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【摘 要】 基层医疗卫生机构改革是一项系统的工程，需要多方形成一股合力，需要有强有力的体制机制对其进行支持。为此，需要积极的创新体制机制，为基层医疗卫生机构的改革与发展奠定基础。文中主要就长汀县基层医疗卫生综合改革工作进行分析，探讨创新体制机制所能够带来的作用进行探讨。
【关键词】 基层医疗卫生机构 体制 机制 改革
近年来，长汀县基层医疗卫生综合改革工作按照国家、省深化医药卫生体制改革的总体部署，围绕“保基本、强基层、建机制”的基本要求，在政府主导和政策引导下，创新财政财务管理新模式，用足用活用好新医改政策，大胆实践新医改框架下的“三权”下放（即：人事权、经营权、分配权），为基层卫生改革提供强化动力和活力，有效推动了基层医疗卫生综合改革与发展。
1 基本情况
长汀县地处福建省西部，辖18个乡镇299个村居，人口52万，地域面积3099平方公里。全县县级公立医院3家，（汀州医院、县妇幼保健院、县皮防院）、民营医院2家（中医院、新福音医院），乡镇卫生院16家（中心卫生院4家），社区卫生服务中心2家。在290个行政村中，建有村卫生所398家，在岗乡村医生431人，目前仍有92个村没有村卫生所及乡村医生执业，由卫生院全科医生服务团队承担村级医疗卫生服务，实现村级卫生服务全覆盖。
2 主要做法
2.1 强化医疗资源配置，努力改善基层卫生的就医条件和服务能力
2.1.1 政府主导，开展新一轮基层医疗资源扩充和优化布局
面对农村卫生业务用房陈旧、不足、抗震能力差等状况，县委、县政府高度重视，召开专题会议，抓紧新一轮医改这一难得良机，重新部署开展新一轮农村医疗卫生资源扩充和优化布局，采取“适度超前，提前规划”方式进行建设。几年来，共投入各类建设发展资金1.41亿元，建设资金的65%来源于基层医疗卫生机构的资金结余。
2.1.2 多措并举，加强村卫生所及乡村医生队伍建设
一是推进标准化村卫生所建设。县政府专门制发村卫生所建设发展规划，全县共完成239所标准化建设任务，同时，完成集基本医疗、公共卫生、基本药物、新农合等“四位一体”示范村卫生所建设32个。二是加强乡村医生培训和提高乡村医生待遇。每年免费为全县乡村医生开展继续教育培训。进一步明确村医的收入来源，2014年村医从事公共卫生服务、基本医疗服务（含新农合一般诊疗费）、基药零差率补助、乡村医生签约服务等收入平均达2.26万元，三是启动村医养老新机制。对在岗乡村医生按照城镇职工灵活就业人员标准交纳养老保险。有96名60周岁以上的在岗乡村医生领取城乡居民社会养老保险。
2.2 强化体制机制建设，为乡镇卫生院迸发新活力
2.2.1 政府实行归口管理，建立责权对应的管理新机制
县委、县政府高度重视，召开专题会议，贯彻落实2009年省政府1号文件，要求各级各部门采取“多予、少取、放活”的工作方法落实好基层医改的各项工作。决定对基层医疗卫生机构实行归口管理，建立责权对应的管理新体制，解决乡镇卫生院的行政管理“碎片化”问题。县政府将处于碎片状态的卫生院管理机制进行整合，归口县卫生局代表政府统一管理，由县卫生局按规定职责对卫生院的人事、业务和经费，以及干部任免等进行管理。县编办、人事、财政、审计等部门对卫生院进行宏观管理、指导和监督，为乡镇卫生院提供较为宽松的发展环境。
2.2.2 推行“三权”下放，激活乡镇卫生院
针对基层卫生院活力不足，职工积极性不高，受各项政策（如编制、人事、财政等）影响导致卫生院各项工作呈滑坡问题，我县积极探索将基层卫生院的“人事权、经营权、分配权”下放到卫生院，坚持政府与市场“两手并用”，增强了卫生院活力。
“人事权”下放：我县围绕基层单位用人难问题，积极推出用人新举措：一是下放非编人员聘用权，各卫生院可根据业务发展需求，只要符合任职考证（资格）条件的，由卫生院自主聘用；二是实行同工同酬，基层单位无论是在编或非编的，实行按岗定酬，多劳多得；三是推行村医乡用，一些边远山区卫生院招不到人，实行村医乡用，解决开展公共卫生服务人员不足的问题；四是引进学科带头人，开展特色专科建设。
“经营权”下放：为满足广大群众及患者日益增长的健康需求，我县推出了基层单位在新医改框架下的自主经营，即“经营权”下放，卫生院在“保基本”的前提下，根据当地条件和群众需求，自主发展特色医疗专科建设，助推基层卫生的发展。
全县18个乡镇，各有特色，基本实现了“特色专科、一乡一品”。
“分配权”下放：卫生院作为独立法人，作为独立经济体，实行独立经济核算，让院长有充分的资金支配权，把经济核算与事业绩效有机结合，体现成本原理。院内独立财务科专门负责单位的经济核算与管理，配齐相应财务人员为领导决策和医院发展提供参谋作用，卫生主管部门设立内审科对基层单位的经济运行和开支情况进行审计监督，确保基层单位健康有序发展。
2.3 创新财政及绩效管理新机制，为基层机构提供利好的政策支持
2.3.1 提高政府资金的使用效力
面对政府对基层卫生投入诸多项目的财政资金，如何加强管理？如何让这些资金发挥更大的效益？长汀县进行了有益的探索和实践。一是对卫生经费实行部门预算管理。将预算内的卫生事业费直接拨付县卫生局，再由县卫生局根据业务发展需要进行二次预算分配；二是改变预算经费使用观念。针对卫生院人员经费全额由财政保证新政策，出现许多单位认为职工工资财政可以保证，干多干少一个样的“养懒人”问题。而我们认为财政按人头预算卫生经费是财政对基层卫生补助经费的预算方式，人员工资应当与业务业绩挂钩。
2.3.2 提供灵活的绩效政策
一是放宽基层机构中国工资及绩效发放自主权。即基层单位根据完成的业务量、工作质量等自行确定工资及绩效发放政策。目前有工资全额浮动的，有绩效工资（含奖励性绩效）全浮动的，也有按不同比例的。因地制宜，不搞统一政策；二是允许非编卫生技术人员纳入绩效管理，其工资绩效由本单位的业务收入中给予保证，做到同工同酬同绩效；三是明确奖励性绩效的来源。
3 几点体会
3.1 实行“保基本”的财政政策十分重要，才能确保基层医疗卫生机构体现公益性、保障可持续性。
3.2 财政对基层卫生采取各种方式的预算拨款，属于专项资金的必须专款专用，属于运行经费（如人员经费）的应当允许卫生主管部门进行二次预算管理，让其发挥财政资金的杠杆调节作用。
3.3 卫生行业有其特殊性，财政部门的资金拨付及监管应当是宏观的，具体的监管权限应当下放给卫生主管部门，不能“越位”。
【关键词】 基层医疗卫生机构 体制 机制 改革
近年来，长汀县基层医疗卫生综合改革工作按照国家、省深化医药卫生体制改革的总体部署，围绕“保基本、强基层、建机制”的基本要求，在政府主导和政策引导下，创新财政财务管理新模式，用足用活用好新医改政策，大胆实践新医改框架下的“三权”下放（即：人事权、经营权、分配权），为基层卫生改革提供强化动力和活力，有效推动了基层医疗卫生综合改革与发展。
1 基本情况
长汀县地处福建省西部，辖18个乡镇299个村居，人口52万，地域面积3099平方公里。全县县级公立医院3家，（汀州医院、县妇幼保健院、县皮防院）、民营医院2家（中医院、新福音医院），乡镇卫生院16家（中心卫生院4家），社区卫生服务中心2家。在290个行政村中，建有村卫生所398家，在岗乡村医生431人，目前仍有92个村没有村卫生所及乡村医生执业，由卫生院全科医生服务团队承担村级医疗卫生服务，实现村级卫生服务全覆盖。
2 主要做法
2.1 强化医疗资源配置，努力改善基层卫生的就医条件和服务能力
2.1.1 政府主导，开展新一轮基层医疗资源扩充和优化布局
面对农村卫生业务用房陈旧、不足、抗震能力差等状况，县委、县政府高度重视，召开专题会议，抓紧新一轮医改这一难得良机，重新部署开展新一轮农村医疗卫生资源扩充和优化布局，采取“适度超前，提前规划”方式进行建设。几年来，共投入各类建设发展资金1.41亿元，建设资金的65%来源于基层医疗卫生机构的资金结余。
2.1.2 多措并举，加强村卫生所及乡村医生队伍建设
一是推进标准化村卫生所建设。县政府专门制发村卫生所建设发展规划，全县共完成239所标准化建设任务，同时，完成集基本医疗、公共卫生、基本药物、新农合等“四位一体”示范村卫生所建设32个。二是加强乡村医生培训和提高乡村医生待遇。每年免费为全县乡村医生开展继续教育培训。进一步明确村医的收入来源，2014年村医从事公共卫生服务、基本医疗服务（含新农合一般诊疗费）、基药零差率补助、乡村医生签约服务等收入平均达2.26万元，三是启动村医养老新机制。对在岗乡村医生按照城镇职工灵活就业人员标准交纳养老保险。有96名60周岁以上的在岗乡村医生领取城乡居民社会养老保险。
2.2 强化体制机制建设，为乡镇卫生院迸发新活力
2.2.1 政府实行归口管理，建立责权对应的管理新机制
县委、县政府高度重视，召开专题会议，贯彻落实2009年省政府1号文件，要求各级各部门采取“多予、少取、放活”的工作方法落实好基层医改的各项工作。决定对基层医疗卫生机构实行归口管理，建立责权对应的管理新体制，解决乡镇卫生院的行政管理“碎片化”问题。县政府将处于碎片状态的卫生院管理机制进行整合，归口县卫生局代表政府统一管理，由县卫生局按规定职责对卫生院的人事、业务和经费，以及干部任免等进行管理。县编办、人事、财政、审计等部门对卫生院进行宏观管理、指导和监督，为乡镇卫生院提供较为宽松的发展环境。
2.2.2 推行“三权”下放，激活乡镇卫生院
针对基层卫生院活力不足，职工积极性不高，受各项政策（如编制、人事、财政等）影响导致卫生院各项工作呈滑坡问题，我县积极探索将基层卫生院的“人事权、经营权、分配权”下放到卫生院，坚持政府与市场“两手并用”，增强了卫生院活力。
“人事权”下放：我县围绕基层单位用人难问题，积极推出用人新举措：一是下放非编人员聘用权，各卫生院可根据业务发展需求，只要符合任职考证（资格）条件的，由卫生院自主聘用；二是实行同工同酬，基层单位无论是在编或非编的，实行按岗定酬，多劳多得；三是推行村医乡用，一些边远山区卫生院招不到人，实行村医乡用，解决开展公共卫生服务人员不足的问题；四是引进学科带头人，开展特色专科建设。
“经营权”下放：为满足广大群众及患者日益增长的健康需求，我县推出了基层单位在新医改框架下的自主经营，即“经营权”下放，卫生院在“保基本”的前提下，根据当地条件和群众需求，自主发展特色医疗专科建设，助推基层卫生的发展。
全县18个乡镇，各有特色，基本实现了“特色专科、一乡一品”。
“分配权”下放：卫生院作为独立法人，作为独立经济体，实行独立经济核算，让院长有充分的资金支配权，把经济核算与事业绩效有机结合，体现成本原理。院内独立财务科专门负责单位的经济核算与管理，配齐相应财务人员为领导决策和医院发展提供参谋作用，卫生主管部门设立内审科对基层单位的经济运行和开支情况进行审计监督，确保基层单位健康有序发展。
2.3 创新财政及绩效管理新机制，为基层机构提供利好的政策支持
2.3.1 提高政府资金的使用效力
面对政府对基层卫生投入诸多项目的财政资金，如何加强管理？如何让这些资金发挥更大的效益？长汀县进行了有益的探索和实践。一是对卫生经费实行部门预算管理。将预算内的卫生事业费直接拨付县卫生局，再由县卫生局根据业务发展需要进行二次预算分配；二是改变预算经费使用观念。针对卫生院人员经费全额由财政保证新政策，出现许多单位认为职工工资财政可以保证，干多干少一个样的“养懒人”问题。而我们认为财政按人头预算卫生经费是财政对基层卫生补助经费的预算方式，人员工资应当与业务业绩挂钩。
2.3.2 提供灵活的绩效政策
一是放宽基层机构中国工资及绩效发放自主权。即基层单位根据完成的业务量、工作质量等自行确定工资及绩效发放政策。目前有工资全额浮动的，有绩效工资（含奖励性绩效）全浮动的，也有按不同比例的。因地制宜，不搞统一政策；二是允许非编卫生技术人员纳入绩效管理，其工资绩效由本单位的业务收入中给予保证，做到同工同酬同绩效；三是明确奖励性绩效的来源。
3 几点体会
3.1 实行“保基本”的财政政策十分重要，才能确保基层医疗卫生机构体现公益性、保障可持续性。
3.2 财政对基层卫生采取各种方式的预算拨款，属于专项资金的必须专款专用，属于运行经费（如人员经费）的应当允许卫生主管部门进行二次预算管理，让其发挥财政资金的杠杆调节作用。
3.3 卫生行业有其特殊性，财政部门的资金拨付及监管应当是宏观的，具体的监管权限应当下放给卫生主管部门，不能“越位”。