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摘 要目的:探讨109例114指断指再植术的围手术期的护理。方法:对2009年五月至2010年2月109例114指进行了断指吻合术患者行卫生宣教、心理护理、断指预处理、血运观察及护理等围手术期的护理。结果:经过围手术期的严格护理,本组病人仅术后2例出现坏死行截指,其余病人均顺利恢复出院。讨论:通过对断指再植患者的良好护理,可提高疾病的治愈率、降低术后并发症,缩短住院天数,减少病人痛苦等。
关键词指损伤;再植术;血运;皮肤温度;护理
断指再植术即使在指动、静脉均吻合的情况下,术后由于环境温度等各种因素的影响,有时也会发生血管阻塞,使再植指缺血坏死。特别是严重的末节断指,因为静脉细小、表浅、壁薄、压力低很难吻合,如仅吻合指动脉就必须采取持续有效的循环措施,否则,必然导致手术失败[1]。所以,断指再植无论是指动、静脉均吻合还是仅吻合指动脉均采取有效的护理措施。其中术前护理包括卫生宣教、心理护理、断指预处理等;术后护理包括一般护理、体位的护理、预防性止痛、皮肤温度及血运观察等护理。结果本组成活112指,成活率为98%,现将护理体会报告如下。
1 临床资料
2009年5月至2010年2月本科室手外伤患者109例114指,男85例88指,女20例22指,小孩4例4指。年龄:1例为5岁,1例为10岁,1例为6岁,1例为8岁,其余均为22～48岁。除5指1例,3指3例,2指10例,其余均为单指伤,其中71指为切割伤,9指为撕脱碾压伤,80指均采用指动、静脉吻合,112指成活,失败2例。
2 术前护理
2.1 卫生宣教
本组病人多来自于一线的工人和农民,平时卫生条件较差,并有吸烟嗜好,以上这些不利因素均可引起血管痉挛,容易导致手术失败。所以,我们必须及时告知患者注意事项,说明各种护理措施的目的,取得患者和家属的配合,减少并发症,提高成活率。
2.2 心理护理
患者因疼痛、恐惧常表现出紧张、焦虑及痛苦不安。而且意外伤残给病人带来严重的心理创伤,再植手术仅能恢复一定的功能,亦可能手术失败而面临截指的风险,故患者常有恐惧、悲观、自卑等心理反应。应多关心体贴患者,加强沟通,告知患者手术成功率很高,大部分可保证部分功能。同时积极与患者家属交流,共同协助患者进行治疗。我们制定了相应的护理措施,将断指再植术的术中、术后注意事项向患者及家属进行了耐心细致地讲解,消除恐惧心理,从而取得了最佳配合。
2.3 断指的处理
接诊后协助医生立即对患者伤口进行简单包扎止血,对断指进行去污、去油、清洁处理,同时建立静脉通道。注意,不可随意将多余的组织剪切或丢弃,禁止将断指浸于酒精、生理盐水、消毒液中,以免血管受损。必要时将断指放于4℃冰箱中干燥保存待用[2]。
3 术后护理[3]
3.1 一般護理
将术后患者安置在已准备好病房内,病室要通风,明亮,并定期消毒,临床护理设施要齐全。全麻患者应麻醉清醒后回病房,并注意防止清醒过程中再植指发生无意识损害。臂丛麻醉要交待术后注意事项,消除紧张情绪以提高对疼痛的耐受力。病室内绝对禁烟、禁点蚊香、禁喧哗并避免多人探视。
3.2 体位的护理
术后取平卧位,患指制动并抬高,高于心脏水平10cm,以促进静脉及淋巴回流,减轻局部肿胀。5天后视情况在密切关注患指血运的情况下先试着让患者慢慢坐起,避免突然坐起,如无特殊情况再逐步下床适应活动。
3.3 疼痛的护理
因疼痛可以刺激机体诱发血管痉挛,导致患指缺血,术后六小时常规口服芬必得镇痛,持续数天,镇痛效果良好。在患者尚未出现疼痛时提前给止痛药效果更佳。如果术后3～4天再次出现疼痛,可能为动脉供血不足,要立即查找原因,给予解决,以免手术失败。疼痛护理除使用镇痛药外,还可用放松分散疗法,让病人听音乐,看书报,陪病人聊天等以分散其注意力,有减轻疼痛的效果。提供安静舒适的住院环境,有利于病人的休息与睡眠,以提高疼痛阈值,亦有减轻疼痛的效果。抬高患指,亦有减轻肿痛的效果。如药物效果不佳时,可考虑使用针灸等[4]。
3.4 皮温的观察与护理
术后距再植指上方33～50cm处用60～100W的白炽灯持续1周照射以利再植指局部血管的扩张,但如患指血液循环较差,则不宜用灯烤,因为可能加快代谢,加剧缺血。术后24小时内患指的皮温高于健侧,24小时后相同或低1-2摄氏度。故应用皮温计测量,每小时1次,测10天。如皮温直线下降,于健侧差距加大,或与室温接近,伴皮肤颜色变白,常提示有动脉血供不足。
3.5 局部血循环的观察及护理
主要是皮肤温度色泽,毛细血管充盈时间,指动脉的搏动等。皮肤色白提示动脉血供不足,色紫提示静脉回流障碍。毛细血管充盈时间延长提示血供不足。
3.6 石膏固定护理
保持石膏外固定清洁干燥,避免石膏变形、折断,搬运病人或病人下床活动时,必须用手掌托起石膏。注意观察患指有无肿胀或疼痛明显加重,皮肤色泽、温度、感觉,健指活动情况等。
3.7 并发症的预防及处理
3.7.1肿胀
再植指术后3～5天为肿胀高峰期,可据皮肤皱纹的深浅及指周径的大小判断肿胀程度,皮肤皱纹浅周径大提示肿胀较严重,反之亦然。如肿胀严重应查找原因,提高患指,必要时切开减压。
3.7.2 静脉回流障碍
指端紫色,皮肤皱纹浅,指周径大,毛细血管充盈时间缩短均提示静脉回流障碍,应检查是否包扎过紧,局部有血肿,或皮肤缝合张力大,并作相应处理,应用药物甘露醇等。严重者应切开放血,在指端两侧作0.5cm长、0.3cm深的小切口,用无菌针头定时挑拨放血,如果胀痛缓解,则表示血运恢复。对未吻合静脉者应在术后采用小切口间断放血,24h内30～60min1次,以后视情况1～2h1次,用注射器吸取一定比例的生理盐水肝素钠后用针头拨除血痂,再用稀释的肝素钠轻轻冲洗小切口,见血涌出即可。如不出血可用针头轻挑小切口,但不能随意将切口加深加大,造成部分指腹坏死,放血时间一般为5～7天。
3.7.3 动脉血供不足
指端色白,甚至黑,皮肤皱纹深,指周径小,毛细血管充盈时间延长均提示动脉血供不足,常发生在数小时至数天。同样应检查是否包扎过紧,局部有血肿,或皮肤缝合张力大等,并作相应处理。并应用扩张动脉的药物,如低分子右旋糖酐注射液,罂粟碱,及舒血宁等,如仍不好转,应尽早手术探查,再通动脉。
3.7.4 感染
感染可直接导致再植指的失活,严重的可引起败血症,甚至感染性休克,危及患者生命。手术及术后换药应注意严格的无菌操作,清创要彻底,要充分引流,应用敏感抗生素,经验用药应选择青霉素类或头孢一代等针对革兰氏阳性菌的药物,一旦感染应送培养及药敏,并据此应用抗生素,必要时截指以挽救生命。
3.8心理护理
加强心理交流,鼓励病人积极配合治疗,树立战胜伤残的坚强信心。做到“身残志坚”,“残而不废”,争取早日恢复功能。
3.9 功能锻炼
术后3周内为软组织愈合期,功能锻炼的目的是预防和控制感染为软组织愈合创造条件。未制动的关节可作轻微的伸屈活动。术后4～6周为无负荷功能恢复期,功能锻炼的目的是预防关节僵直,肌肉、肌腱粘连及肌肉萎缩。主要练习患指屈伸、握拳等动作。6周后重点是促进神经功能的恢复,软化瘢痕,减少粘连,尽可能多的恢复患指功能,应加强主动和被动活动,包括关节;局部可配合中医药治疗如药熏,针灸,理疗等;作业练习:如捏球、捡玻璃球、编织毛线、写字、绘画等。
4 小结
断指再植的手术的效果取决于断指的损失程度,环境条件,断指的保护,手术医师的熟练程度,也取决于术前的护理教育,术后的体位、疼痛的护理,皮温的观察及护理,局部血循环的观察及护理,小切口放血治疗,并发症的预防及处理,功能锻炼等各种护理措施,其中术后皮温、局部循环的观察护理,并发症的预防及处理,是大家会密切关注的,而心理护理,疼痛护理临床往往容易忽视。其实心理护理是很重要的,是现代外科护理的重要组成部分,是生物-心理-社会医学模式的体现。术后的疼痛护理在现代护理学上也越来越显重要,甚至有人提议将其列为第五生命体征,此组病例中,我们在患者尚未出现疼痛时即给予药物治疗,而非待疼痛出现后再给予药物,取得良好的效果,值得推广使用。
参考文献
[1] 张明梅、闫玲、邹惠玲 等.仅吻合指动脉断指再植的术后护理.中华护理杂志.2003.38(4).271-272.
[2] 王谊、陈熠.复杂性断指(肢)远位寄生再植二期回植的护理.中华护理杂志.2003.38(4).269-270.
[3] 顾沛.外科护理学(二).上海科学技术出版社.2002.1.268-269.
[4] 胡晓莹.袖珍实用护理手册.江西科学技术出版社.2001.6:139.
关键词指损伤;再植术;血运;皮肤温度;护理
断指再植术即使在指动、静脉均吻合的情况下,术后由于环境温度等各种因素的影响,有时也会发生血管阻塞,使再植指缺血坏死。特别是严重的末节断指,因为静脉细小、表浅、壁薄、压力低很难吻合,如仅吻合指动脉就必须采取持续有效的循环措施,否则,必然导致手术失败[1]。所以,断指再植无论是指动、静脉均吻合还是仅吻合指动脉均采取有效的护理措施。其中术前护理包括卫生宣教、心理护理、断指预处理等;术后护理包括一般护理、体位的护理、预防性止痛、皮肤温度及血运观察等护理。结果本组成活112指,成活率为98%,现将护理体会报告如下。
1 临床资料
2009年5月至2010年2月本科室手外伤患者109例114指,男85例88指,女20例22指,小孩4例4指。年龄:1例为5岁,1例为10岁,1例为6岁,1例为8岁,其余均为22～48岁。除5指1例,3指3例,2指10例,其余均为单指伤,其中71指为切割伤,9指为撕脱碾压伤,80指均采用指动、静脉吻合,112指成活,失败2例。
2 术前护理
2.1 卫生宣教
本组病人多来自于一线的工人和农民,平时卫生条件较差,并有吸烟嗜好,以上这些不利因素均可引起血管痉挛,容易导致手术失败。所以,我们必须及时告知患者注意事项,说明各种护理措施的目的,取得患者和家属的配合,减少并发症,提高成活率。
2.2 心理护理
患者因疼痛、恐惧常表现出紧张、焦虑及痛苦不安。而且意外伤残给病人带来严重的心理创伤,再植手术仅能恢复一定的功能,亦可能手术失败而面临截指的风险,故患者常有恐惧、悲观、自卑等心理反应。应多关心体贴患者,加强沟通,告知患者手术成功率很高,大部分可保证部分功能。同时积极与患者家属交流,共同协助患者进行治疗。我们制定了相应的护理措施,将断指再植术的术中、术后注意事项向患者及家属进行了耐心细致地讲解,消除恐惧心理,从而取得了最佳配合。
2.3 断指的处理
接诊后协助医生立即对患者伤口进行简单包扎止血,对断指进行去污、去油、清洁处理,同时建立静脉通道。注意,不可随意将多余的组织剪切或丢弃,禁止将断指浸于酒精、生理盐水、消毒液中,以免血管受损。必要时将断指放于4℃冰箱中干燥保存待用[2]。
3 术后护理[3]
3.1 一般護理
将术后患者安置在已准备好病房内,病室要通风,明亮,并定期消毒,临床护理设施要齐全。全麻患者应麻醉清醒后回病房,并注意防止清醒过程中再植指发生无意识损害。臂丛麻醉要交待术后注意事项,消除紧张情绪以提高对疼痛的耐受力。病室内绝对禁烟、禁点蚊香、禁喧哗并避免多人探视。
3.2 体位的护理
术后取平卧位,患指制动并抬高,高于心脏水平10cm,以促进静脉及淋巴回流,减轻局部肿胀。5天后视情况在密切关注患指血运的情况下先试着让患者慢慢坐起,避免突然坐起,如无特殊情况再逐步下床适应活动。
3.3 疼痛的护理
因疼痛可以刺激机体诱发血管痉挛,导致患指缺血,术后六小时常规口服芬必得镇痛,持续数天,镇痛效果良好。在患者尚未出现疼痛时提前给止痛药效果更佳。如果术后3～4天再次出现疼痛,可能为动脉供血不足,要立即查找原因,给予解决,以免手术失败。疼痛护理除使用镇痛药外,还可用放松分散疗法,让病人听音乐,看书报,陪病人聊天等以分散其注意力,有减轻疼痛的效果。提供安静舒适的住院环境,有利于病人的休息与睡眠,以提高疼痛阈值,亦有减轻疼痛的效果。抬高患指,亦有减轻肿痛的效果。如药物效果不佳时,可考虑使用针灸等[4]。
3.4 皮温的观察与护理
术后距再植指上方33～50cm处用60～100W的白炽灯持续1周照射以利再植指局部血管的扩张,但如患指血液循环较差,则不宜用灯烤,因为可能加快代谢,加剧缺血。术后24小时内患指的皮温高于健侧,24小时后相同或低1-2摄氏度。故应用皮温计测量,每小时1次,测10天。如皮温直线下降,于健侧差距加大,或与室温接近,伴皮肤颜色变白,常提示有动脉血供不足。
3.5 局部血循环的观察及护理
主要是皮肤温度色泽,毛细血管充盈时间,指动脉的搏动等。皮肤色白提示动脉血供不足,色紫提示静脉回流障碍。毛细血管充盈时间延长提示血供不足。
3.6 石膏固定护理
保持石膏外固定清洁干燥,避免石膏变形、折断,搬运病人或病人下床活动时,必须用手掌托起石膏。注意观察患指有无肿胀或疼痛明显加重,皮肤色泽、温度、感觉,健指活动情况等。
3.7 并发症的预防及处理
3.7.1肿胀
再植指术后3～5天为肿胀高峰期,可据皮肤皱纹的深浅及指周径的大小判断肿胀程度,皮肤皱纹浅周径大提示肿胀较严重,反之亦然。如肿胀严重应查找原因,提高患指,必要时切开减压。
3.7.2 静脉回流障碍
指端紫色,皮肤皱纹浅,指周径大,毛细血管充盈时间缩短均提示静脉回流障碍,应检查是否包扎过紧,局部有血肿,或皮肤缝合张力大,并作相应处理,应用药物甘露醇等。严重者应切开放血,在指端两侧作0.5cm长、0.3cm深的小切口,用无菌针头定时挑拨放血,如果胀痛缓解,则表示血运恢复。对未吻合静脉者应在术后采用小切口间断放血,24h内30～60min1次,以后视情况1～2h1次,用注射器吸取一定比例的生理盐水肝素钠后用针头拨除血痂,再用稀释的肝素钠轻轻冲洗小切口,见血涌出即可。如不出血可用针头轻挑小切口,但不能随意将切口加深加大,造成部分指腹坏死,放血时间一般为5～7天。
3.7.3 动脉血供不足
指端色白,甚至黑,皮肤皱纹深,指周径小,毛细血管充盈时间延长均提示动脉血供不足,常发生在数小时至数天。同样应检查是否包扎过紧,局部有血肿,或皮肤缝合张力大等,并作相应处理。并应用扩张动脉的药物,如低分子右旋糖酐注射液,罂粟碱,及舒血宁等,如仍不好转,应尽早手术探查,再通动脉。
3.7.4 感染
感染可直接导致再植指的失活,严重的可引起败血症,甚至感染性休克,危及患者生命。手术及术后换药应注意严格的无菌操作,清创要彻底,要充分引流,应用敏感抗生素,经验用药应选择青霉素类或头孢一代等针对革兰氏阳性菌的药物,一旦感染应送培养及药敏,并据此应用抗生素,必要时截指以挽救生命。
3.8心理护理
加强心理交流,鼓励病人积极配合治疗,树立战胜伤残的坚强信心。做到“身残志坚”,“残而不废”,争取早日恢复功能。
3.9 功能锻炼
术后3周内为软组织愈合期,功能锻炼的目的是预防和控制感染为软组织愈合创造条件。未制动的关节可作轻微的伸屈活动。术后4～6周为无负荷功能恢复期,功能锻炼的目的是预防关节僵直,肌肉、肌腱粘连及肌肉萎缩。主要练习患指屈伸、握拳等动作。6周后重点是促进神经功能的恢复,软化瘢痕,减少粘连,尽可能多的恢复患指功能,应加强主动和被动活动,包括关节;局部可配合中医药治疗如药熏,针灸,理疗等;作业练习:如捏球、捡玻璃球、编织毛线、写字、绘画等。
4 小结
断指再植的手术的效果取决于断指的损失程度,环境条件,断指的保护,手术医师的熟练程度,也取决于术前的护理教育,术后的体位、疼痛的护理,皮温的观察及护理,局部血循环的观察及护理,小切口放血治疗,并发症的预防及处理,功能锻炼等各种护理措施,其中术后皮温、局部循环的观察护理,并发症的预防及处理,是大家会密切关注的,而心理护理,疼痛护理临床往往容易忽视。其实心理护理是很重要的,是现代外科护理的重要组成部分,是生物-心理-社会医学模式的体现。术后的疼痛护理在现代护理学上也越来越显重要,甚至有人提议将其列为第五生命体征,此组病例中,我们在患者尚未出现疼痛时即给予药物治疗,而非待疼痛出现后再给予药物,取得良好的效果,值得推广使用。
参考文献
[1] 张明梅、闫玲、邹惠玲 等.仅吻合指动脉断指再植的术后护理.中华护理杂志.2003.38(4).271-272.
[2] 王谊、陈熠.复杂性断指(肢)远位寄生再植二期回植的护理.中华护理杂志.2003.38(4).269-270.
[3] 顾沛.外科护理学(二).上海科学技术出版社.2002.1.268-269.
[4] 胡晓莹.袖珍实用护理手册.江西科学技术出版社.2001.6:139.