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人工流产手术是临床上常用的避孕失败的补救措施,要想顺利进行操作,有效预防术中、术后的并发症,医生必须熟练掌握相关的解剖学知识、组织胚胎学知识,否则,将造成不可挽回的后果。
1.相关的解剖学知识
子宫位于盆腔的中央,膀胱和直肠之间。下接阴道,两侧有输卵管和卵巢。成年女性子宫的正常位置呈前倾前屈。前倾指整个子宫向前倾斜,子宫的长轴与阴道的长轴之间形成向前开放的钝角,略大于90°。人体直立时子宫体伏于膀胱上面。前屈是指子宫体与子宫颈之间的弯曲,二者形成一个向前开放的钝角。维持子宫正常位置的主要韧带有子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、和子宫骶韧带。
子宫呈倒置的梨形,长约7—8cm,最大宽约4cm,厚约2—3cm。子宫分三部分:上端宽而圆凸的部分为子宫底,底的两侧为子宫角,与输卵管相连;下部长而狭细,呈圆柱状,称子宫颈;底与颈之间为子宫体。体与颈交界处稍缩窄,称峡部。子宫颈下端伸入阴道内的部分,称子宫颈阴道部,在阴道以上的部分,称子宫颈阴道上部。子宫的内腔较狭窄,可分上下两部分:上部在子宫体内,称子宫腔,呈前后扁的三角形裂隙,底向上,两端通输卵管,尖向下通子宫颈管;下部在子宫颈管内,称子宫颈管,呈梭形,上口向上通子宫腔,下口通阴道称子宫颈口。子宫颈口的前缘较厚,叫前唇,后缘长而圆隆,叫后唇。前唇位置较后唇低。由于子宫呈前倾位,因此前后唇均与阴道后壁相接触。未产妇的子宫颈口为圆形,边缘光滑整齐,分娩以后子宫颈口变为横裂型。
2.相关的组织胚胎学知识
子宫为肌性器官,主要由平滑肌组成。子宫壁可分为三层,外层为浆膜,是腹膜的脏层;中间层为较厚的平滑肌层;内层为粘膜,称子宫内膜,可分功能层和基底层两部分。基底层直接与肌层紧贴,占子宫内膜的1/5,此层不受月经周期变化的影响;功能层为靠近子宫腔较厚的一层,表面由单层柱状上皮组成,占子宫内膜的4/5,子宫内膜的周期性变化主要在此层进行,即随月经周期而发生周期性的增生和脱落。
胚泡于受精后第5—6天开始植入,完成于第11—12天。胚泡植入后,子宫内膜功能层在分泌期的基础上,发生蜕膜反应,即内膜进一步增厚,血液供应更加丰富,腺体分泌更加旺盛,基质细胞变得肥大,胞质中含有丰富的糖原和脂滴,形成蜕膜细胞。故植入后的子宫内膜称蜕膜,在分娩、人流时脱落。
植入完成后,滋养层已分化为细胞滋养层和合体滋养层两层。继之内侧的细胞滋养层局部增殖,向外侧形成许多伸入合体滋养层的绒毛状突起,这样,外表的合体滋养层和内部的细胞滋养层构成了初级绒毛干。第3周时,胚外中胚层逐渐伸入绒毛干内,改称次级绒毛干。此后,绒毛干胚外中胚层的间充质分化为结缔组织和血管,并与胚体内的血管相通,此时改称三级绒毛干。各级绒毛干的表面都发出分支,形成许多细小的绒毛。同时,绒毛干末端的细胞滋养层细胞增殖,穿出合体滋养层,伸抵蜕膜组织,将绒毛干固着于蜕膜上。这些穿出的细胞滋养层细胞还沿蜕膜扩展,彼此连接,在绒毛膜表面形成一层细胞滋养层壳,使绒毛膜与子宫蜕膜牢固连接。
原滋养层陷窝演变为绒毛干之间的间隙,称绒毛间隙。绒毛间隙内充满了来自子宫螺旋动脉的母体血,绒毛浸浴其内,胚胎通过绒毛汲取母血中的营养物质并排出代谢产物。绒毛膜包在胚胎及其它附属结构的最外面,直接与子宫蜕膜接触。大量绒毛的发育使绒毛膜与子宫蜕膜的接触面增大,有利于胚胎与母体之间的物质交换。
胚胎早期,整个绒毛膜表面的绒毛均匀分布,之后,由于包蜕膜侧供血匮乏,绒毛膜逐渐退化、消失,形成表面无绒毛的平滑绒毛膜。基蜕膜侧供血充足,该处绒毛反复分支,生长茂密,称丛密绒毛膜,它与基蜕膜一起组成胎盘。
3.在人工流产手术的操作中的应用
3.1人工流产手术应在妊娠14周之前,最适宜的时间是在妊娠10周以内。常用的早期人工流产手术有吸宫术(负压吸引术)和钳刮术两种。前者适用于10周以内的妊娠妇女,后者适用于10—14周的妊娠妇女。妊娠10周以内子宫不太大,胎儿和胎盘尚未形成,一般不需要扩张子宫颈,很容易将胎块组织吸出;手术反应轻,出血少,时间短,术后休息1—2小时就可以回家,恢复也很快,对身体影响小。
妊娠10—14周时,因胚胎逐渐长大,胎盘已经形成,子宫也随着长大,在这个时间做人工流产不宜用简单的吸宫术,而需要采用钳刮人工流产。该手术难度大,出血多,恢复也比较慢,对身体有一定影响。
妊娠超过了14周就不能做上述两种人工流产,而需要住院做引产手术,这样更增加了孕妇的痛苦和手术的危险性。需要做人工流产的孕妇,应尽量争取在妊娠10周以内做负压吸引手术,以减轻痛苦。
3.2在没有禁忌症的情况下,病人要排空膀胱,以便医生摸清子宫的大小、位置。因为子宫是一个活动性较大的器官,膀胱和直肠的充盈程度可在一定程度上影响子宫的位置。当膀胱充盈时,若直肠空虚,子宫底会被推向后上,使子宫伸直。若膀胱直肠都充盈,则会使子宫向上。膀胱上面的腹膜与子宫前面的腹膜反折形成膀胱子宫陷窝。子宫体和子宫颈及阴道后壁的腹膜与直肠前面的腹膜形成直肠子宫陷窝。
子宫的形态、大小、位置及结构随年龄的不同而不同,并由于月经周期和妊娠的影响而发生改变,人体的姿势往往影响盆腔脏器的位置,因此,在手术之前做检查或手术时,一般取膀胱截石位。检查时应密切注意宫腔的方向和深度,以免损伤子宫。
3.3在手术操作的过程中,动作要轻巧,防止出血、宫颈裂伤和子宫穿孔。营养子宫的动脉为子宫动脉,呈螺旋状,血供丰富,它来自髂内动脉的前干,沿盆腔侧壁向前内下方走行,进入子宫阔韧带基底部,在距子宫颈外侧大约2cm处,横越输尿管盆部的前方,在子宫颈侧缘迂曲上行,沿途分支进入子宫壁。手术后须观察术者的出血情况。
3.4子宫的神经支配来自盆丛分出的子宫阴道丛,随血管分布于子宫和阴道上部。该神经属内脏神经,对牵拉、膨胀、痉挛等刺激较敏感,而对切割等刺激不敏感。所以在手术中医生要尽量避免牵拉子宫,以免引起术者的强烈不适,如恶心、呕吐等。
3.5在绒毛膜发育过程中,若血管发育不良或与胚体血管未通连,胚胎会因缺乏营养而发育迟缓或死亡。如滋养层细胞过度增生,绒毛内结缔组织变性水肿,血管消失,胚胎发育受阻,绒毛呈水泡状或葡萄状,称水泡状胎块或葡萄胎。如滋养层细胞癌变,则称绒毛膜上皮癌。因此,医生对吸出物或刮出物应认真检查,若有异常应送病理检查。
1.相关的解剖学知识
子宫位于盆腔的中央,膀胱和直肠之间。下接阴道,两侧有输卵管和卵巢。成年女性子宫的正常位置呈前倾前屈。前倾指整个子宫向前倾斜,子宫的长轴与阴道的长轴之间形成向前开放的钝角,略大于90°。人体直立时子宫体伏于膀胱上面。前屈是指子宫体与子宫颈之间的弯曲,二者形成一个向前开放的钝角。维持子宫正常位置的主要韧带有子宫阔韧带、子宫圆韧带、子宫主韧带、和子宫骶韧带。
子宫呈倒置的梨形,长约7—8cm,最大宽约4cm,厚约2—3cm。子宫分三部分:上端宽而圆凸的部分为子宫底,底的两侧为子宫角,与输卵管相连;下部长而狭细,呈圆柱状,称子宫颈;底与颈之间为子宫体。体与颈交界处稍缩窄,称峡部。子宫颈下端伸入阴道内的部分,称子宫颈阴道部,在阴道以上的部分,称子宫颈阴道上部。子宫的内腔较狭窄,可分上下两部分:上部在子宫体内,称子宫腔,呈前后扁的三角形裂隙,底向上,两端通输卵管,尖向下通子宫颈管;下部在子宫颈管内,称子宫颈管,呈梭形,上口向上通子宫腔,下口通阴道称子宫颈口。子宫颈口的前缘较厚,叫前唇,后缘长而圆隆,叫后唇。前唇位置较后唇低。由于子宫呈前倾位,因此前后唇均与阴道后壁相接触。未产妇的子宫颈口为圆形,边缘光滑整齐,分娩以后子宫颈口变为横裂型。
2.相关的组织胚胎学知识
子宫为肌性器官,主要由平滑肌组成。子宫壁可分为三层,外层为浆膜,是腹膜的脏层;中间层为较厚的平滑肌层;内层为粘膜,称子宫内膜,可分功能层和基底层两部分。基底层直接与肌层紧贴,占子宫内膜的1/5,此层不受月经周期变化的影响;功能层为靠近子宫腔较厚的一层,表面由单层柱状上皮组成,占子宫内膜的4/5,子宫内膜的周期性变化主要在此层进行,即随月经周期而发生周期性的增生和脱落。
胚泡于受精后第5—6天开始植入,完成于第11—12天。胚泡植入后,子宫内膜功能层在分泌期的基础上,发生蜕膜反应,即内膜进一步增厚,血液供应更加丰富,腺体分泌更加旺盛,基质细胞变得肥大,胞质中含有丰富的糖原和脂滴,形成蜕膜细胞。故植入后的子宫内膜称蜕膜,在分娩、人流时脱落。
植入完成后,滋养层已分化为细胞滋养层和合体滋养层两层。继之内侧的细胞滋养层局部增殖,向外侧形成许多伸入合体滋养层的绒毛状突起,这样,外表的合体滋养层和内部的细胞滋养层构成了初级绒毛干。第3周时,胚外中胚层逐渐伸入绒毛干内,改称次级绒毛干。此后,绒毛干胚外中胚层的间充质分化为结缔组织和血管,并与胚体内的血管相通,此时改称三级绒毛干。各级绒毛干的表面都发出分支,形成许多细小的绒毛。同时,绒毛干末端的细胞滋养层细胞增殖,穿出合体滋养层,伸抵蜕膜组织,将绒毛干固着于蜕膜上。这些穿出的细胞滋养层细胞还沿蜕膜扩展,彼此连接,在绒毛膜表面形成一层细胞滋养层壳,使绒毛膜与子宫蜕膜牢固连接。
原滋养层陷窝演变为绒毛干之间的间隙,称绒毛间隙。绒毛间隙内充满了来自子宫螺旋动脉的母体血,绒毛浸浴其内,胚胎通过绒毛汲取母血中的营养物质并排出代谢产物。绒毛膜包在胚胎及其它附属结构的最外面,直接与子宫蜕膜接触。大量绒毛的发育使绒毛膜与子宫蜕膜的接触面增大,有利于胚胎与母体之间的物质交换。
胚胎早期,整个绒毛膜表面的绒毛均匀分布,之后,由于包蜕膜侧供血匮乏,绒毛膜逐渐退化、消失,形成表面无绒毛的平滑绒毛膜。基蜕膜侧供血充足,该处绒毛反复分支,生长茂密,称丛密绒毛膜,它与基蜕膜一起组成胎盘。
3.在人工流产手术的操作中的应用
3.1人工流产手术应在妊娠14周之前,最适宜的时间是在妊娠10周以内。常用的早期人工流产手术有吸宫术(负压吸引术)和钳刮术两种。前者适用于10周以内的妊娠妇女,后者适用于10—14周的妊娠妇女。妊娠10周以内子宫不太大,胎儿和胎盘尚未形成,一般不需要扩张子宫颈,很容易将胎块组织吸出;手术反应轻,出血少,时间短,术后休息1—2小时就可以回家,恢复也很快,对身体影响小。
妊娠10—14周时,因胚胎逐渐长大,胎盘已经形成,子宫也随着长大,在这个时间做人工流产不宜用简单的吸宫术,而需要采用钳刮人工流产。该手术难度大,出血多,恢复也比较慢,对身体有一定影响。
妊娠超过了14周就不能做上述两种人工流产,而需要住院做引产手术,这样更增加了孕妇的痛苦和手术的危险性。需要做人工流产的孕妇,应尽量争取在妊娠10周以内做负压吸引手术,以减轻痛苦。
3.2在没有禁忌症的情况下,病人要排空膀胱,以便医生摸清子宫的大小、位置。因为子宫是一个活动性较大的器官,膀胱和直肠的充盈程度可在一定程度上影响子宫的位置。当膀胱充盈时,若直肠空虚,子宫底会被推向后上,使子宫伸直。若膀胱直肠都充盈,则会使子宫向上。膀胱上面的腹膜与子宫前面的腹膜反折形成膀胱子宫陷窝。子宫体和子宫颈及阴道后壁的腹膜与直肠前面的腹膜形成直肠子宫陷窝。
子宫的形态、大小、位置及结构随年龄的不同而不同,并由于月经周期和妊娠的影响而发生改变,人体的姿势往往影响盆腔脏器的位置,因此,在手术之前做检查或手术时,一般取膀胱截石位。检查时应密切注意宫腔的方向和深度,以免损伤子宫。
3.3在手术操作的过程中,动作要轻巧,防止出血、宫颈裂伤和子宫穿孔。营养子宫的动脉为子宫动脉,呈螺旋状,血供丰富,它来自髂内动脉的前干,沿盆腔侧壁向前内下方走行,进入子宫阔韧带基底部,在距子宫颈外侧大约2cm处,横越输尿管盆部的前方,在子宫颈侧缘迂曲上行,沿途分支进入子宫壁。手术后须观察术者的出血情况。
3.4子宫的神经支配来自盆丛分出的子宫阴道丛,随血管分布于子宫和阴道上部。该神经属内脏神经,对牵拉、膨胀、痉挛等刺激较敏感,而对切割等刺激不敏感。所以在手术中医生要尽量避免牵拉子宫,以免引起术者的强烈不适,如恶心、呕吐等。
3.5在绒毛膜发育过程中,若血管发育不良或与胚体血管未通连,胚胎会因缺乏营养而发育迟缓或死亡。如滋养层细胞过度增生,绒毛内结缔组织变性水肿,血管消失,胚胎发育受阻,绒毛呈水泡状或葡萄状,称水泡状胎块或葡萄胎。如滋养层细胞癌变,则称绒毛膜上皮癌。因此,医生对吸出物或刮出物应认真检查,若有异常应送病理检查。