探讨完全机器人辅助根治性膀胱切除及原位U形回肠新膀胱术对术后控尿功能恢复的影响。
方法回顾分析2014年9月至2018年1月我院79例局部进展性膀胱癌(cT2～3N0～2M0)患者的临床资料。79例均经膀胱镜活检或诊断性电切确诊为高级别尿路上皮癌，后尿道及膀胱颈口活检未见肿瘤侵犯。所有患者术前均经尿动力学检查提示无明显控尿功能下降，术前国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表评估均无明显尿失禁症状。根据手术方式将患者分为观察组和对照组。观察组40例，男29例，女11例；年龄50～82岁，平均66岁；肿瘤临床分期为cT2期26例，cT3期14例。对照组39例，男30例，女9例；年龄51～80岁，平均65岁；肿瘤临床分期为cT2期24例，cT3期15例。两组一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组均全麻下行根治性膀胱切除及原位U形回肠新膀胱术。观察组采用完全机器人手术，患者取平卧位，头低足高约30°，脐上2～3cm置入12mm套管，30°观察镜进入后直视下放置其他4个套管。分别于左、右腹直肌旁脐上1cm置入1、2号臂套管；右腋前线平脐置入3号臂套管；左腋前线平脐置入12 mm套管做为辅助孔。在输尿管髂血管交叉处旁开l～2cm打开腹膜，沿髂外动静脉及闭孔神经周围行标准或扩大盆腔淋巴结清扫。向下暴露输尿管至输尿管壁段。手术顺序先右后左，每侧均需结扎膀胱上动脉，以减少切除膀胱时的出血。用第3臂将膀胱提起，在精囊和输精管壶腹部后打开腹膜，向两侧与已经打开的腹膜连通，打开狄氏筋膜，暴露前列腺后方。打开腹膜至耻骨后，显露前列腺区。向下游离膀胱前间隙至盆筋膜和耻骨前列腺韧带。用Hem-o-lok夹闭两侧输尿管后离断。用Hem-o-1ok夹闭两侧膀胱侧韧带并离断，于筋膜内层面切除膀胱、前列腺，保留两侧血管神经束至前列腺尖部。拔除导尿管后，于前列腺尖部用Hem-o-lok夹闭尿道后离断，取少量远端尿道组织送快速冷冻病理检查。将前列腺、膀胱标本暂时放入腹腔内。取回肠构建新膀胱的方法与标准腹腔镜手术相同。取两根长约15cm的双针3-0单乔线，将线尾部相互打结。于膀胱颈6点由外向内进针，然后于尿道对应的位置由内向外进针，两侧分别沿逆时针、顺时针方向连续缝合吻合后壁。经尿道置入F7单J管2根和F18导尿管1根。于新膀胱左、右侧壁分别做1 cm切口，将单J管经切口分别置入两侧输尿管，用5-0单乔线连续吻合输尿管和新膀胱壁。再连续缝合吻合尿道与新膀胱前壁，于12点处汇合打结。新膀胱顶端用直线切割闭合器关闭。膀胱内注水观察无明显漏液后，放置引流管，经下腹正中切口取出标本。对照组采用普通腹腔镜手术。比较两组的手术时间、出血量、术后切缘阳性率、术后住院时间、新膀胱容量、残余尿量、最大尿流率、膀胱内压、单侧输尿管反流及狭窄发生率，以及拔除导尿管后即刻控尿率及术后1、3、6、12个月尿控恢复情况。
结果本研究79例手术均顺利完成。观察组和对照组的手术时间[(286.5±37.2)min与(288.5±32.9)min，P＝0.801]、术中出血量[(185.1±41.6)ml与(189.3±54.2)ml，P＝0.700]、术后住院时间[(14.3±1.6)d与(14.9±2.2)d，P＝0.168]比较差异均无统计学意义。两组术后病理检查的切缘均为阴性。观察组和对照组术后新膀胱容量[(300±10)ml与(245±10)ml，P<0.01]，以及尿动力学检查残余尿量[(20±10)ml与(50±10)ml，P<0.01]、最大尿流率[(16±4)m1/s与(13±2)m1/s，P<0.01]、膀胱内压[(22.5±3.0)cmH20与(17.5±2.5)cmH20，P<0.01](1 cmH20＝0.098 kPa)比较差异均有统计学意义。术后膀胱造影检查示观察组和对照组单侧输尿管反流发生率分别为5.0%(2/40)和20.5%(8/39)，单侧输尿管吻合口狭窄发生率分别为2.5%(1/40)和15.4%(6/39)，差异均有统计学意义(P＝0.038，P＝0.044)。观察组和对照组拔除导尿管后即刻控尿率分别为37.5%(15/40)和15.4%(6/39)，术后1个月分别为62.5%(25/40)和38.5%(15/39)，术后3个月分别为82.5%(33/40)和56.4%(22/39)，差异均有统计学意义(P＝0.026，P＝0.033，P＝0.012)，其他时间点控尿率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。
结论与标准腹腔镜手术相比，完全机器人辅助根治性膀胱切除及原位U形回肠新膀胱术对患者早期控尿功能的恢复更有优势。