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摘要：目的：分析微创治疗基底节区脑出血超声辅助的作用。方法：选择42例高血压脑出血患者为实验组，术中使用超声显像定位血肿，最优化入路进行手术。常规手术组50例患者为对照组，比较两组患者的术中血肿清除比率，再出血发生率，手术时间，术前术后临床神经功能缺损量表（CSS）评分，及6月后日常生活活动能力（ADL）评分。结果：实验组术中清除血肿量>90%有33例（78.57%），比率高于对照组29例（54.00%）；术后再出血率低（9.52%<12.00%），术后14天神经功能恢复CSS评分（15.36±5.75）好于对照组的（17.94±16.22），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：超声辅助急诊显微手术治疗高血压脑出血，可使手术更精确、高效，能发现散在小血肿及再发血肿。提高急诊脑血肿清除率，提高患者恢复功能。
关键词：超声导航；显微手术；高血压性脑出血
高血压基底节区脑出血是急诊常见脑血管意外，具有发病急骤，病死致残率高等特点。近年来国内外对其手术进行了多种研究改进[1]。我科使用术中超声辅助微创手术治疗基底节区脑出血，方法可行有效。具体如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料 选取我科自2008年1月～2014年1月，使用术中超声定位显微手术治疗的42例高血压脑出血患者为实验组，其中男性22例，女性20例；平均年龄（64.43±9.89岁），格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分15例，9～12分20例，13～15分7例；CT显示右侧脑出血23例，左侧脑出血19例，其中破入脑室13例，血肿团聚29例。血肿分散13例，计算出血量（45.76±6.84） ml；按临床神经功能缺损量表（CSS）评分（29.54±8.34）分。常规手术组取50例患者，男性27例，女性23例，平均年龄（61.96±13.89岁）。GCS评分3～8分16例，9～12分26例，13～15分8例；CT显示右侧脑出血26例左侧脑出血24例，其中破入脑室16例，血肿团聚33例，血肿分散17例；计算出血量（43.92±7.66）ml；按临床神经功能缺损量表（CSS）评分（29.12±10.25）分。所有患者均在出血后24小时内接受手术治疗。两组患者年龄，性别及出血部位及出血量的差异均无统计学意义，资料具备可比性。
1.2 方法 实验组根据血肿位置分别采用颞顶部马蹄形切口或额颞问号形切口，铣去骨瓣大小为（4.0～6.0） cm×（6.0～8.O）cm：“十”字形打开硬膜暴露，使用便携式电脑彩色超声诊断仪，术中探头f=2-6MHz行超声定位，在脑肿胀情况不严重情况下，根据血肿部位及脑表面静脉走向，在显微镜下，切开颞上沟或侧裂延续部位附近脑沟，脑压板渐深入血肿腔，途中遇血管予以脑棉保护，显露血肿并缓慢清除。尽量清除血肿后，超声再次探查脑皮质，并深入血肿腔，确定血肿清除是否干净，显微镜下充分止血；血肿破入脑室放置引流管，脑疝患者去除骨瓣减压。
所有患者术后24 h内CT复查，观察血肿清除及水肿及再出血情况。两组均给予脱水、止血、抗感染治疗，同时预防消化道出血、癫痫。维持水、电解质、酸碱平衡，尽早恢复期的功能锻炼、高压氧治疗等，脑积水严重者行脑室腹腔分流。
统计方法：用SPSS 18.O统计软件，计量资料用x±s表示，用t检验，计数资料用百分率表示，用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
两组手术术后再出血发生，实验组3例再出血分别发生在术后14小时，3天，5天，对照组6例再出血发生在术后6小时，6.5小时，19小时，2天，3天，3天。手术时间：实验组279.40±28.29分，对照组290.60±25.98分，实验组与对照组比较无统计学差异（P>0.05）。实验组12例血肿残余量<5%，21例血肿残余<10%，9例血肿残余在10～30%之间（包括4例再出血者），对照组7例血肿残佘量<5%，22例血肿残余<1O%，21例血肿残余在10～30%之间（包括6例再出血者），患者血肿清除超过90%的两组比较有统计学差异（P<0.05）。
表1 手术时间及效果比较
实验组与对照组比较，术前CSS评分无统计学差异（P>0.05），术后CSS评分比对照组降低，有统计学差异（P<0.05），两组术前术后同组比较，术后CSS评分均较术前有明显降低，有统计学差异（P<0.05）。
表2 术前CSS及术后14DCSS评分
实验组中29例术后恢复良好（ADL>60），生活基本自理。1例因进行性中枢功能衰竭死亡；2例死于肺部感染；2例为昏迷患者，因其家属放弃治疗，自动出院后死亡。对照组中26例术后恢复可（ADL>60），生活基本自理。l例因心脏衰竭死亡，3例死于肺部感染，2例木后即因家属放弃抢救，自动出院后死亡。
术后3周内并发症发生情况：实验组并发肺部感染11例，行气管切开9例，应激性消化道出血14例，脑积水9例，术后皮下积液1例。对照组并发肺部感染15例，行气管切开11例，应激性消化道出血19例。脑积水11例。2组并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3、讨论
基底节区是脑出血最好发部位，高血压是出血最常见的原因 [2，3]。脑出血手术尽早清除血肿，解除脑受压，改善脑血液循环，以减少致死、致残率 [4，5]。由于血液成分崩解所释放出的毒性生物活性物质以及其他炎性介质会对血肿周围脑组织产生继发损伤，因此手术的目的不仅是减压，更要求做到在尽可能减少损伤血肿周围脑组织的前提下，尽量清除血肿。
随着微创理念的不断深入，以及显微操作，CT导航定位，神经内镜技术的不断发展，高血压脑出血的手术疗效得到大幅度提高 [6-8]，微创治疗脑出血，尽量减少手术形成的医源性创伤，降低术后神经功能障碍的概率，越来越为大家接受。陈东亮，张腾等 [9，10] 研究报道，小翼点切口锁孔经侧裂——岛叶入路顯微手术治疗高血压基底节区出血，手术更精细微创，脑组织再损伤更轻，疗效确切。 微创清除血肿固然有其创伤小，恢复快的好处，但是需要精确的术中血肿定位，选择最优化手术入路，这是术者开展微创清除血肿手术面临的关键问题。由于是急诊手术，常常在夜间进行，加之病情急骤，使用CT定位导航技术条件不足，容易耽误病惰，故无法开展。而术中实时超声定位可以根据脑内血肿在超声影像形成边界清楚的高回声区域 [11，12] 的特点，可以准确定位脑内血肿的位置，进行体积测量，测定距离皮层的数据。在术中超声的实时导航下，可以根据血肿腔位置，就近选择相对无功能区脑沟入路，直接到达血肿腔，甚至无须皮层切口和造瘘，这相对于脑针穿刺定位或者依靠术者的经验和解剖知识来定位病灶有明显的优势，在此基础上，我们以（1）避开功能区；（2）避开重要血管；（3）与血肿腔距离尽可能短；（4）路径虚拟延长线尽量贴近血肿腔中心；为原则个性化设计手术入路。避开功能区，精确定位，满意清除血肿减压，以期提高高血压脑出血患者远期生存质量。
根据本研究，我们认为：术中超声导航操作简便，移动方便，特别是对于常常在夜间进行的急诊高血压脑出血，也可以常规开展；其为术者提供实时性的术中图像信息，能在急诊手术中能给手术者以极大的信息和指导，避免由于血肿进一步发展或因血肿散在而导致手术入路偏差，遗漏血肿清除等。
参考文献：
[1] 王玉龙，主编.康复功能评定学[M].北京：人民卫生出版社，2008：389～411.
[2] Koch S， Romano JG， Forteza AIVl， et al. Rapid blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage： feasibility and safety[J]. Nenrocrit Care ， 2008， 8： 316～321.
[3] Hall CE，Crotta JC，New era for management ofprimary hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curt Neurol Neurosie Rep， 2005，5：29～35.
[4] Petrikov SS ，Titoa luV， Guseinova KhT， et al. Intracranial pressure cerebral perfusion and metabolism in acute period of intracranial hemorrhage，Zh Vopr Neirokhir Im N N Burden-ko，2009，1：11～17.
[5] Ziai WC ，Torbey MT， Naff NJ， et al. Frequency of sustained intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage， Cerebrovasc Dis ，2009 ，27：403～410.
[6] 季江安，魯晓杰.术中超声协同神经内镜治疗基底节区高血压脑出血[J].中华神经外科杂志2011，1：79～81.
[7] 翁超群，周金尔，金清东等.CT引导立体定向神经内窥镜手术治疗高血压脑出血[J].中华神经医学杂志，2008，7：414～416.
[8] Barlas 0，Karadereler S， Bahar S，et al. Image-guided keyhole evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hemorthage. Minim Invasive Neurosurg， 2009，52：62～68.
[9] 陈东亮，彭玉萍，漆松涛，等.超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶人路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床研究[J].中国微创外科杂志，2008，8：645～647.
[10] 张腾，邹华山，陈伟强.小骨窗开颅术与骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较[J].中华神经医学杂志，2011，10：953～955.
关键词：超声导航；显微手术；高血压性脑出血
高血压基底节区脑出血是急诊常见脑血管意外，具有发病急骤，病死致残率高等特点。近年来国内外对其手术进行了多种研究改进[1]。我科使用术中超声辅助微创手术治疗基底节区脑出血，方法可行有效。具体如下。
1、资料与方法
1.1 一般资料 选取我科自2008年1月～2014年1月，使用术中超声定位显微手术治疗的42例高血压脑出血患者为实验组，其中男性22例，女性20例；平均年龄（64.43±9.89岁），格拉斯哥昏迷评分（GCS）3～8分15例，9～12分20例，13～15分7例；CT显示右侧脑出血23例，左侧脑出血19例，其中破入脑室13例，血肿团聚29例。血肿分散13例，计算出血量（45.76±6.84） ml；按临床神经功能缺损量表（CSS）评分（29.54±8.34）分。常规手术组取50例患者，男性27例，女性23例，平均年龄（61.96±13.89岁）。GCS评分3～8分16例，9～12分26例，13～15分8例；CT显示右侧脑出血26例左侧脑出血24例，其中破入脑室16例，血肿团聚33例，血肿分散17例；计算出血量（43.92±7.66）ml；按临床神经功能缺损量表（CSS）评分（29.12±10.25）分。所有患者均在出血后24小时内接受手术治疗。两组患者年龄，性别及出血部位及出血量的差异均无统计学意义，资料具备可比性。
1.2 方法 实验组根据血肿位置分别采用颞顶部马蹄形切口或额颞问号形切口，铣去骨瓣大小为（4.0～6.0） cm×（6.0～8.O）cm：“十”字形打开硬膜暴露，使用便携式电脑彩色超声诊断仪，术中探头f=2-6MHz行超声定位，在脑肿胀情况不严重情况下，根据血肿部位及脑表面静脉走向，在显微镜下，切开颞上沟或侧裂延续部位附近脑沟，脑压板渐深入血肿腔，途中遇血管予以脑棉保护，显露血肿并缓慢清除。尽量清除血肿后，超声再次探查脑皮质，并深入血肿腔，确定血肿清除是否干净，显微镜下充分止血；血肿破入脑室放置引流管，脑疝患者去除骨瓣减压。
所有患者术后24 h内CT复查，观察血肿清除及水肿及再出血情况。两组均给予脱水、止血、抗感染治疗，同时预防消化道出血、癫痫。维持水、电解质、酸碱平衡，尽早恢复期的功能锻炼、高压氧治疗等，脑积水严重者行脑室腹腔分流。
统计方法：用SPSS 18.O统计软件，计量资料用x±s表示，用t检验，计数资料用百分率表示，用卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
两组手术术后再出血发生，实验组3例再出血分别发生在术后14小时，3天，5天，对照组6例再出血发生在术后6小时，6.5小时，19小时，2天，3天，3天。手术时间：实验组279.40±28.29分，对照组290.60±25.98分，实验组与对照组比较无统计学差异（P>0.05）。实验组12例血肿残余量<5%，21例血肿残余<10%，9例血肿残余在10～30%之间（包括4例再出血者），对照组7例血肿残佘量<5%，22例血肿残余<1O%，21例血肿残余在10～30%之间（包括6例再出血者），患者血肿清除超过90%的两组比较有统计学差异（P<0.05）。
表1 手术时间及效果比较
实验组与对照组比较，术前CSS评分无统计学差异（P>0.05），术后CSS评分比对照组降低，有统计学差异（P<0.05），两组术前术后同组比较，术后CSS评分均较术前有明显降低，有统计学差异（P<0.05）。
表2 术前CSS及术后14DCSS评分
实验组中29例术后恢复良好（ADL>60），生活基本自理。1例因进行性中枢功能衰竭死亡；2例死于肺部感染；2例为昏迷患者，因其家属放弃治疗，自动出院后死亡。对照组中26例术后恢复可（ADL>60），生活基本自理。l例因心脏衰竭死亡，3例死于肺部感染，2例木后即因家属放弃抢救，自动出院后死亡。
术后3周内并发症发生情况：实验组并发肺部感染11例，行气管切开9例，应激性消化道出血14例，脑积水9例，术后皮下积液1例。对照组并发肺部感染15例，行气管切开11例，应激性消化道出血19例。脑积水11例。2组并发症比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
3、讨论
基底节区是脑出血最好发部位，高血压是出血最常见的原因 [2，3]。脑出血手术尽早清除血肿，解除脑受压，改善脑血液循环，以减少致死、致残率 [4，5]。由于血液成分崩解所释放出的毒性生物活性物质以及其他炎性介质会对血肿周围脑组织产生继发损伤，因此手术的目的不仅是减压，更要求做到在尽可能减少损伤血肿周围脑组织的前提下，尽量清除血肿。
随着微创理念的不断深入，以及显微操作，CT导航定位，神经内镜技术的不断发展，高血压脑出血的手术疗效得到大幅度提高 [6-8]，微创治疗脑出血，尽量减少手术形成的医源性创伤，降低术后神经功能障碍的概率，越来越为大家接受。陈东亮，张腾等 [9，10] 研究报道，小翼点切口锁孔经侧裂——岛叶入路顯微手术治疗高血压基底节区出血，手术更精细微创，脑组织再损伤更轻，疗效确切。 微创清除血肿固然有其创伤小，恢复快的好处，但是需要精确的术中血肿定位，选择最优化手术入路，这是术者开展微创清除血肿手术面临的关键问题。由于是急诊手术，常常在夜间进行，加之病情急骤，使用CT定位导航技术条件不足，容易耽误病惰，故无法开展。而术中实时超声定位可以根据脑内血肿在超声影像形成边界清楚的高回声区域 [11，12] 的特点，可以准确定位脑内血肿的位置，进行体积测量，测定距离皮层的数据。在术中超声的实时导航下，可以根据血肿腔位置，就近选择相对无功能区脑沟入路，直接到达血肿腔，甚至无须皮层切口和造瘘，这相对于脑针穿刺定位或者依靠术者的经验和解剖知识来定位病灶有明显的优势，在此基础上，我们以（1）避开功能区；（2）避开重要血管；（3）与血肿腔距离尽可能短；（4）路径虚拟延长线尽量贴近血肿腔中心；为原则个性化设计手术入路。避开功能区，精确定位，满意清除血肿减压，以期提高高血压脑出血患者远期生存质量。
根据本研究，我们认为：术中超声导航操作简便，移动方便，特别是对于常常在夜间进行的急诊高血压脑出血，也可以常规开展；其为术者提供实时性的术中图像信息，能在急诊手术中能给手术者以极大的信息和指导，避免由于血肿进一步发展或因血肿散在而导致手术入路偏差，遗漏血肿清除等。
参考文献：
[1] 王玉龙，主编.康复功能评定学[M].北京：人民卫生出版社，2008：389～411.
[2] Koch S， Romano JG， Forteza AIVl， et al. Rapid blood pressure reduction in acute intracerebral hemorrhage： feasibility and safety[J]. Nenrocrit Care ， 2008， 8： 316～321.
[3] Hall CE，Crotta JC，New era for management ofprimary hypertensive intracerebral hemorrhage[J].Curt Neurol Neurosie Rep， 2005，5：29～35.
[4] Petrikov SS ，Titoa luV， Guseinova KhT， et al. Intracranial pressure cerebral perfusion and metabolism in acute period of intracranial hemorrhage，Zh Vopr Neirokhir Im N N Burden-ko，2009，1：11～17.
[5] Ziai WC ，Torbey MT， Naff NJ， et al. Frequency of sustained intracranial pressure elevation during treatment of severe intraventricular hemorrhage， Cerebrovasc Dis ，2009 ，27：403～410.
[6] 季江安，魯晓杰.术中超声协同神经内镜治疗基底节区高血压脑出血[J].中华神经外科杂志2011，1：79～81.
[7] 翁超群，周金尔，金清东等.CT引导立体定向神经内窥镜手术治疗高血压脑出血[J].中华神经医学杂志，2008，7：414～416.
[8] Barlas 0，Karadereler S， Bahar S，et al. Image-guided keyhole evacuation of spontaneous supratentorial intracerebral hemorthage. Minim Invasive Neurosurg， 2009，52：62～68.
[9] 陈东亮，彭玉萍，漆松涛，等.超早期小翼点切口锁孔经侧裂-岛叶人路显微手术治疗高血压基底节区脑出血的临床研究[J].中国微创外科杂志，2008，8：645～647.
[10] 张腾，邹华山，陈伟强.小骨窗开颅术与骨瓣开颅术治疗高血压脑出血疗效比较[J].中华神经医学杂志，2011，10：953～955.