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摘要：临床上周围神经损伤极为常见，修复困难，致残严重，是临床医疗面临的严重挑战之一，本文就康复治疗对手周围神经损伤方面的文献作一综述。
关键词：周围神经损伤 综述 物理治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.002
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）08-0002-02
周围神经损伤是比较严重的一种疾病，以往在神经手术后常规进行理疗和体疗。由于仅仅当作一般的辅助治疗，因此，局限于使用千篇一律的治疗手段。所谓综合的康复治疗，是根据病种的不同、病程的不同阶段，在手术前、后制定出一套最合适的综合治疗方案，包括物理治疗，运动治疗等训练方法。在治疗期限方面，一定要强调治疗的系统性和连续性。[1]周围神经损伤是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。目前手部周围神经的损伤，尤其是完全损伤的功能恢复仍不理想。如何更大程度地促进神经功能的恢复，最终改善患者的生活与工作能力，提高生活质量，是临床医师需解决的问题。[2]下面就周围神经损伤的康复治疗综述如下。
1 神经损伤感觉功能障碍的康复
手感觉神经损伤的后果是手部感觉物体的能力发生障碍。患手要接受感觉再训练，有助于建立大脑-手部感觉的新信息通路。冷热觉的训练：用针刺、冷、热等刺激患者手部皮肤，让患者体会每种感觉，通过患者反复睁闭眼训练，使其重新建立感觉信息处理系统，而不是恢复原有的保护觉。触觉训练：当患者保护觉恢复时，即开始触觉训练。先用带橡皮的一端沿患者的手掌侧由近向远叩击，让患者先睁眼观察该过程，然后嘱其闭上眼睛，仔细体会此感觉，如此反复进行，每日3次，每次15分钟。辨别觉的训练：当患者触觉功能有了一定的恢复后，就开始进行辨别觉的训练，训练时要循序渐进，开始让患者辨别粗、细差别较大的物体表面，进而逐渐发展到辨别粗、细差别较小的物体表面。训练时同样采用闭眼睁眼的方法，反复进行。[3]
2 神经损伤运动功能障碍的康复
2.1 运动疗法。肌电图显示神经尚无运动动作电位及临床肌力为0级时，应活动未受伤的其余肢体，增强体质，避免加重周围神经损伤。在感觉神经尚未恢复时注意避免皮肤烫伤，指导患者每日做数百次传递冲动和每日1次的被动运动。肌电图显示神经已部分再生，或临床检查肌力为1级或2级，除继续进行以上治疗及练习外，应增加患肢每日1次免荷主动运动训练或助力训练，有条件者最好在温水浴池中进行，但避免3级以下肌力的肌疲劳，主张独立简单的肌收缩。增加每日1次的肌电生物反馈治疗或肌电生物反馈电刺激治疗。肌电图显示神经再生或恢复良好的，临床检查肌力为3级时，形按摩和药物离子导入，每日1次主动运动训练或助力训练及肌电生物反馈电刺激治疗，增加部分ADL训练。肌力恢复到4级时，增加患肢的抗阻阻力训练加强ADL训练。若右手恢复不理想，可训练左手代偿。肌群活动按其自然模式进行，强化肌力应仔细选择肌肉作用方式以促进协调性和肌力提高。[4]
2.2 物理治疗。应用低频脉冲电疗法，刺激失神经支配肌运动点，每日两次，每次30分钟。失神经支配后的第一个月，肌肉萎缩最快，故确诊后应尽早开始治疗，防止肌肉大量失水和电解质、酶系统等代谢紊乱，抑制肌肉纤维化，防止其硬化和挛缩，所以失神经后数月仍应坚持治疗，促进神经再生和细胞传导功能恢复。中频电疗法的应用，每日两次，每次20分钟，中频电流有较好的软化疤痕、松解粘连的作用，中频电刺激能扩大细胞与组织的间隙，使粘连的结缔组织纤维、肌纤维、神经纤维等活动后而分离。中频电还有刺激运动神经和肌肉引起正常骨骼肌和失神经肌肉收缩、肌肉组织营养改善，锻炼肌肉、防止肌肉萎缩的作用，并有提高平滑肌张力，引起平滑肌收缩的作用和调整自主神经功能的作用。神经肌电促通仪的应用，神经肌电促通仪使原来兴奋性降低而不能进行兴奋活动神经肌纤维变为可进行兴奋活动。其加速神经再生，改善神经功能，减轻肌肉萎缩。通过低频电流对局部肌肉、神经、血管的刺激，可达到促进血液循环，活跃新陈代谢的作用；刺激运动神经，使肌肉发生收缩，改善麻痹的作用；低频电流刺激特定部位或穴位及痛点时，可使肌肉产生颤动样收缩，引起粗纤维神经兴奋，从而关闭闸门而起到止痛作用。[5]温热疗法应用蜡疗、红外线照射，改善局部血液循环、缓解疼痛、消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生。治疗时要注意温度适宜，患者有感觉障碍和局部血循差时，容易发生烫伤，治疗时需控制温度不能过高。激光疗法照射于病损部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射20分钟，有消炎，促进神经再生的作用。水疗法用温水浸浴、旋涡浴治疗，可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。在水中进行被动运动和主动运动，可以防止肌肉萎缩。[6]
2.3 支具在神经损伤康复中的应用。预防因周围神经损伤引起的手部变形。正中神经损伤导致对指功能失调，食指与中指屈曲变弱，猿手畸形出现，以致手捏功能不协调及握力减低，患者可配戴动力型正中神经矫形器可防止猿手的出现。尺神经损伤导致爪形手出现，以致不能紧握物品，患者可以配戴动力型尺神经矫形器可防止爪形手的出现。桡神经损伤所引起的手腕及手指伸肌肌群瘫痪，导致手抓握及释放的活动失去正常协调能力，患者可配戴动力型桡神经矫形器防止垂腕的出现。[7]正中神经损伤动力形支具，可代替因正中神经损伤而失去功能的大鱼际、第一及第二蚓状肌的功能，防止正中神经损伤后出现猿手及掌指关节过度背伸得畸形问题。制作支具时，把拇指固定在对掌位，确保各关节的灵活无阻。手部关节必须自由活动，才能使用此支具达到最佳效果。尺神经损伤动力形支具，可代替因尺神经损伤而失去功能的小鱼际、第三第四蚓状肌，及承托骨间掌/背侧肌，防止肌肉不平衡及掌指关节过伸得爪形手。使环指、小指的指间关节能完全伸展活动。制作支具时，钢丝的弹力必须足以抵抗掌指关节背伸得拉力，在休息时，钢丝的弹力应保持在第4和第5掌指关节在90度屈曲位置。桡神经损伤动力行支具可替代因桡神经损伤而失去功能的腕伸肌及指伸肌。防止腕关节下垂。协助掌指关节伸直，外展拇指。制作支具时，确保各关节的灵活性，拇指应处于外展位，钢丝的支点定位在第1-5掌骨中点。[8] 2.4 心理疗法。康复训练过程中，患者肢体功能的改善一定程度上也取决于患者固有的康复潜力，在心理和精神因素中占有很大的比例。由于患者过去曾有不愉快的经验，或存在心理抑郁，都会在康复训练中使神经肌肉的兴奋过程受到抑制，不利于康复体疗的发挥；而当患者处于良好的训练情绪或经有效的心理干预后，大脑皮质觉醒水平得到提高，运动神经元能充分募集，神经肌肉的抑制解除，出现神经异化过程，神经调节和肌力都能得到发挥和进展。[9]
3 神经损伤交感功能障碍康复
采用每日浸泡和皮肤涂抹油按摩恢复皮肤温度，避免日常活动中因过度使用引起区域炎性反应，若该区域因日常活动过度使组织受损发生炎症，该部位则应休息以利于愈合。神经损伤肢体功能康复一定要考虑损伤性质和平面，评定交感感觉和运动神经损伤程度。治疗应以当前及未来恢复的预后为基础，目的是在神经再生阶段让运动和感觉得到最大恢复，帮助患者补偿和适应交感运动和感觉功能的永久缺损。
4 小结
周围神经损伤病程长，痊愈慢，后果严重。临床康复目标是防治并发症与合并症，促进神经再生，保持肌肉质量迎接神经再支配，促进运动功能与感觉功能的恢复，最终改善患者的生活与工作能力，提高生活质量。
参考文献
[1] 张丽银，顾玉东.臂丛神经根性损伤术前术后的康复治疗[J].中华手外科杂志，1998，14（3）：172-174
[2] 张义龙，田德虎，张英泽，刘宽芝，韩就卉，韩金豹，刘春杰，刘雷.综合措施治疗周围神经损伤的疗效观察[J]。中国康复医学杂志，208，23（11）：1001
[3] 朴宏鹰，刘铭然.正中神经损伤后手部感觉功能的康复[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（3）：22-23
[4] 周俊明，黄锦文，劳杰，冯俊达.临床实用手功能康复学[M].上海：上海世界图书出版社，2012：72-74
[5] 陶泉.手部损伤康复[M].上海：上海交通大学出版社，2006：194-196
[6] 戴源.周围神经损伤早期的康复[N].上海中医药报，2012-8-31（10）
[7] 黄锦文.手部周围神经损伤的支架制作[R].广州：香港职业治疗学院，2008
[8] 庞星原，杨家骥.手支具的制作及应用[J].中国康复医学杂志，1996，03（1）：20-22
[9] 徐晓君，周俊明，张沈煜，赵新.臂丛神经损伤康复治疗研究进展[J].中国康复医学杂志，2010，25（11）：1102-1105
关键词：周围神经损伤 综述 物理治疗
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.08.002
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1671-8801（2013）08-0002-02
周围神经损伤是比较严重的一种疾病，以往在神经手术后常规进行理疗和体疗。由于仅仅当作一般的辅助治疗，因此，局限于使用千篇一律的治疗手段。所谓综合的康复治疗，是根据病种的不同、病程的不同阶段，在手术前、后制定出一套最合适的综合治疗方案，包括物理治疗，运动治疗等训练方法。在治疗期限方面，一定要强调治疗的系统性和连续性。[1]周围神经损伤是指周围神经干或其分支受到外界直接或间接力量作用而发生的损伤。目前手部周围神经的损伤，尤其是完全损伤的功能恢复仍不理想。如何更大程度地促进神经功能的恢复，最终改善患者的生活与工作能力，提高生活质量，是临床医师需解决的问题。[2]下面就周围神经损伤的康复治疗综述如下。
1 神经损伤感觉功能障碍的康复
手感觉神经损伤的后果是手部感觉物体的能力发生障碍。患手要接受感觉再训练，有助于建立大脑-手部感觉的新信息通路。冷热觉的训练：用针刺、冷、热等刺激患者手部皮肤，让患者体会每种感觉，通过患者反复睁闭眼训练，使其重新建立感觉信息处理系统，而不是恢复原有的保护觉。触觉训练：当患者保护觉恢复时，即开始触觉训练。先用带橡皮的一端沿患者的手掌侧由近向远叩击，让患者先睁眼观察该过程，然后嘱其闭上眼睛，仔细体会此感觉，如此反复进行，每日3次，每次15分钟。辨别觉的训练：当患者触觉功能有了一定的恢复后，就开始进行辨别觉的训练，训练时要循序渐进，开始让患者辨别粗、细差别较大的物体表面，进而逐渐发展到辨别粗、细差别较小的物体表面。训练时同样采用闭眼睁眼的方法，反复进行。[3]
2 神经损伤运动功能障碍的康复
2.1 运动疗法。肌电图显示神经尚无运动动作电位及临床肌力为0级时，应活动未受伤的其余肢体，增强体质，避免加重周围神经损伤。在感觉神经尚未恢复时注意避免皮肤烫伤，指导患者每日做数百次传递冲动和每日1次的被动运动。肌电图显示神经已部分再生，或临床检查肌力为1级或2级，除继续进行以上治疗及练习外，应增加患肢每日1次免荷主动运动训练或助力训练，有条件者最好在温水浴池中进行，但避免3级以下肌力的肌疲劳，主张独立简单的肌收缩。增加每日1次的肌电生物反馈治疗或肌电生物反馈电刺激治疗。肌电图显示神经再生或恢复良好的，临床检查肌力为3级时，形按摩和药物离子导入，每日1次主动运动训练或助力训练及肌电生物反馈电刺激治疗，增加部分ADL训练。肌力恢复到4级时，增加患肢的抗阻阻力训练加强ADL训练。若右手恢复不理想，可训练左手代偿。肌群活动按其自然模式进行，强化肌力应仔细选择肌肉作用方式以促进协调性和肌力提高。[4]
2.2 物理治疗。应用低频脉冲电疗法，刺激失神经支配肌运动点，每日两次，每次30分钟。失神经支配后的第一个月，肌肉萎缩最快，故确诊后应尽早开始治疗，防止肌肉大量失水和电解质、酶系统等代谢紊乱，抑制肌肉纤维化，防止其硬化和挛缩，所以失神经后数月仍应坚持治疗，促进神经再生和细胞传导功能恢复。中频电疗法的应用，每日两次，每次20分钟，中频电流有较好的软化疤痕、松解粘连的作用，中频电刺激能扩大细胞与组织的间隙，使粘连的结缔组织纤维、肌纤维、神经纤维等活动后而分离。中频电还有刺激运动神经和肌肉引起正常骨骼肌和失神经肌肉收缩、肌肉组织营养改善，锻炼肌肉、防止肌肉萎缩的作用，并有提高平滑肌张力，引起平滑肌收缩的作用和调整自主神经功能的作用。神经肌电促通仪的应用，神经肌电促通仪使原来兴奋性降低而不能进行兴奋活动神经肌纤维变为可进行兴奋活动。其加速神经再生，改善神经功能，减轻肌肉萎缩。通过低频电流对局部肌肉、神经、血管的刺激，可达到促进血液循环，活跃新陈代谢的作用；刺激运动神经，使肌肉发生收缩，改善麻痹的作用；低频电流刺激特定部位或穴位及痛点时，可使肌肉产生颤动样收缩，引起粗纤维神经兴奋，从而关闭闸门而起到止痛作用。[5]温热疗法应用蜡疗、红外线照射，改善局部血液循环、缓解疼痛、消除炎症、促进水肿吸收，有利于神经再生。治疗时要注意温度适宜，患者有感觉障碍和局部血循差时，容易发生烫伤，治疗时需控制温度不能过高。激光疗法照射于病损部位或沿神经走向选取穴位照射，每部位照射20分钟，有消炎，促进神经再生的作用。水疗法用温水浸浴、旋涡浴治疗，可以缓解肌肉紧张，促进局部循环，松解粘连。在水中进行被动运动和主动运动，可以防止肌肉萎缩。[6]
2.3 支具在神经损伤康复中的应用。预防因周围神经损伤引起的手部变形。正中神经损伤导致对指功能失调，食指与中指屈曲变弱，猿手畸形出现，以致手捏功能不协调及握力减低，患者可配戴动力型正中神经矫形器可防止猿手的出现。尺神经损伤导致爪形手出现，以致不能紧握物品，患者可以配戴动力型尺神经矫形器可防止爪形手的出现。桡神经损伤所引起的手腕及手指伸肌肌群瘫痪，导致手抓握及释放的活动失去正常协调能力，患者可配戴动力型桡神经矫形器防止垂腕的出现。[7]正中神经损伤动力形支具，可代替因正中神经损伤而失去功能的大鱼际、第一及第二蚓状肌的功能，防止正中神经损伤后出现猿手及掌指关节过度背伸得畸形问题。制作支具时，把拇指固定在对掌位，确保各关节的灵活无阻。手部关节必须自由活动，才能使用此支具达到最佳效果。尺神经损伤动力形支具，可代替因尺神经损伤而失去功能的小鱼际、第三第四蚓状肌，及承托骨间掌/背侧肌，防止肌肉不平衡及掌指关节过伸得爪形手。使环指、小指的指间关节能完全伸展活动。制作支具时，钢丝的弹力必须足以抵抗掌指关节背伸得拉力，在休息时，钢丝的弹力应保持在第4和第5掌指关节在90度屈曲位置。桡神经损伤动力行支具可替代因桡神经损伤而失去功能的腕伸肌及指伸肌。防止腕关节下垂。协助掌指关节伸直，外展拇指。制作支具时，确保各关节的灵活性，拇指应处于外展位，钢丝的支点定位在第1-5掌骨中点。[8] 2.4 心理疗法。康复训练过程中，患者肢体功能的改善一定程度上也取决于患者固有的康复潜力，在心理和精神因素中占有很大的比例。由于患者过去曾有不愉快的经验，或存在心理抑郁，都会在康复训练中使神经肌肉的兴奋过程受到抑制，不利于康复体疗的发挥；而当患者处于良好的训练情绪或经有效的心理干预后，大脑皮质觉醒水平得到提高，运动神经元能充分募集，神经肌肉的抑制解除，出现神经异化过程，神经调节和肌力都能得到发挥和进展。[9]
3 神经损伤交感功能障碍康复
采用每日浸泡和皮肤涂抹油按摩恢复皮肤温度，避免日常活动中因过度使用引起区域炎性反应，若该区域因日常活动过度使组织受损发生炎症，该部位则应休息以利于愈合。神经损伤肢体功能康复一定要考虑损伤性质和平面，评定交感感觉和运动神经损伤程度。治疗应以当前及未来恢复的预后为基础，目的是在神经再生阶段让运动和感觉得到最大恢复，帮助患者补偿和适应交感运动和感觉功能的永久缺损。
4 小结
周围神经损伤病程长，痊愈慢，后果严重。临床康复目标是防治并发症与合并症，促进神经再生，保持肌肉质量迎接神经再支配，促进运动功能与感觉功能的恢复，最终改善患者的生活与工作能力，提高生活质量。
参考文献
[1] 张丽银，顾玉东.臂丛神经根性损伤术前术后的康复治疗[J].中华手外科杂志，1998，14（3）：172-174
[2] 张义龙，田德虎，张英泽，刘宽芝，韩就卉，韩金豹，刘春杰，刘雷.综合措施治疗周围神经损伤的疗效观察[J]。中国康复医学杂志，208，23（11）：1001
[3] 朴宏鹰，刘铭然.正中神经损伤后手部感觉功能的康复[J].齐齐哈尔医学院学报，2008，29（3）：22-23
[4] 周俊明，黄锦文，劳杰，冯俊达.临床实用手功能康复学[M].上海：上海世界图书出版社，2012：72-74
[5] 陶泉.手部损伤康复[M].上海：上海交通大学出版社，2006：194-196
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[7] 黄锦文.手部周围神经损伤的支架制作[R].广州：香港职业治疗学院，2008
[8] 庞星原，杨家骥.手支具的制作及应用[J].中国康复医学杂志，1996，03（1）：20-22
[9] 徐晓君，周俊明，张沈煜，赵新.臂丛神经损伤康复治疗研究进展[J].中国康复医学杂志，2010，25（11）：1102-1105