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摘要：现阶段临床中，有大量国内外研究表明口腔癌手术切除后软组织的缺损可以由相邻的带血管蒂的皮瓣来修复，尤其是在颊黏膜癌切除术后，可以根据患者缺损部位以及缺损程度选择合适的皮瓣对鼻面部缺损进行修复，组织成活率较高，而且外形修复效果良好，临床应用安全性较高。
关键词：基底细胞癌 组织缺损 额瓣修复
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.678
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0403-01
鼻面部恶性肿瘤的病理类型以基底细胞癌与鳞状细胞癌为主，多为原发性，其发病人群以40岁以上中老年人为主。目前临床中针对鼻面部恶性肿瘤的治疗首选手术切除，但是病灶切除后会造成患者鼻面部组织缺损，影响美观，因此术后需要通过手术进行修复。修复后要保证组织的存活率[1]，在不影响外鼻通气功能的同时尽量达到美观、自然，避免对患者造成二次损伤。本文中将以我科近期收治的1例鼻翼基底细胞癌（basal cell carcinoma）术后4年复发并鼻颊部组织坏死缺损患者作为观察对象，在癌切除后额部转移皮瓣修复组织缺损，术后效果满意，对其临床资料进行回顾性分析，兹报告如下。
1 临床资料
患者男性，77岁，4年前曾因左侧鼻翼基底细胞癌行手术切除，术后恢复良好，未予放、化疗。近半年来左侧鼻翼及颊部组织逐渐出现溃疡、坏死致局部洞穿性缺损。检查：左鼻翼及颊部组织坏死、缺损，范围约3cm×2cm，边缘不规则并与左侧鼻腔贯通。鼻部CT显示：左侧鼻翼下可见一软组织密度影，1.8cm×2.5cm大小，边缘不清，左侧上颌窦内密度增高。临床诊断：左鼻翼基底细胞癌复发。于全麻下行局部病变切除及额部转移皮瓣修复术。
2 手术方法
2.1 病变切除。患者经局部浸润麻醉后，行常规病灶扩大切除手术，对肿瘤各个方向尤其是深部边界快速病理以确保安全缘，保留面部皮肤，切除后缺损范围3cm×2cm，术后将肿瘤核心部分小块冰冻切片送快速病理，以确定肿瘤性质[2]。
2.2 修复手术。
2.2.1 一期手术。距病变外1cm正常组织内作环形切口，上距眶下缘1cm、下至鼻唇沟下缘、向内接近鼻中线、外达颊部，切口深度达上颌窦前骨壁，切口直径约4cm。切除病变及周围正常组织后分别取上、下、内、外及基底边缘组织送冰冻病理切片检查，结果阴性。上颌窦前壁骨质结构完整，凿开上颌窦前壁探察窦腔，见其内充满干酪样物质及脓性分泌物，彻底清除之，见窦腔粘膜外观尚好，故将之保留[3]。逐以左侧前额带血管蒂皮瓣转移修复鼻颊部组织缺损。术前依拟切除的组织范围进行皮瓣的测量和设计。皮瓣长度为9cm，其蒂位于鼻根部，宽度2cm，皮瓣远端至发髻内，宽度4-5cm。将切取的皮瓣作近180°翻转修复鼻颊部组织缺损，同时行左侧鼻翼及鼻前孔成形。前额皮肤切除后的缺损区则以取自腹部的游离皮片覆盖。术后给予抗炎及伤口换药治疗。术后皮瓣血运及伤口愈合良好。
2.2.2 二期手术。一期手术后3周行二期皮瓣断蒂手术[4]。于原组织缺损区内上缘处切断皮瓣并与组织边缘缝合。按剩余皮瓣大小切除前额移植皮肤覆盖区，将剩余皮瓣转移至原前额处缝合切口。术后伤口甲级愈合。至此，整个鼻颊部缺损的修复手术随报告完成。术后3个月随访，皮瓣成活良好，局部无肿瘤复发征象，颜面外观尚满意。
3 讨论
鼻面部肿瘤多为恶性，而且以基底细胞癌为主，基本不会出现转移或侵袭，复发率较低，行手术切除后无需继续放、化疗。但是鼻面部肿瘤手术切除后会对患者的勇气功能和颜面部外观产生不同程度的影响，破坏整体功能性与美观。因此，患者需要在术后行再次手术对缺损组织进行修复。
通气功能的恢复相对简单，外以，外观修复相对较难。因为修复的关键在于皮瓣的血供得到充分保证，以提高皮瓣的成活率。头颈部肿瘤经手术彻底切除病变后其组织缺损可采取多种方法进行修复。大的组织缺损可以取带血管游离皮瓣进行一期修复，但之需要一定的显微血管外科技术。亦可以带蒂转移皮瓣分期手术修复，其中前额带血管蒂皮瓣因具有血供丰富（主要来自眶上动脉和滑车上动脉的血供），皮瓣易于成活等优点而受人们青睐。该皮瓣应至少保持3cm宽度以保证其具有足够的血供，但如能保持滑车上动脉的完整性，皮瓣根部的宽度亦可窄至1-2cm。如拟修复的缺损区较大或距皮瓣较远，在良性病变患者亦可通过预先埋置皮肤扩张器以满足皮瓣大小的需求[5]。该皮瓣缺点是需要二期断蒂手术，切取皮瓣后的额部皮肤缺损区需植皮修复而在额部留有瘢痕。另外，如所需皮瓣较大，皮瓣远端进入发髻则在组织缺损区的皮瓣上带有部分毛发。
本例患者选用同侧前额带蒂皮瓣修复其癌病变切除后鼻颊部较大的组织缺损，伤口更加隐蔽，而且血管蒂做得更长修复更远，对衬里、外被皮肤和鼻支架3个主要组成部分进行重建，基本达到了修复、成形及美容等目的。总之，额瓣修复是口腔颌面部缺损较为理想的方法之一，术中要根据患者的缺损面积、程度及位置进行综合分析，选择合适的修复方案，保证修复组织的成活率，提高美容效果与手术安全性。
参考文献
[1]毛驰，俞光岩，彭歆，等.545块头颈部游离组织瓣移植的临床分析[J].中华耳鼻喉科杂志，2003，38：3-6
[2]庞永华，于中国，刘均樨，等.中华显微外科杂志.皮瓣转移修复组织缺损的临床分析[J].1999，22：104-106
[3]杨华，孙鹏，程翔，等.额瓣在修复口腔颊癌切除术后缺损的应用[J].中国现代药物应用，2013，23（5）：153-155
[4]王金山，张翔，袁萍，等.鼻面部基底细胞癌切除及缺损修复[J].中外健康文摘，2012，21（4）：65-67
[5]张维天，张玉君，吴红敏，等.额瓣在修复外鼻大面积缺损中的临床应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，23（6）：1205-1207
关键词：基底细胞癌 组织缺损 额瓣修复
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.10.678
【中图分类号】R3 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2014）10-0403-01
鼻面部恶性肿瘤的病理类型以基底细胞癌与鳞状细胞癌为主，多为原发性，其发病人群以40岁以上中老年人为主。目前临床中针对鼻面部恶性肿瘤的治疗首选手术切除，但是病灶切除后会造成患者鼻面部组织缺损，影响美观，因此术后需要通过手术进行修复。修复后要保证组织的存活率[1]，在不影响外鼻通气功能的同时尽量达到美观、自然，避免对患者造成二次损伤。本文中将以我科近期收治的1例鼻翼基底细胞癌（basal cell carcinoma）术后4年复发并鼻颊部组织坏死缺损患者作为观察对象，在癌切除后额部转移皮瓣修复组织缺损，术后效果满意，对其临床资料进行回顾性分析，兹报告如下。
1 临床资料
患者男性，77岁，4年前曾因左侧鼻翼基底细胞癌行手术切除，术后恢复良好，未予放、化疗。近半年来左侧鼻翼及颊部组织逐渐出现溃疡、坏死致局部洞穿性缺损。检查：左鼻翼及颊部组织坏死、缺损，范围约3cm×2cm，边缘不规则并与左侧鼻腔贯通。鼻部CT显示：左侧鼻翼下可见一软组织密度影，1.8cm×2.5cm大小，边缘不清，左侧上颌窦内密度增高。临床诊断：左鼻翼基底细胞癌复发。于全麻下行局部病变切除及额部转移皮瓣修复术。
2 手术方法
2.1 病变切除。患者经局部浸润麻醉后，行常规病灶扩大切除手术，对肿瘤各个方向尤其是深部边界快速病理以确保安全缘，保留面部皮肤，切除后缺损范围3cm×2cm，术后将肿瘤核心部分小块冰冻切片送快速病理，以确定肿瘤性质[2]。
2.2 修复手术。
2.2.1 一期手术。距病变外1cm正常组织内作环形切口，上距眶下缘1cm、下至鼻唇沟下缘、向内接近鼻中线、外达颊部，切口深度达上颌窦前骨壁，切口直径约4cm。切除病变及周围正常组织后分别取上、下、内、外及基底边缘组织送冰冻病理切片检查，结果阴性。上颌窦前壁骨质结构完整，凿开上颌窦前壁探察窦腔，见其内充满干酪样物质及脓性分泌物，彻底清除之，见窦腔粘膜外观尚好，故将之保留[3]。逐以左侧前额带血管蒂皮瓣转移修复鼻颊部组织缺损。术前依拟切除的组织范围进行皮瓣的测量和设计。皮瓣长度为9cm，其蒂位于鼻根部，宽度2cm，皮瓣远端至发髻内，宽度4-5cm。将切取的皮瓣作近180°翻转修复鼻颊部组织缺损，同时行左侧鼻翼及鼻前孔成形。前额皮肤切除后的缺损区则以取自腹部的游离皮片覆盖。术后给予抗炎及伤口换药治疗。术后皮瓣血运及伤口愈合良好。
2.2.2 二期手术。一期手术后3周行二期皮瓣断蒂手术[4]。于原组织缺损区内上缘处切断皮瓣并与组织边缘缝合。按剩余皮瓣大小切除前额移植皮肤覆盖区，将剩余皮瓣转移至原前额处缝合切口。术后伤口甲级愈合。至此，整个鼻颊部缺损的修复手术随报告完成。术后3个月随访，皮瓣成活良好，局部无肿瘤复发征象，颜面外观尚满意。
3 讨论
鼻面部肿瘤多为恶性，而且以基底细胞癌为主，基本不会出现转移或侵袭，复发率较低，行手术切除后无需继续放、化疗。但是鼻面部肿瘤手术切除后会对患者的勇气功能和颜面部外观产生不同程度的影响，破坏整体功能性与美观。因此，患者需要在术后行再次手术对缺损组织进行修复。
通气功能的恢复相对简单，外以，外观修复相对较难。因为修复的关键在于皮瓣的血供得到充分保证，以提高皮瓣的成活率。头颈部肿瘤经手术彻底切除病变后其组织缺损可采取多种方法进行修复。大的组织缺损可以取带血管游离皮瓣进行一期修复，但之需要一定的显微血管外科技术。亦可以带蒂转移皮瓣分期手术修复，其中前额带血管蒂皮瓣因具有血供丰富（主要来自眶上动脉和滑车上动脉的血供），皮瓣易于成活等优点而受人们青睐。该皮瓣应至少保持3cm宽度以保证其具有足够的血供，但如能保持滑车上动脉的完整性，皮瓣根部的宽度亦可窄至1-2cm。如拟修复的缺损区较大或距皮瓣较远，在良性病变患者亦可通过预先埋置皮肤扩张器以满足皮瓣大小的需求[5]。该皮瓣缺点是需要二期断蒂手术，切取皮瓣后的额部皮肤缺损区需植皮修复而在额部留有瘢痕。另外，如所需皮瓣较大，皮瓣远端进入发髻则在组织缺损区的皮瓣上带有部分毛发。
本例患者选用同侧前额带蒂皮瓣修复其癌病变切除后鼻颊部较大的组织缺损，伤口更加隐蔽，而且血管蒂做得更长修复更远，对衬里、外被皮肤和鼻支架3个主要组成部分进行重建，基本达到了修复、成形及美容等目的。总之，额瓣修复是口腔颌面部缺损较为理想的方法之一，术中要根据患者的缺损面积、程度及位置进行综合分析，选择合适的修复方案，保证修复组织的成活率，提高美容效果与手术安全性。
参考文献
[1]毛驰，俞光岩，彭歆，等.545块头颈部游离组织瓣移植的临床分析[J].中华耳鼻喉科杂志，2003，38：3-6
[2]庞永华，于中国，刘均樨，等.中华显微外科杂志.皮瓣转移修复组织缺损的临床分析[J].1999，22：104-106
[3]杨华，孙鹏，程翔，等.额瓣在修复口腔颊癌切除术后缺损的应用[J].中国现代药物应用，2013，23（5）：153-155
[4]王金山，张翔，袁萍，等.鼻面部基底细胞癌切除及缺损修复[J].中外健康文摘，2012，21（4）：65-67
[5]张维天，张玉君，吴红敏，等.额瓣在修复外鼻大面积缺损中的临床应用[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2012，23（6）：1205-1207