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[摘要] 目的 分析比较Blynch缝合术和宫腔纱条填塞术在剖宫产产后出血中的临床应用效果。 方法 选取我院妇产科2012年1月～2015年1月剖宫产产后出血患者93例，随机分为治疗组和对照组，其中治疗组51例采用Blynch缝合术，对照组42例采用宫腔纱条填塞术，观察两组患者的手术时间、术中及术后出血量、止血时间、手术总时长及止血治疗有效率。 结果 治疗组的手术时间、术中出血量、术后出血量、止血时间、治疗有效率方面均优于对照组。 结论 Blynch缝合治疗剖宫产产后出血创伤小、止血快、安全有效，值得临床推广应用。
[关键词] 剖宫产产后出血；Blynch缝合术；宫腔纱条填塞术
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0032-03
Comparison of Blynch suture and uterine gauze packing in bleeding after cesarean section
DU Xingqin WANG Yadan QIN Canfeng WANG Jinfen YANG Ya’nan
Department of Gynecology and Obstetrics， Pingdingshan Maternal and Child Health Hospital in He’nan Province， Pingdingshan 467000， China
[Abstract] Objective To compare the clinical application effects of Blynch suture and uterine gauze packing in the bleeding after cesarean section. Methods Ninety-three patients having postpartum bleeding after cesarean section in the department of gynecology and obstetrics of our hospital from January 2012 to January 2015 were selected and randomly divided into the treatment group and the control group. Clinical information of the two groups was not significantly different. The treatment group， consisting of 51 patients， received Blynch suture surgery， and the control group， consisting of 42 patients， received uterine gauze packing surgery. The operative time， intraoperative and postoperative bleeding amount， hemostasis time， total operative time and effective treatment rates of hemostasis of the two groups of patients were observed and compared. Results The treatment group was better than the control group in the operative time， intraoperative and postoperative bleeding amount， hemostasis time and effective treatment rate. Conclusion In the treatment of postpartum bleeding after cesarean section， Blynch suture causes minimal trauma， is fast in hemostasis and is safe and effective， thereby worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Postpartum bleeding； Blynch suture； Uterine gauze packing
随着围产技术的不断发展及卫生保健技术的普及进步，孕产妇死亡率不断下降。尤其是剖宫产术的实行，可以有效降低妊娠合并症及并发症对孕妇及胎儿的损害，挽救众多高危产妇和围生儿的生命，但相对于顺产产妇而言，其术中、术后出血及血栓形成的概率更高[1]。产后出血为产科常见的严重并发症，如抢救不及时或采取抢救措施不当就会造成出血过多，导致产妇贫血加重、休克、多脏器损伤等并发症发生。为抢救孕妇的生命，必要时需行子宫切除术，严重时甚至因大出血危及产妇生命，据统计，产后出血是我国产妇死亡的首位原因[2]。采取及时有效的止血方法可明显改善病患预后、减低子宫切除及致死的发生，意义重大。本文回顾性分析我院妇产科使用Blynch缝合术和宫腔纱条填塞术对剖宫产产后出血的临床疗效，对两种方法进行比较总结，以找到更快、更有效的止血措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院妇产科病区2012年1月～2015年1月收治的剖宫产后出血患者93例，随机分为治疗组和对照组，其中治疗组51例采用Blynch缝合术，对照组42例采用宫腔纱条填塞术。所有患者均无剖宫产禁忌证，两组患者的年龄、孕周、产次、胎儿体重、妊娠合并症等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。 1.2 产后出血诊断标准
依据第7版《妇产科学》产后出血的定义为孕妇产后24 h内出血量达到或超过500 mL，剖宫产时超过1000 mL。如经保守治疗（经子宫按摩、使用缩宫素、米索前列醇、卡前列素安丁三醇等）无效，出血持续存在，出血量超过1500 mL，甚至出现凝血功能障碍和多器官功能衰竭时，则为难治性产后出血[3]。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 治疗组采用Blynch缝合术。将子宫托出腹腔，充分暴露子宫下段，先用两手加压观察出血量是否减少，以估计Blynch缝合成功止血的可能性，用1号可吸收肠线从子宫切口右下缘3 cm，距右侧缘3 cm处垂直进针，穿过宫腔自切口上方3 cm，距宫旁4 cm处出针，肠线拉至宫底，在距右侧宫角3～4 cm处加压，肠线由宫底垂直绕向子宫后壁，于宫骶韧带起始处从后壁垂直进针至宫腔于后壁对称点出针，缝线再次绕过宫底拉至前壁，与右侧缝线对应，在子宫切口相对应位置出针，缝线于切口下缘拉紧打结，常规缝合子宫切口。Blynch缝合术后并发症较为罕见，但有感染及组织坏死的可能性。
1.3.2 对照组 对照组采用宫腔纱条填塞。使用长2 m、宽7～8 cm、厚6层的纱布条填塞宫腔，助手用手固定宫底，术者持卵园钳夹持纱条一端自宫底左侧向右，再自上向下“Z”字型填塞宫腔，填塞紧密不留空隙，纱条另一端自宫颈送入阴道，将纱条由下而上填至切口部位，后逐层缝合子宫肌层及浆膜层，术毕剪除多余纱条。宫腔纱条填塞后应严密观察出血量、宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，纱条放置24～48 h取出，术后给予广谱抗生素预防感染。
1.4 评价指标
观察两组患者的手术时间、术中及术后出血量、止血时间、手术时间及止血总有效率。止血有效率的评估：①显效：术后迅速止血，术中和术后24 h总出血量不超过1000 mL；②有效：术后24 h内成功止血，术中和术后24 h总出血量1000～1500 mL；③无效：术后止血效果欠佳，术中和术后24 h总出血量>1500 mL。产后出血量的计算方法：产后出血量（mL）=[分娩后湿重（g）-分娩前干重（g）]×1.05[4]。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，分别采用t检验和Redit检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组主要指标比较
治疗组的术中出血量、术后出血量、止血时间、手术时间均优于对照组（P<0.05）。见表2。
表2 两组主要指标比较（x±s）
2.2两组止血效果比较
治疗组的止血显效率及总有效率均优于对照组（P<0.05）。见表3。
表3 两组止血效果比较[n（%）]
注：u=3.4812，P<0.05
2.3 术后并发症比较
治疗组51例无一例子宫切除，未出现膀胱、输尿管损伤，未出现阔韧带血肿及子宫缺血坏死，无术后感染等并发症。对照组42例病例，出血导致子宫切除5例，并发术后感染3例。
3 讨论
产后出血为产科严重的并发症，具有较高的死亡率。WHO估计全球范围内每年约发生2000万例，约4%经阴道分娩及6%经剖宫产分娩产妇出血量>1000 mL，每年不少于12.5万例产妇死于产后出血[5]。由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。本病绝大多数病例发生在产后2 h内，产后出血主要受宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍和软产道损伤四个因素决定，以上原因可以合并存在，也可以互为因果[6]。其中宫缩乏力是产后出血最常见的原因，约占70%，对于剖宫产产妇而言，羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差；多次分娩致子宫肌纤维受损；子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等原因均可导致宫缩乏力的产生[7]。
产后出血的临床表现多为阴道出血急而量多或持续少量出血，严重者可引发休克甚至产妇死亡，处理产后出血的主要措施为：开放液体通道、按摩子宫、使用宫缩类药物[8]，如果效果不好，可采用Blynch缝合术或宫腔纱条填塞术或结扎子宫动脉上行支或下行支，有条件的医院可采用子宫动脉栓塞术[9]。如果以上处理效果仍差，宫腔持续多量出血者，为挽救产妇生命，必要时需行次全或全子宫切除术。随着医学技术的不断发展和完善，在确保患者生命的同时，最大程度减少并发症的发生并改善患者预后，是我们产科工作者必须面对的严峻问题。尤其是在技术及医疗设备相对落后的广大偏远基层地区，寻找到一个简便、有效、易于临床开展的治疗方法，更显得尤为重要。
宫腔纱条填塞法是基层临床开展最普遍的产后止血方法，是通过物理的方法刺激子宫体感受器，进而反射性引起子宫收缩，同时压迫子宫壁弓状血管以减少血流而达到止血目的，但其手术时间长，操作过程中纱条间易形成空隙，造成感染或隐匿性出血而不宜发现[10]。盆腔动脉结扎术操作难度大，有效率低，对术者的技术水平有较高的要求，同时结扎盆腔动脉的同时也对卵巢的血供进行阻断，从而导致卵巢功能障碍[11]。子宫动脉栓塞术具有治疗适应范围广、能够实现对出血部位的精确快速靶向定位治疗、可重复性好、并发症少的优点[12]，但受制于医疗技术水平和硬件条件的限制，目前难以在基础医院广泛开展；子宫切除虽能取得较好的疗效，但子宫切除后产妇将永远丧失生育能力，对产妇身心造成严重创伤。此外近年来研究表明子宫不仅为单纯生育器官，还具有内分泌的功能，可通过产生前列腺素、泌乳素、松弛素等激素而参与多项生理、生殖功能。同时子宫动脉的卵巢支参与供应卵巢所需一半的血液，子宫的切除势必会影响卵巢功能，可造成患者远期骨质疏松、冠心病发病率增高，加重更年期综合征，因此找到一种简便、有效、易于开展的止血方式，最大程度地确保子宫是治疗的关键。Blynch缝合术由英国Christopher Blynch医师在1997年首次报道的一种新的可控制产后出血的缝合方法，作用原理是通过缝线在子宫表面形成的牵拉力，对子宫产生压迫，使子宫处于收缩状态，压迫子宫肌壁间血管，减缓血流速度，从而进一步刺激子宫收缩、血窦关闭而达到止血的目的[13]，较之前述各方法，其操作简便、止血效果迅速有效，并且几乎无并发症，对术者的技巧及手术器械等硬件无特殊要求。通过本次比较，可以看出Blynch缝合术组，在术中出血量、术后出血量、止血时间、手术时间、治疗有效率方面均优于宫腔纱条填塞组，术后42 d随访患者情况良好。 综上所述，Blynch缝合术操作简单、疗效确切、无不良副作用，特别值得基层临床推广应用。
[参考文献]
[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：456-470.
[2] 陈丽莹. 子宫背带式缝合术在剖宫产术中出血的应用[J].实用妇产科杂志，2010，25（2）：89-91.
[3] 刘炜. 比较Blynch缝合与宫腔填塞治疗产后出血的疗效及对卵巢功能的影响[J]. 南昌大学学报，2009，12（1）：28-31.
[4] Patacchiola F，D’Alfonso A，Di Fonso A，et al. Intrauterine balloon tamponade as management of postpatum hamorrhage and prevention of haemorrhage related to low-lying placenta[J]. Clinical and Experimental Obsterics
[关键词] 剖宫产产后出血；Blynch缝合术；宫腔纱条填塞术
[中图分类号] R719.8 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）20-0032-03
Comparison of Blynch suture and uterine gauze packing in bleeding after cesarean section
DU Xingqin WANG Yadan QIN Canfeng WANG Jinfen YANG Ya’nan
Department of Gynecology and Obstetrics， Pingdingshan Maternal and Child Health Hospital in He’nan Province， Pingdingshan 467000， China
[Abstract] Objective To compare the clinical application effects of Blynch suture and uterine gauze packing in the bleeding after cesarean section. Methods Ninety-three patients having postpartum bleeding after cesarean section in the department of gynecology and obstetrics of our hospital from January 2012 to January 2015 were selected and randomly divided into the treatment group and the control group. Clinical information of the two groups was not significantly different. The treatment group， consisting of 51 patients， received Blynch suture surgery， and the control group， consisting of 42 patients， received uterine gauze packing surgery. The operative time， intraoperative and postoperative bleeding amount， hemostasis time， total operative time and effective treatment rates of hemostasis of the two groups of patients were observed and compared. Results The treatment group was better than the control group in the operative time， intraoperative and postoperative bleeding amount， hemostasis time and effective treatment rate. Conclusion In the treatment of postpartum bleeding after cesarean section， Blynch suture causes minimal trauma， is fast in hemostasis and is safe and effective， thereby worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Postpartum bleeding； Blynch suture； Uterine gauze packing
随着围产技术的不断发展及卫生保健技术的普及进步，孕产妇死亡率不断下降。尤其是剖宫产术的实行，可以有效降低妊娠合并症及并发症对孕妇及胎儿的损害，挽救众多高危产妇和围生儿的生命，但相对于顺产产妇而言，其术中、术后出血及血栓形成的概率更高[1]。产后出血为产科常见的严重并发症，如抢救不及时或采取抢救措施不当就会造成出血过多，导致产妇贫血加重、休克、多脏器损伤等并发症发生。为抢救孕妇的生命，必要时需行子宫切除术，严重时甚至因大出血危及产妇生命，据统计，产后出血是我国产妇死亡的首位原因[2]。采取及时有效的止血方法可明显改善病患预后、减低子宫切除及致死的发生，意义重大。本文回顾性分析我院妇产科使用Blynch缝合术和宫腔纱条填塞术对剖宫产产后出血的临床疗效，对两种方法进行比较总结，以找到更快、更有效的止血措施，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
选取我院妇产科病区2012年1月～2015年1月收治的剖宫产后出血患者93例，随机分为治疗组和对照组，其中治疗组51例采用Blynch缝合术，对照组42例采用宫腔纱条填塞术。所有患者均无剖宫产禁忌证，两组患者的年龄、孕周、产次、胎儿体重、妊娠合并症等差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。 1.2 产后出血诊断标准
依据第7版《妇产科学》产后出血的定义为孕妇产后24 h内出血量达到或超过500 mL，剖宫产时超过1000 mL。如经保守治疗（经子宫按摩、使用缩宫素、米索前列醇、卡前列素安丁三醇等）无效，出血持续存在，出血量超过1500 mL，甚至出现凝血功能障碍和多器官功能衰竭时，则为难治性产后出血[3]。
1.3 治疗方法
1.3.1 治疗组 治疗组采用Blynch缝合术。将子宫托出腹腔，充分暴露子宫下段，先用两手加压观察出血量是否减少，以估计Blynch缝合成功止血的可能性，用1号可吸收肠线从子宫切口右下缘3 cm，距右侧缘3 cm处垂直进针，穿过宫腔自切口上方3 cm，距宫旁4 cm处出针，肠线拉至宫底，在距右侧宫角3～4 cm处加压，肠线由宫底垂直绕向子宫后壁，于宫骶韧带起始处从后壁垂直进针至宫腔于后壁对称点出针，缝线再次绕过宫底拉至前壁，与右侧缝线对应，在子宫切口相对应位置出针，缝线于切口下缘拉紧打结，常规缝合子宫切口。Blynch缝合术后并发症较为罕见，但有感染及组织坏死的可能性。
1.3.2 对照组 对照组采用宫腔纱条填塞。使用长2 m、宽7～8 cm、厚6层的纱布条填塞宫腔，助手用手固定宫底，术者持卵园钳夹持纱条一端自宫底左侧向右，再自上向下“Z”字型填塞宫腔，填塞紧密不留空隙，纱条另一端自宫颈送入阴道，将纱条由下而上填至切口部位，后逐层缝合子宫肌层及浆膜层，术毕剪除多余纱条。宫腔纱条填塞后应严密观察出血量、宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免宫腔积血，纱条放置24～48 h取出，术后给予广谱抗生素预防感染。
1.4 评价指标
观察两组患者的手术时间、术中及术后出血量、止血时间、手术时间及止血总有效率。止血有效率的评估：①显效：术后迅速止血，术中和术后24 h总出血量不超过1000 mL；②有效：术后24 h内成功止血，术中和术后24 h总出血量1000～1500 mL；③无效：术后止血效果欠佳，术中和术后24 h总出血量>1500 mL。产后出血量的计算方法：产后出血量（mL）=[分娩后湿重（g）-分娩前干重（g）]×1.05[4]。
1.5 统计学方法
采用SPSS18.0统计学软件进行数据分析，分别采用t检验和Redit检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组主要指标比较
治疗组的术中出血量、术后出血量、止血时间、手术时间均优于对照组（P<0.05）。见表2。
表2 两组主要指标比较（x±s）
2.2两组止血效果比较
治疗组的止血显效率及总有效率均优于对照组（P<0.05）。见表3。
表3 两组止血效果比较[n（%）]
注：u=3.4812，P<0.05
2.3 术后并发症比较
治疗组51例无一例子宫切除，未出现膀胱、输尿管损伤，未出现阔韧带血肿及子宫缺血坏死，无术后感染等并发症。对照组42例病例，出血导致子宫切除5例，并发术后感染3例。
3 讨论
产后出血为产科严重的并发症，具有较高的死亡率。WHO估计全球范围内每年约发生2000万例，约4%经阴道分娩及6%经剖宫产分娩产妇出血量>1000 mL，每年不少于12.5万例产妇死于产后出血[5]。由于测量和收集出血量的主观因素较大，实际发病率更高，特别是在边远落后地区这一情况更加突出。本病绝大多数病例发生在产后2 h内，产后出血主要受宫缩乏力、胎盘因素、凝血功能障碍和软产道损伤四个因素决定，以上原因可以合并存在，也可以互为因果[6]。其中宫缩乏力是产后出血最常见的原因，约占70%，对于剖宫产产妇而言，羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差；多次分娩致子宫肌纤维受损；子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等原因均可导致宫缩乏力的产生[7]。
产后出血的临床表现多为阴道出血急而量多或持续少量出血，严重者可引发休克甚至产妇死亡，处理产后出血的主要措施为：开放液体通道、按摩子宫、使用宫缩类药物[8]，如果效果不好，可采用Blynch缝合术或宫腔纱条填塞术或结扎子宫动脉上行支或下行支，有条件的医院可采用子宫动脉栓塞术[9]。如果以上处理效果仍差，宫腔持续多量出血者，为挽救产妇生命，必要时需行次全或全子宫切除术。随着医学技术的不断发展和完善，在确保患者生命的同时，最大程度减少并发症的发生并改善患者预后，是我们产科工作者必须面对的严峻问题。尤其是在技术及医疗设备相对落后的广大偏远基层地区，寻找到一个简便、有效、易于临床开展的治疗方法，更显得尤为重要。
宫腔纱条填塞法是基层临床开展最普遍的产后止血方法，是通过物理的方法刺激子宫体感受器，进而反射性引起子宫收缩，同时压迫子宫壁弓状血管以减少血流而达到止血目的，但其手术时间长，操作过程中纱条间易形成空隙，造成感染或隐匿性出血而不宜发现[10]。盆腔动脉结扎术操作难度大，有效率低，对术者的技术水平有较高的要求，同时结扎盆腔动脉的同时也对卵巢的血供进行阻断，从而导致卵巢功能障碍[11]。子宫动脉栓塞术具有治疗适应范围广、能够实现对出血部位的精确快速靶向定位治疗、可重复性好、并发症少的优点[12]，但受制于医疗技术水平和硬件条件的限制，目前难以在基础医院广泛开展；子宫切除虽能取得较好的疗效，但子宫切除后产妇将永远丧失生育能力，对产妇身心造成严重创伤。此外近年来研究表明子宫不仅为单纯生育器官，还具有内分泌的功能，可通过产生前列腺素、泌乳素、松弛素等激素而参与多项生理、生殖功能。同时子宫动脉的卵巢支参与供应卵巢所需一半的血液，子宫的切除势必会影响卵巢功能，可造成患者远期骨质疏松、冠心病发病率增高，加重更年期综合征，因此找到一种简便、有效、易于开展的止血方式，最大程度地确保子宫是治疗的关键。Blynch缝合术由英国Christopher Blynch医师在1997年首次报道的一种新的可控制产后出血的缝合方法，作用原理是通过缝线在子宫表面形成的牵拉力，对子宫产生压迫，使子宫处于收缩状态，压迫子宫肌壁间血管，减缓血流速度，从而进一步刺激子宫收缩、血窦关闭而达到止血的目的[13]，较之前述各方法，其操作简便、止血效果迅速有效，并且几乎无并发症，对术者的技巧及手术器械等硬件无特殊要求。通过本次比较，可以看出Blynch缝合术组，在术中出血量、术后出血量、止血时间、手术时间、治疗有效率方面均优于宫腔纱条填塞组，术后42 d随访患者情况良好。 综上所述，Blynch缝合术操作简单、疗效确切、无不良副作用，特别值得基层临床推广应用。
[参考文献]
[1] 乐杰. 妇产科学[M]. 第7版. 北京：人民卫生出版社，2008：456-470.
[2] 陈丽莹. 子宫背带式缝合术在剖宫产术中出血的应用[J].实用妇产科杂志，2010，25（2）：89-91.
[3] 刘炜. 比较Blynch缝合与宫腔填塞治疗产后出血的疗效及对卵巢功能的影响[J]. 南昌大学学报，2009，12（1）：28-31.
[4] Patacchiola F，D’Alfonso A，Di Fonso A，et al. Intrauterine balloon tamponade as management of postpatum hamorrhage and prevention of haemorrhage related to low-lying placenta[J]. Clinical and Experimental Obsterics