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【摘要】目的： 探讨针灸配合康复训练治疗肩手综合征的临床疗效. 方法：肩手综合征患者120例随机分为针刺结合康复组(简称针康组)、针刺组和康复组各40例。针康组取肩髃、肩前、肩髎等穴针刺，结合运动疗法以康复训练；针刺组单纯采用针刺疗法；康复组单纯采用运动疗法 结果：针刺结合康复能够明显改善患者的上肢运动功能、上肢疼痛及关节活动度，与单纯针刺和单纯康复比较差异有非常显著性意义。结论：针刺结合康复治疗中风后肩一手综合征具有治愈率高、疗效显著的特点。
【关键词】 肩手综合征；中风；针刺疗法；康复训练
【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0281-01
引言 肩手综合征(shoulder—hand syndrome，SHS)，又称卒中后反射性交感神经营养不良综合征，是中风后偏瘫患者常见的并发症之一，发生率12．5％ ～27％ 。[1]肩手综合征的西医的发病机制尚未明了，目前一般认为：脑血管病急性发作影响血管运动中枢，可直接引起患肢的交感神经兴奋性增高及血管的痉挛性反应，产生局部组织营养障碍，出现肩胛周围和手-腕部水肿、疼痛;而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引起脊髓中间神经元的异常兴奋，造成血管运动性异常的一种恶性循环的病变。
材料与方法
1临床资料
1．1一般资料：全部病例均为2013年4月一2014年5月期间在福建省解放军第一八零医院康复科住院患者。均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准及肩手综合征诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实确诊为脑梗死、脑出血或脑栓塞者。采用随机数字表法将上述患者分为针康组，针刺组以及康复组。针康组患者40例，其中男28例，女12例；年龄最小49岁，最大81岁，平均62.6岁；脑梗死20例，脑出血11例，病程最长14个月，最短为1个月，平均4.5个月。针刺组患者40例，其中男22例，女18例；年龄最小51岁，最大84岁，平均63.1岁；脑梗死20例，脑出血10例；病程最长为13个月，最短为半个月，平均4.6个月。经齐同性对比两组患者一般情况及病情比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2治疗方法
2.1[3]针康组：针刺先以32号40mm针灸针在患侧肩髃、肩髎、肩贞、肩内陵、曲池、手三里、合谷、外关穴，垂直进针25～30mm，行平补平泻手法，以得气为度，每次留针30min，肩关节局部TDP照射，同时结合康复训练，具体方法如下：（1）良肢位摆放，嘱患者床上尽可能采取肩外展、伸展，肘伸展、腕指伸展体位，必要时可以借助枕头及辅助具或支具。（2） 主动与被动运动：在不引起疼痛前提下进行偏瘫侧肩、肘、腕、指的被动运动，同时鼓励患者做主动或在健手帮忙下的主动辅助运动。例如，利用健手帮忙偏瘫侧上肢进行抬举及前伸训练，即双手掌十指交叉，患侧拇指在上，伸肘上举或前伸，反复进行，并做主动耸肩动作，另外嘱患者进行偏瘫侧肢体抓握、磨砂板及日常生活活动能力训练。主动和被动训练2次/d，每次45min，连续4周；注意在患者中风早期避免进行抗阻活动。（3）向心性缠绕法：采用直径1～2mm羊毛线于每个指尖处绕一小环，快速有力地向近心端逐个缠绕至根部，每指2～3次，必要时可缠绕到腕部，连续4周。（3）冰水热水浸泡法：治疗师先将患侧手置于冰水中，再将患手置于50℃左右的热水中，如此反复10min，注意防止冻、烫伤。
2.2针刺组：针灸取穴： 人迎、极泉、尺泽、阳溪、内关、八穴等. 操作： 人迎穴以避开颈动脉直刺入约4 cm，提插寻找针感，以使之向前胸放射为佳；极泉穴用提插泻法，使患者有手麻胀及抽动感；尺泽、内关均用提插捻转泻法；阳浮、八泻用捻转泻法. 各穴均留针30 min，每天针刺1次，20 d为一疗程，针刺2个疗程，中间休息2 d.
2．3康复组：康复方法如下：①良好的肢位摆放。患者仰卧时，患侧上肢呈中立位，并有支撑(包括肩胛骨)；健侧卧时。患侧上肢伸直，并有支撑，肩胛骨呈前伸位。②肩关节活动和按摩。患侧肩关节以前屈，水平外展和肩胛骨前伸为主(包括主动和自助活动)；被动活动时，应使肘关节伸直，肱骨处于外旋位。肩部活动和肩胛骨松动，每日2次，每次20min。②患侧上肢负重。患者取坐位，患侧上肢外旋、伸肘，手掌支撑，拇外展，每日3次，每次10 min。Bobath肩托，患者起床活动时，患侧置Bobath肩托，弛缓期和肩关节半脱位者使用。
3 结果
治疗前FuglMeyer运动功能评分治疗前三组间无显著性差异(P>0.05)，具有可比性. 三组治疗后组内比较，针康组评分明显提高。
治疗前肩关节疼痛测定值治疗前三组间无显著性差异(P>0.05)，具有可比性. 三组治疗后组内比较，针康组疼痛明显减轻（P<0.05,）。
治疗前肩关节活动度比较治疗前三组间无显著性差异(P>0.05)，具有可比性. 三组治疗后针康组活动度明显增加（P<0.01）。
治疗前手部肿胀程度治疗前三组间无显著性差异（P>0.05），具有可比性. 三组治疗后针康组手部肿明显减轻(P<0.01) 。
4 结论
目前，在学术界中风后肩手综合征发病原因还没有完全明确，存在争议，因此在治疗上既没有确切疗效的药物可提供，也没有现成的方法可供借鉴。我们认为可从肩手综合征症状推导病因，本病主要继发于脑卒中患者，发生累及中枢神经系统，导致肢体运动和感觉的障碍，肢体骨骼肌运动障碍导致肢体的肌力下降，肌张力、腱反射降低(早期)，血管交感神经运动障碍导致血管舒缩异常，骨骼、肌肉、腺体及皮肤的营养障碍，感觉障碍则为麻木，感觉减退或过敏，首先早期由于血管舒缩功能障碍，外周血液回流不畅，代谢废物不能及时清除，致痛物质局部堆积，故早期疼痛肿胀。再者肢体瘫痪，不能维持关节正常的解剖位置，脱位压迫血管神经后致局部血液循环受阻，以及脱位受损本身造成的关节损伤无菌性炎症，故出现疼痛。上述情况如未能及时处理或改善，后期随着痉挛的出现，组织营养的进一步恶化，造成关节的软组织纤维化，最终关节功能的完全丧失。目前针灸及康复治疗疗效确切，在针灸治疗应以多选用活血通络的穴位为主，如天泉、肩髃 、尺泽等，同时配合以康复理论指导下的康复治疗手法，按照疗程、程序进行治疗和训练，多能降低患肩、肘关节的异常肌张力，改善肢体的血液循环，最终纠正偏瘫肩的异常运动模式，防止肩手综合征的发生。
参考文献:
［1］ 黄为民，高展，冉春风，等. 早期介入运动疗法对脑卒中患者功能恢复的疗效评估［J］. 中国临床康复，2003，7（25）：3484-3485.
［2］缪鸿石,纪树荣.脑卒中的康复评定和治疗.北京:华夏出版社,1996，150. ［3］唐强,张立雅,李晶. 电针结合康复治疗脑卒中后肩手综合征60例. 针灸临床杂志,2005,21(4):19-20
【关键词】 肩手综合征；中风；针刺疗法；康复训练
【中图分类号】R2【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）08-0281-01
引言 肩手综合征(shoulder—hand syndrome，SHS)，又称卒中后反射性交感神经营养不良综合征，是中风后偏瘫患者常见的并发症之一，发生率12．5％ ～27％ 。[1]肩手综合征的西医的发病机制尚未明了，目前一般认为：脑血管病急性发作影响血管运动中枢，可直接引起患肢的交感神经兴奋性增高及血管的痉挛性反应，产生局部组织营养障碍，出现肩胛周围和手-腕部水肿、疼痛;而疼痛刺激又进一步经末梢感觉神经传至脊髓，引起脊髓中间神经元的异常兴奋，造成血管运动性异常的一种恶性循环的病变。
材料与方法
1临床资料
1．1一般资料：全部病例均为2013年4月一2014年5月期间在福建省解放军第一八零医院康复科住院患者。均符合1995年全国第四次脑血管病学术会议通过的脑卒中诊断标准及肩手综合征诊断标准，并经头颅CT或MRI检查证实确诊为脑梗死、脑出血或脑栓塞者。采用随机数字表法将上述患者分为针康组，针刺组以及康复组。针康组患者40例，其中男28例，女12例；年龄最小49岁，最大81岁，平均62.6岁；脑梗死20例，脑出血11例，病程最长14个月，最短为1个月，平均4.5个月。针刺组患者40例，其中男22例，女18例；年龄最小51岁，最大84岁，平均63.1岁；脑梗死20例，脑出血10例；病程最长为13个月，最短为半个月，平均4.6个月。经齐同性对比两组患者一般情况及病情比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2治疗方法
2.1[3]针康组：针刺先以32号40mm针灸针在患侧肩髃、肩髎、肩贞、肩内陵、曲池、手三里、合谷、外关穴，垂直进针25～30mm，行平补平泻手法，以得气为度，每次留针30min，肩关节局部TDP照射，同时结合康复训练，具体方法如下：（1）良肢位摆放，嘱患者床上尽可能采取肩外展、伸展，肘伸展、腕指伸展体位，必要时可以借助枕头及辅助具或支具。（2） 主动与被动运动：在不引起疼痛前提下进行偏瘫侧肩、肘、腕、指的被动运动，同时鼓励患者做主动或在健手帮忙下的主动辅助运动。例如，利用健手帮忙偏瘫侧上肢进行抬举及前伸训练，即双手掌十指交叉，患侧拇指在上，伸肘上举或前伸，反复进行，并做主动耸肩动作，另外嘱患者进行偏瘫侧肢体抓握、磨砂板及日常生活活动能力训练。主动和被动训练2次/d，每次45min，连续4周；注意在患者中风早期避免进行抗阻活动。（3）向心性缠绕法：采用直径1～2mm羊毛线于每个指尖处绕一小环，快速有力地向近心端逐个缠绕至根部，每指2～3次，必要时可缠绕到腕部，连续4周。（3）冰水热水浸泡法：治疗师先将患侧手置于冰水中，再将患手置于50℃左右的热水中，如此反复10min，注意防止冻、烫伤。
2.2针刺组：针灸取穴： 人迎、极泉、尺泽、阳溪、内关、八穴等. 操作： 人迎穴以避开颈动脉直刺入约4 cm，提插寻找针感，以使之向前胸放射为佳；极泉穴用提插泻法，使患者有手麻胀及抽动感；尺泽、内关均用提插捻转泻法；阳浮、八泻用捻转泻法. 各穴均留针30 min，每天针刺1次，20 d为一疗程，针刺2个疗程，中间休息2 d.
2．3康复组：康复方法如下：①良好的肢位摆放。患者仰卧时，患侧上肢呈中立位，并有支撑(包括肩胛骨)；健侧卧时。患侧上肢伸直，并有支撑，肩胛骨呈前伸位。②肩关节活动和按摩。患侧肩关节以前屈，水平外展和肩胛骨前伸为主(包括主动和自助活动)；被动活动时，应使肘关节伸直，肱骨处于外旋位。肩部活动和肩胛骨松动，每日2次，每次20min。②患侧上肢负重。患者取坐位，患侧上肢外旋、伸肘，手掌支撑，拇外展，每日3次，每次10 min。Bobath肩托，患者起床活动时，患侧置Bobath肩托，弛缓期和肩关节半脱位者使用。
3 结果
治疗前FuglMeyer运动功能评分治疗前三组间无显著性差异(P>0.05)，具有可比性. 三组治疗后组内比较，针康组评分明显提高。
治疗前肩关节疼痛测定值治疗前三组间无显著性差异(P>0.05)，具有可比性. 三组治疗后组内比较，针康组疼痛明显减轻（P<0.05,）。
治疗前肩关节活动度比较治疗前三组间无显著性差异(P>0.05)，具有可比性. 三组治疗后针康组活动度明显增加（P<0.01）。
治疗前手部肿胀程度治疗前三组间无显著性差异（P>0.05），具有可比性. 三组治疗后针康组手部肿明显减轻(P<0.01) 。
4 结论
目前，在学术界中风后肩手综合征发病原因还没有完全明确，存在争议，因此在治疗上既没有确切疗效的药物可提供，也没有现成的方法可供借鉴。我们认为可从肩手综合征症状推导病因，本病主要继发于脑卒中患者，发生累及中枢神经系统，导致肢体运动和感觉的障碍，肢体骨骼肌运动障碍导致肢体的肌力下降，肌张力、腱反射降低(早期)，血管交感神经运动障碍导致血管舒缩异常，骨骼、肌肉、腺体及皮肤的营养障碍，感觉障碍则为麻木，感觉减退或过敏，首先早期由于血管舒缩功能障碍，外周血液回流不畅，代谢废物不能及时清除，致痛物质局部堆积，故早期疼痛肿胀。再者肢体瘫痪，不能维持关节正常的解剖位置，脱位压迫血管神经后致局部血液循环受阻，以及脱位受损本身造成的关节损伤无菌性炎症，故出现疼痛。上述情况如未能及时处理或改善，后期随着痉挛的出现，组织营养的进一步恶化，造成关节的软组织纤维化，最终关节功能的完全丧失。目前针灸及康复治疗疗效确切，在针灸治疗应以多选用活血通络的穴位为主，如天泉、肩髃 、尺泽等，同时配合以康复理论指导下的康复治疗手法，按照疗程、程序进行治疗和训练，多能降低患肩、肘关节的异常肌张力，改善肢体的血液循环，最终纠正偏瘫肩的异常运动模式，防止肩手综合征的发生。
参考文献:
［1］ 黄为民，高展，冉春风，等. 早期介入运动疗法对脑卒中患者功能恢复的疗效评估［J］. 中国临床康复，2003，7（25）：3484-3485.
［2］缪鸿石,纪树荣.脑卒中的康复评定和治疗.北京:华夏出版社,1996，150. ［3］唐强,张立雅,李晶. 电针结合康复治疗脑卒中后肩手综合征60例. 针灸临床杂志,2005,21(4):19-20