.01)；3~6天与14～21天比较也有显著性差异(P<0.05)。结论 使用激素增加了COPD下呼吸道真菌感染的风险，而激素使用时间越长，发生院内下呼吸道真菌感染的风险越高。
【关键词】 激素；慢性阻塞性肺疾病；下呼吸道；真菌感染
文章编号：1003-1383(2007)04-0394-02
中图分类号：R 560.379
文献标识码：A
慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者，由于激素的使用，医院内下呼吸道真菌感染率增加，导致住院时间延长，甚至威胁患者生命。此类研究既往文献报道较少，为探讨激素使用及其时间长短与COPD患者院内下呼吸道真菌感染的相关性，现将我院2001年1月至2006年6月收治的使用激素的COPD患者182例，其中发生院内下呼吸道真菌感染32例的情况分析如下。
资料与方法
1.一般资料 本组COPD患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]，其中男19例，女13例，年龄42～82岁，平均64.6岁，所有患者病程均为5～10年，Ⅰ型呼吸衰竭8例，Ⅱ型呼吸衰竭19例，在入院48小时内痰真菌培养均阴性。同期收治的未使用激素的COPD患者1078例，其中发生院内下呼吸道真菌感染66例。两组患者的基础疾病、并发症、呼吸衰竭发生情况及抗感染、治疗呼吸衰竭、营养支持等治疗措施差异无显著性，具有可比性。
2.下呼吸道真菌感染的诊断标准 参照中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》、《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2，3]：①患者存在真菌感染的基础疾病；②存在真菌感染的诱发因素，如癌症的化疗、长期应用激素、长期应用广谱抗生素等；③住院3天后出现的发热、咳嗽、胸痛、痰血等；④胸部X线或CT检查肺部出现斑点或斑片状阴影，典型的肺部曲菌感染的新月形变化；⑤患者晨起清水漱口后，深部咳出的痰液或吸痰管吸出的痰液收集于无菌痰盒中送检，连续两次或两次以上培养出真菌确诊为肺部真菌感染。
3.方法 通过回顾分析对比使用激素的COPD患者并发院内下呼吸道真菌感染与同期收治的未使用激素的COPD患者院内下呼吸道真菌感染的发生情况，激素使用不同时间的COPD患者院内下呼吸道真菌感染发生率的对比。以了解激素使用与下呼吸道真菌感染的相关性。
4.统计学处理 所得数据为多组间发生率的比较，采用χ2检验，P<0.05有统计学意义。
结果
1.激素使用与下呼吸道真菌感染的关系 本组使用激素的COPD患者182例，其中并发院内下呼吸道真菌感染32例，发生率17.58%，同期收治未使用激素的COPD患者1078例，其中并发院内下呼吸道真菌感染66例，发生率为6.12%，两者比较有显著性差异(χ2=28.51，P<0.01)，使用激素增加了COPD患者院内下呼吸道真菌感染的风险。
2.激素使用时间与下呼吸道真菌感染的关系 分析结果表明：使用激素<3天与3～6天、3～6天与7～13天、7～13天与14～21天的依次比较，下呼吸道真菌感染的发生率差异无显著性(P>0.05)，表明激素使用时间相差少于1周时，下呼吸道真菌感染的发生的风险无显著性差异；3～6天与14～21天比较，χ2=5.78，P<0.05，差异有显著性；<3天与7～13天、<3天与14～21天比较，χ2值分别13.59、18.63，P均<0.01，有高度显著性差异(见表1)。表明激素使用时间越长，发生院内下呼吸道真菌感染的风险越高。
讨论
真菌广泛分布于自然界，常寄生于人体的皮肤、黏膜上，多为内源性条件致病性真菌，当机体免疫力下降或菌群失调时可侵袭机体、引起感染。深部真菌感染一旦发生，则导致病情复杂，诊治不易，病死率高，即所谓“终末感染”[4]。目前医院真菌感染的危险因素较多，大致分为两方面：一为宿主因素，如年龄、性别、种类、免疫功能及基础疾病等；另一为医源性因素，如医疗操作、住院天数、治疗方法及抗生素和免疫抑制剂使用等。本组病例主要分析激素使用及使用时间，而其危险因素与文献报道基本一致。
有报道[5]呼吸系统基础疾病为下呼吸道真菌感染的最常见易感因素。COPD患者由于下呼吸道局部黏膜和结构破坏，气道黏膜萎缩，黏膜内杯状细胞及黏液腺细胞数量增多，分泌物增多且黏稠，上皮细胞的纤毛变性、倒伏、数量减少、以及运动失调等，导致呼吸道清除功能降低，局部免疫和防御屏障功能降低，再加上反复下呼吸道感染，分泌物积聚，气道阻塞，导致真菌易于生长。COPD合并呼吸衰竭患者由于缺氧导致的胃黏膜病变，并发上消化道出血时常大量应用H2受体阻断剂、制酸药，使胃内pH值升高而有利于胃肠道内真菌滋生，一旦返流入口腔被吸入下呼吸道，也可造成下呼吸道的真菌感染。
激素能抑制炎症反应，使吞噬细胞功能减弱，中性粒细胞溶酶体膜稳定，阻止酶的释放，使细胞与液体渗出减少，纤维的形成和创伤修复迟缓；影响淋巴细胞的结构与功能，使抗体的形成减少，因而宿主的抗原抗体反应降低；抑制了干扰素的形成和活性[6]，从而对进入支气管黏膜及肺泡的真菌孢子、芽胞管及菌丝的杀灭与吞噬及溶解作用变弱，甚至功能丧失，以致真菌孢子大量繁殖，诱发下呼吸道真菌感染。本组资料显示使用激素的COPD患者并发院内下呼吸道真菌感染的发生率为17.58%，而未使用激素的COPD患者并发院内下呼吸道真菌感染的发生率为6.12%，两组间比较有显著性差异(P<0.01)，表明使用激素增加了COPD患者院内下呼吸道真菌感染的风险。本组资料同时显示激素使用时间<3天、3～6天、7～13天、14～21天的COPD患者院内下呼吸道真菌感染发生率分别为6.25%、16.67%、33.33%、44.44%，四组真菌感染率随时间的延长有逐渐升高的趋势，说明激素使用时间越长，发生院内下呼吸道真菌感染的风险越高。由于医院内下呼吸道真菌感染起病较隐匿，症状和体征往往缺乏特异性，同时由于COPD患者原有临床表现掩盖，易造成误诊和漏诊，给医院内下呼吸道真菌感染的早期诊断带来一定困难。对COPD患者，病情一度好转后又恶化或体温下降后又上升者，对于那些经积极抗感染药物治疗效果不佳，反复发热，咳白色粘液痰或痰中带血，而又不能用原发病解释时，特别是使用激素的患者，应高度怀疑医院内下呼吸道真菌感染可能，尽早作相应检查，以帮助诊断，及早发现、及早确诊、及早治疗。
综上所述，激素使用增加了COPD患者院内下呼吸道真菌感染发生率，激素使用时间越长，发生院内下呼吸道真菌感染的风险越高，因此如何减少激素的使用及缩短激素的使用时间是防治COPD患者医院内下呼吸道真菌感染的重要环节。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002， 25(8)：453-460.
[2]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].现代实用医学，2002，14(3)：160-161.
[3]蔡映云，任 涛.肺真菌病的诊断和治疗进展[J].临床内科杂志，2001，18(5)：328-330.
[4]王慧芬，张战红，张 伟，等.重型病毒性肝炎医院真菌感染37例分析[J].中华医院感染学杂志，2000，10(1)：31-32.
[5]费广鹤，何源沁.医院内下呼吸道真菌感染临床特点分析[J].诊断学理论与实践，2003，2(1)：43-46.
[6]滕维亚，狄惠芝.深部真菌感染研究进展[J].中华医院感染学杂志，1999，9(1)：62.
(收稿日期：2007-04-23 修回日期：2007-07-07)
(编辑：崔群飞)
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【关键词】 激素；慢性阻塞性肺疾病；下呼吸道；真菌感染
文章编号：1003-1383(2007)04-0394-02
中图分类号：R 560.379
文献标识码：A
慢性阻塞性肺疾病(COPD) 患者，由于激素的使用，医院内下呼吸道真菌感染率增加，导致住院时间延长，甚至威胁患者生命。此类研究既往文献报道较少，为探讨激素使用及其时间长短与COPD患者院内下呼吸道真菌感染的相关性，现将我院2001年1月至2006年6月收治的使用激素的COPD患者182例，其中发生院内下呼吸道真菌感染32例的情况分析如下。
资料与方法
1.一般资料 本组COPD患者均符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[1]，其中男19例，女13例，年龄42～82岁，平均64.6岁，所有患者病程均为5～10年，Ⅰ型呼吸衰竭8例，Ⅱ型呼吸衰竭19例，在入院48小时内痰真菌培养均阴性。同期收治的未使用激素的COPD患者1078例，其中发生院内下呼吸道真菌感染66例。两组患者的基础疾病、并发症、呼吸衰竭发生情况及抗感染、治疗呼吸衰竭、营养支持等治疗措施差异无显著性，具有可比性。
2.下呼吸道真菌感染的诊断标准 参照中华医学会呼吸病分会制定的《医院获得性肺炎诊断和治疗指南》、《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》[2，3]：①患者存在真菌感染的基础疾病；②存在真菌感染的诱发因素，如癌症的化疗、长期应用激素、长期应用广谱抗生素等；③住院3天后出现的发热、咳嗽、胸痛、痰血等；④胸部X线或CT检查肺部出现斑点或斑片状阴影，典型的肺部曲菌感染的新月形变化；⑤患者晨起清水漱口后，深部咳出的痰液或吸痰管吸出的痰液收集于无菌痰盒中送检，连续两次或两次以上培养出真菌确诊为肺部真菌感染。
3.方法 通过回顾分析对比使用激素的COPD患者并发院内下呼吸道真菌感染与同期收治的未使用激素的COPD患者院内下呼吸道真菌感染的发生情况，激素使用不同时间的COPD患者院内下呼吸道真菌感染发生率的对比。以了解激素使用与下呼吸道真菌感染的相关性。
4.统计学处理 所得数据为多组间发生率的比较，采用χ2检验，P<0.05有统计学意义。
结果
1.激素使用与下呼吸道真菌感染的关系 本组使用激素的COPD患者182例，其中并发院内下呼吸道真菌感染32例，发生率17.58%，同期收治未使用激素的COPD患者1078例，其中并发院内下呼吸道真菌感染66例，发生率为6.12%，两者比较有显著性差异(χ2=28.51，P<0.01)，使用激素增加了COPD患者院内下呼吸道真菌感染的风险。
2.激素使用时间与下呼吸道真菌感染的关系 分析结果表明：使用激素<3天与3～6天、3～6天与7～13天、7～13天与14～21天的依次比较，下呼吸道真菌感染的发生率差异无显著性(P>0.05)，表明激素使用时间相差少于1周时，下呼吸道真菌感染的发生的风险无显著性差异；3～6天与14～21天比较，χ2=5.78，P<0.05，差异有显著性；<3天与7～13天、<3天与14～21天比较，χ2值分别13.59、18.63，P均<0.01，有高度显著性差异(见表1)。表明激素使用时间越长，发生院内下呼吸道真菌感染的风险越高。
讨论
真菌广泛分布于自然界，常寄生于人体的皮肤、黏膜上，多为内源性条件致病性真菌，当机体免疫力下降或菌群失调时可侵袭机体、引起感染。深部真菌感染一旦发生，则导致病情复杂，诊治不易，病死率高，即所谓“终末感染”[4]。目前医院真菌感染的危险因素较多，大致分为两方面：一为宿主因素，如年龄、性别、种类、免疫功能及基础疾病等；另一为医源性因素，如医疗操作、住院天数、治疗方法及抗生素和免疫抑制剂使用等。本组病例主要分析激素使用及使用时间，而其危险因素与文献报道基本一致。
有报道[5]呼吸系统基础疾病为下呼吸道真菌感染的最常见易感因素。COPD患者由于下呼吸道局部黏膜和结构破坏，气道黏膜萎缩，黏膜内杯状细胞及黏液腺细胞数量增多，分泌物增多且黏稠，上皮细胞的纤毛变性、倒伏、数量减少、以及运动失调等，导致呼吸道清除功能降低，局部免疫和防御屏障功能降低，再加上反复下呼吸道感染，分泌物积聚，气道阻塞，导致真菌易于生长。COPD合并呼吸衰竭患者由于缺氧导致的胃黏膜病变，并发上消化道出血时常大量应用H2受体阻断剂、制酸药，使胃内pH值升高而有利于胃肠道内真菌滋生，一旦返流入口腔被吸入下呼吸道，也可造成下呼吸道的真菌感染。
激素能抑制炎症反应，使吞噬细胞功能减弱，中性粒细胞溶酶体膜稳定，阻止酶的释放，使细胞与液体渗出减少，纤维的形成和创伤修复迟缓；影响淋巴细胞的结构与功能，使抗体的形成减少，因而宿主的抗原抗体反应降低；抑制了干扰素的形成和活性[6]，从而对进入支气管黏膜及肺泡的真菌孢子、芽胞管及菌丝的杀灭与吞噬及溶解作用变弱，甚至功能丧失，以致真菌孢子大量繁殖，诱发下呼吸道真菌感染。本组资料显示使用激素的COPD患者并发院内下呼吸道真菌感染的发生率为17.58%，而未使用激素的COPD患者并发院内下呼吸道真菌感染的发生率为6.12%，两组间比较有显著性差异(P<0.01)，表明使用激素增加了COPD患者院内下呼吸道真菌感染的风险。本组资料同时显示激素使用时间<3天、3～6天、7～13天、14～21天的COPD患者院内下呼吸道真菌感染发生率分别为6.25%、16.67%、33.33%、44.44%，四组真菌感染率随时间的延长有逐渐升高的趋势，说明激素使用时间越长，发生院内下呼吸道真菌感染的风险越高。由于医院内下呼吸道真菌感染起病较隐匿，症状和体征往往缺乏特异性，同时由于COPD患者原有临床表现掩盖，易造成误诊和漏诊，给医院内下呼吸道真菌感染的早期诊断带来一定困难。对COPD患者，病情一度好转后又恶化或体温下降后又上升者，对于那些经积极抗感染药物治疗效果不佳，反复发热，咳白色粘液痰或痰中带血，而又不能用原发病解释时，特别是使用激素的患者，应高度怀疑医院内下呼吸道真菌感染可能，尽早作相应检查，以帮助诊断，及早发现、及早确诊、及早治疗。
综上所述，激素使用增加了COPD患者院内下呼吸道真菌感染发生率，激素使用时间越长，发生院内下呼吸道真菌感染的风险越高，因此如何减少激素的使用及缩短激素的使用时间是防治COPD患者医院内下呼吸道真菌感染的重要环节。
参考文献
[1]中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南[J].中华结核和呼吸杂志，2002， 25(8)：453-460.
[2]中华医学会呼吸病学分会.医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)[J].现代实用医学，2002，14(3)：160-161.
[3]蔡映云，任 涛.肺真菌病的诊断和治疗进展[J].临床内科杂志，2001，18(5)：328-330.
[4]王慧芬，张战红，张 伟，等.重型病毒性肝炎医院真菌感染37例分析[J].中华医院感染学杂志，2000，10(1)：31-32.
[5]费广鹤，何源沁.医院内下呼吸道真菌感染临床特点分析[J].诊断学理论与实践，2003，2(1)：43-46.
[6]滕维亚，狄惠芝.深部真菌感染研究进展[J].中华医院感染学杂志，1999，9(1)：62.
(收稿日期：2007-04-23 修回日期：2007-07-07)
(编辑：崔群飞)
“本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文”