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[摘要]目的探讨解剖钢板（AP）和压力螺栓（PB）治疗跟骨骨性毁损伤（CBD）的生物力学稳定性及临床应用效果。方法选择2014年2月～2016年6月期间我院收治62例跟骨骨性毁损伤患者，按照数字表法随机分为两组，对照组31例给予传统解剖钢板（TAP）联合螺钉治疗；观察组31例给予小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗，并比较两组的临床疗效情况。结果观察组跟骨长度、高度、宽度、BhoIer角及Gissnae角与本组术前比较，差异有统计学意义（t值分别为9.316、14.258、16.232、21.975、10.639，P<0.05）；术后观察组观察组跟骨长度、高度、宽度、Bholer角及Gissnae角与对照组比较，差异有统计学意义（t值分别是4.136、8.639，9.528、7.737、3.964，P<0.05），观察组的总有效率为87.10%而显著地高于对照组的70.97%，差异有统计学意义（x2=2.4333，P<0.05），观察组术后并发症发生率为3.23%而显著地低于对照组25.81%，差异有统计学意义（x2=16.5109，P<0.05）。结论采取小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗跟骨骨性毁损伤（cBD），疗效显著满意，患者在术后跟骨结构、功能均能够得到有效的恢复，安全、可靠，并减少术后并发症发生率，值得临床大力推广应用。
[关键词]跟骨；骨折；小切口微创解剖钢板；加压螺栓；传统解剖钢板
跟骨骨折在足跟部损伤中较为常见，常见于年轻的工作人群，多为高处坠落伤所致，约占全身骨折的2%，是最常见的跗骨骨折并占60%～65%。跟骨骨折的类型多、情况复杂、处理方法多样、预后情况难测，高处坠落致足跟部直接高能量撞击常为主要受伤原因。跟骨骨折能够引起跟骨的长度、高度和宽度出现较大的变化，距下关节不平整，跟骨三个关节面的正常关系破坏，造成距下关节及周围关节的继发型损伤。高能量损伤而导致的跟骨骨折粉碎严重，关节面碎裂塌陷移位，血循环功能较弱，最大的骨折碎片<2.5cm；跟骨高度严重丢失并失去原有形状，宽度也得到增加，测量不到Bohler角和Gissnae角；骨科医师不能够辨认骨片的方位，软组织还是较为的完整，将此类型的骨折称为跟骨骨性毁损伤。跟骨为全身重要承重骨，尽可能的解剖复位可有效避免术后创伤性关节炎等并发症发生。本研究采取小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗CBD，获得较为理想的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2014年2月～2016年6月期间我院收治62例跟骨骨性毁损伤患者，均经x线诊断证实。排除合并严重心脑血管疾病患者，依从性差患者，精神疾病、妊娠及哺乳期婦女。其中男47例，女15例，年龄20～52岁，平均（33.84±3.97）岁；致伤原因：均为高度超过3m的坠落伤。所有患者全部伤后就诊于我院外科，后足肿胀比较明显，皮肤青紫，可触及到显著地骨擦感，x线检查表明跟骨粉碎骨折（Calcaneus fractures，CF）、关节面碎裂移位、跟骨变宽、严重的丢失跟骨高度，Bholer角及Gissnae角改变较为明显。除跟骨骨折外，伴有下肢其他部位骨折36例占58.06%（36/62）。均经本院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。按照数字表法随机分为两组，对照组31例给予传统解剖钢板联合螺钉治疗，其中男44例，女7例，年龄19～53岁，平均（33.7±4.1）岁；观察组31例给予小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗，其中男43例，女8例，年龄21～52岁，平均（33.4±4.5）岁。两组年龄、性别、致伤原因等差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
所有患者入院后足跟骨部分皮肤及软组织作评估。术前应给予综合性的优质护理干预，根据患者具体生理心理特点制定护理计划。即抬高患肢、消肿治疗，伤后7～10天局部肿胀缓解后手术治疗。
1.2.1观察组 给予小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗，术前行常规消毒与麻醉处理，据影像学资料确定骨折块位置，取1枚3.5mm克氏针置于跟骨结节部分，自内而外，横穿跟骨后端部分，起牵引作用。沿跟骨前半端长轴及后半端长轴部分作对抗牵引，保护好腓骨长短肌腱及腓肠神经。取2枚克氏针从患者的跟腱附着区域上端部分钻人后关节骨折块下端部分，撬拨复位后关节面平整、复位，恢复跟骨高度、长度、宽度、轴线及Bholer角及Gissnae角。在c臂透视机的导航下评估后关节面的复位程度，确定复位良好后，取2枚1.5mm克氏针临床固定跟关节。据骨折复位状况，取不同手术人路。从患者的外踝尖端与跟腱连接中线部分，与跟腱平行，并纵行切开骨膜，长度2.5～3cm左右。剥离跟骨外侧软组织，避开骨折线寻找螺钉进钉点稳固扭入螺钉固定，形成跟骨隧道，并置入钢板，C臂透视机指导下调整钢板位置，钻孔后取加压螺栓作固定处理，1枚经患者后关节面固定至载距突部分，其余2枚固定于跟骨结节及丘部，拧紧螺帽，复位跟骨宽度。辅助使用半圆形导向器，经内侧刺入载距突，准确钻孔。对撬拨复位不满意者，则取跗骨窦横切口，暴露后关节面，直视指导下作复位操作。复位完毕后，于钢板外侧放置引流条，术后24～48h拔除，缝合切口，并作加压包扎处理。
1.2.2对照组 给予传统解剖钢板联合螺钉治疗，病人骨外侧壁作L切口，在外踝上端大概3.5～4cm延外踝后端、跟腱中心的位置而延伸至足背部位地方进行切口，切口长度大概是11.5～15cm，切口深入到患者的骨膜并掀开皮瓣，骨折复位满意后，给予克氏针做临时固定，最后进行传统解剖钢板联合螺钉固定处理。
1.2.3术后处理 术后进行心理护理干预与饮食指导，患肢抬高制动，常规给以抗生素抗感染3～5d，术后早期进行适宜自己的功能练习，术后第2d开始开始活动足趾，给予活血性药物改善皮瓣循环。24h采取踝关节屈伸锻炼，72h后嘱咐患者进行早期磨造距下关节。术后6～8周扶拐下地进行踝关节功能锻炼，10周后根据x线片情况逐渐负重功能锻炼。 1.3评价指标及疗效标准
两组均随访6个月，比较治疗前后跟骨长度、宽度、高度、Bholer角及Gissnae角的变化情况，并依据美国足踝外科协会踝与后足功能评分系统评价疗效：该评分包括疼痛”功能”对线各方面，满分为100分，优：90～100分为，良：80～89分为，可：70～79分，差：<70分。
1.4统计学处理
本研究数据均采用SSPS17.0軟件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组治疗前后跟骨各项指标的比较
观察组跟骨长度、高度、宽度、Bholer角及Gissnae角与本组术前比较有统计学差异（t值分别为9.316、14.258、16.232、21.975、10.639，P<0.05）；术后观察组观察组跟骨长度、高度、宽度、Bholer角及Gissnae角与对照组比较均差异有统计学意义（t值分别是4.136、8.639、9.528、7.737、3.964，P<0.05）。见表1。
2.2两组患者临床疗效的比较
观察组的总有效率为87.10%，高于对照组的70.97%，差异有统计学意义（～-2.4333，P<0.05）。见表2。
2.3两组术后并发症的比较
治疗6个月后，观察组术后发生足部浅层感染1例占3.23%（1/31）；对照组并发症发生率为8例占25.81%（8/31），其中延迟愈合4例，创缘坏死2例，足部浅层感染2例。两组比较差异有统计学意义（x2=16.5109，P<0.05）。
3.讨论
跟骨是人体最大的跗骨，形状不规则，由薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成不规则长方体结构，解剖结构特殊，关节面众多，体部有骨小梁稀少的三角区，是跟骨结构的薄弱处，跟骨承担着人体最为重要的负重功能。发生骨折后会使患者运动受限，由于其周围组织结构复杂，软组织覆盖量少，而跟骨骨折中70%损伤到跟距、跟骰关节面，若治疗不当很可能会造成根骨负重疼痛、创伤性关节炎等并发症和后遗症。跟骨粉碎性骨折属临床较常见的骨折，高处坠落致垂直暴力所致，绝大部分发于青壮年群体，肢体足部跟骨遭受比较大的外作用力所伤，同时跟骨组织各处软组织相对较少，血循环功能较弱，一旦发生骨折损伤后常常则就会累及关节面。这种高能量损伤所导致的跟骨骨性毁损伤（CBD）不同于一般的跟骨骨折（Caleaneal fraetures），由于此种损伤跟骨骨性结构遭受到严重破坏，关节面粉碎移位，跟骨宽度增加、高度丢失，Bholer角和Gissnae角也出现较大的变化。解剖钢板治疗中应用的钢板薄，操作简单易行，能够有效减轻患者的痛苦，近年来，随着对跟骨骨折生物力学研究的不断深入及医疗技术的不断进步，使跟骨骨折疗效有了长足的进步。常规切开复位内固定（Open reduetion and internal fixation）治疗CBD，而常常由于骨块过于粉碎，如果恢复其关节面的平整及恢复外形和固定较为困难，将会导致患者遗留局部疼痛、患足功能障碍。所以，运用何种有效的治疗措施，确保骨折良好愈合，降低术后并发症，是骨科专家、学者一直关注的课题。
在跟骨骨性毁损伤手术治疗中，患者的术后跟骨长度、高度、宽度及角度均对其行走功能具有关键性的作用，也是掌握患者手术疗效的重要指标。观察组手术治疗CBD，在患者的骨后侧作小切口完成骨折复位、固定等操作，减少了不必要的损伤，复位的顺序和方法则按照医者的习惯和治疗需要而定。在手术中不仅不需要剥离患者的足侧软组织，而且还能够避免对患者的足部外侧壁供血动脉的损伤，可显著地降低术后皮肤坏死及术后并发症发生率。本研究结果显示，观察组跟骨长度、高度、宽度、Bholer角及Gissnae角与本组术前比较，差异有统计学意义（f值分别为9.316、14.258、16.232、21.975、10.639，P<0.05）；术后观察组跟骨长度、高度、宽度、Bholer角及Gissnae角与对照组比较，差异有统计学意义（t值分别是4.136、8.639、9.528、7.737、3.964，P<0.05），观察组的总有效率为87.10%而明显地高于对照组的70.97%，二者相比差异有统计学意义（x2=2.4333，P<0.05），观察组术后并发症发生率为3.23%而明显地低于对照组25.81%（x2=16.5109，P<0.05）。同时手术过程中还使用加压螺栓固定，能够明显的提升钢板在患者的骨折位置固定程度，显著地降低了钢板松动、感染风险。本研究同传统的对照组手术采取对比情况分析，观察组能更加充分地恢复跟骨解剖形态以及距下关节内面的平整性，从而能够快速的愈合。此类手术应先确定患者的肿胀、炎症能够明显的控制好，皮肤皱纹实验阴性，这样确保患者安全的手术。
综上所述，采取小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗跟骨骨性毁损伤，早期不负重功能练习磨造距下关节面，可以显著地提高术后关节功能。患者术后跟骨结构、功能均能够显著恢复，提高临床疗效与手术安全性，并减少术后并发症发生率，值得临床大力推广应用。
[关键词]跟骨；骨折；小切口微创解剖钢板；加压螺栓；传统解剖钢板
跟骨骨折在足跟部损伤中较为常见，常见于年轻的工作人群，多为高处坠落伤所致，约占全身骨折的2%，是最常见的跗骨骨折并占60%～65%。跟骨骨折的类型多、情况复杂、处理方法多样、预后情况难测，高处坠落致足跟部直接高能量撞击常为主要受伤原因。跟骨骨折能够引起跟骨的长度、高度和宽度出现较大的变化，距下关节不平整，跟骨三个关节面的正常关系破坏，造成距下关节及周围关节的继发型损伤。高能量损伤而导致的跟骨骨折粉碎严重，关节面碎裂塌陷移位，血循环功能较弱，最大的骨折碎片<2.5cm；跟骨高度严重丢失并失去原有形状，宽度也得到增加，测量不到Bohler角和Gissnae角；骨科医师不能够辨认骨片的方位，软组织还是较为的完整，将此类型的骨折称为跟骨骨性毁损伤。跟骨为全身重要承重骨，尽可能的解剖复位可有效避免术后创伤性关节炎等并发症发生。本研究采取小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗CBD，获得较为理想的效果，现报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
选择2014年2月～2016年6月期间我院收治62例跟骨骨性毁损伤患者，均经x线诊断证实。排除合并严重心脑血管疾病患者，依从性差患者，精神疾病、妊娠及哺乳期婦女。其中男47例，女15例，年龄20～52岁，平均（33.84±3.97）岁；致伤原因：均为高度超过3m的坠落伤。所有患者全部伤后就诊于我院外科，后足肿胀比较明显，皮肤青紫，可触及到显著地骨擦感，x线检查表明跟骨粉碎骨折（Calcaneus fractures，CF）、关节面碎裂移位、跟骨变宽、严重的丢失跟骨高度，Bholer角及Gissnae角改变较为明显。除跟骨骨折外，伴有下肢其他部位骨折36例占58.06%（36/62）。均经本院伦理委员会批准，患者知情并签署同意书。按照数字表法随机分为两组，对照组31例给予传统解剖钢板联合螺钉治疗，其中男44例，女7例，年龄19～53岁，平均（33.7±4.1）岁；观察组31例给予小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗，其中男43例，女8例，年龄21～52岁，平均（33.4±4.5）岁。两组年龄、性别、致伤原因等差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法
所有患者入院后足跟骨部分皮肤及软组织作评估。术前应给予综合性的优质护理干预，根据患者具体生理心理特点制定护理计划。即抬高患肢、消肿治疗，伤后7～10天局部肿胀缓解后手术治疗。
1.2.1观察组 给予小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗，术前行常规消毒与麻醉处理，据影像学资料确定骨折块位置，取1枚3.5mm克氏针置于跟骨结节部分，自内而外，横穿跟骨后端部分，起牵引作用。沿跟骨前半端长轴及后半端长轴部分作对抗牵引，保护好腓骨长短肌腱及腓肠神经。取2枚克氏针从患者的跟腱附着区域上端部分钻人后关节骨折块下端部分，撬拨复位后关节面平整、复位，恢复跟骨高度、长度、宽度、轴线及Bholer角及Gissnae角。在c臂透视机的导航下评估后关节面的复位程度，确定复位良好后，取2枚1.5mm克氏针临床固定跟关节。据骨折复位状况，取不同手术人路。从患者的外踝尖端与跟腱连接中线部分，与跟腱平行，并纵行切开骨膜，长度2.5～3cm左右。剥离跟骨外侧软组织，避开骨折线寻找螺钉进钉点稳固扭入螺钉固定，形成跟骨隧道，并置入钢板，C臂透视机指导下调整钢板位置，钻孔后取加压螺栓作固定处理，1枚经患者后关节面固定至载距突部分，其余2枚固定于跟骨结节及丘部，拧紧螺帽，复位跟骨宽度。辅助使用半圆形导向器，经内侧刺入载距突，准确钻孔。对撬拨复位不满意者，则取跗骨窦横切口，暴露后关节面，直视指导下作复位操作。复位完毕后，于钢板外侧放置引流条，术后24～48h拔除，缝合切口，并作加压包扎处理。
1.2.2对照组 给予传统解剖钢板联合螺钉治疗，病人骨外侧壁作L切口，在外踝上端大概3.5～4cm延外踝后端、跟腱中心的位置而延伸至足背部位地方进行切口，切口长度大概是11.5～15cm，切口深入到患者的骨膜并掀开皮瓣，骨折复位满意后，给予克氏针做临时固定，最后进行传统解剖钢板联合螺钉固定处理。
1.2.3术后处理 术后进行心理护理干预与饮食指导，患肢抬高制动，常规给以抗生素抗感染3～5d，术后早期进行适宜自己的功能练习，术后第2d开始开始活动足趾，给予活血性药物改善皮瓣循环。24h采取踝关节屈伸锻炼，72h后嘱咐患者进行早期磨造距下关节。术后6～8周扶拐下地进行踝关节功能锻炼，10周后根据x线片情况逐渐负重功能锻炼。 1.3评价指标及疗效标准
两组均随访6个月，比较治疗前后跟骨长度、宽度、高度、Bholer角及Gissnae角的变化情况，并依据美国足踝外科协会踝与后足功能评分系统评价疗效：该评分包括疼痛”功能”对线各方面，满分为100分，优：90～100分为，良：80～89分为，可：70～79分，差：<70分。
1.4统计学处理
本研究数据均采用SSPS17.0軟件进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组治疗前后跟骨各项指标的比较
观察组跟骨长度、高度、宽度、Bholer角及Gissnae角与本组术前比较有统计学差异（t值分别为9.316、14.258、16.232、21.975、10.639，P<0.05）；术后观察组观察组跟骨长度、高度、宽度、Bholer角及Gissnae角与对照组比较均差异有统计学意义（t值分别是4.136、8.639、9.528、7.737、3.964，P<0.05）。见表1。
2.2两组患者临床疗效的比较
观察组的总有效率为87.10%，高于对照组的70.97%，差异有统计学意义（～-2.4333，P<0.05）。见表2。
2.3两组术后并发症的比较
治疗6个月后，观察组术后发生足部浅层感染1例占3.23%（1/31）；对照组并发症发生率为8例占25.81%（8/31），其中延迟愈合4例，创缘坏死2例，足部浅层感染2例。两组比较差异有统计学意义（x2=16.5109，P<0.05）。
3.讨论
跟骨是人体最大的跗骨，形状不规则，由薄层骨皮质包绕丰富的松质骨组成不规则长方体结构，解剖结构特殊，关节面众多，体部有骨小梁稀少的三角区，是跟骨结构的薄弱处，跟骨承担着人体最为重要的负重功能。发生骨折后会使患者运动受限，由于其周围组织结构复杂，软组织覆盖量少，而跟骨骨折中70%损伤到跟距、跟骰关节面，若治疗不当很可能会造成根骨负重疼痛、创伤性关节炎等并发症和后遗症。跟骨粉碎性骨折属临床较常见的骨折，高处坠落致垂直暴力所致，绝大部分发于青壮年群体，肢体足部跟骨遭受比较大的外作用力所伤，同时跟骨组织各处软组织相对较少，血循环功能较弱，一旦发生骨折损伤后常常则就会累及关节面。这种高能量损伤所导致的跟骨骨性毁损伤（CBD）不同于一般的跟骨骨折（Caleaneal fraetures），由于此种损伤跟骨骨性结构遭受到严重破坏，关节面粉碎移位，跟骨宽度增加、高度丢失，Bholer角和Gissnae角也出现较大的变化。解剖钢板治疗中应用的钢板薄，操作简单易行，能够有效减轻患者的痛苦，近年来，随着对跟骨骨折生物力学研究的不断深入及医疗技术的不断进步，使跟骨骨折疗效有了长足的进步。常规切开复位内固定（Open reduetion and internal fixation）治疗CBD，而常常由于骨块过于粉碎，如果恢复其关节面的平整及恢复外形和固定较为困难，将会导致患者遗留局部疼痛、患足功能障碍。所以，运用何种有效的治疗措施，确保骨折良好愈合，降低术后并发症，是骨科专家、学者一直关注的课题。
在跟骨骨性毁损伤手术治疗中，患者的术后跟骨长度、高度、宽度及角度均对其行走功能具有关键性的作用，也是掌握患者手术疗效的重要指标。观察组手术治疗CBD，在患者的骨后侧作小切口完成骨折复位、固定等操作，减少了不必要的损伤，复位的顺序和方法则按照医者的习惯和治疗需要而定。在手术中不仅不需要剥离患者的足侧软组织，而且还能够避免对患者的足部外侧壁供血动脉的损伤，可显著地降低术后皮肤坏死及术后并发症发生率。本研究结果显示，观察组跟骨长度、高度、宽度、Bholer角及Gissnae角与本组术前比较，差异有统计学意义（f值分别为9.316、14.258、16.232、21.975、10.639，P<0.05）；术后观察组跟骨长度、高度、宽度、Bholer角及Gissnae角与对照组比较，差异有统计学意义（t值分别是4.136、8.639、9.528、7.737、3.964，P<0.05），观察组的总有效率为87.10%而明显地高于对照组的70.97%，二者相比差异有统计学意义（x2=2.4333，P<0.05），观察组术后并发症发生率为3.23%而明显地低于对照组25.81%（x2=16.5109，P<0.05）。同时手术过程中还使用加压螺栓固定，能够明显的提升钢板在患者的骨折位置固定程度，显著地降低了钢板松动、感染风险。本研究同传统的对照组手术采取对比情况分析，观察组能更加充分地恢复跟骨解剖形态以及距下关节内面的平整性，从而能够快速的愈合。此类手术应先确定患者的肿胀、炎症能够明显的控制好，皮肤皱纹实验阴性，这样确保患者安全的手术。
综上所述，采取小切口微创解剖钢板联合加压螺栓固定治疗跟骨骨性毁损伤，早期不负重功能练习磨造距下关节面，可以显著地提高术后关节功能。患者术后跟骨结构、功能均能够显著恢复，提高临床疗效与手术安全性，并减少术后并发症发生率，值得临床大力推广应用。