论文部分内容阅读
【摘要】PBL是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式。在呼吸内科临床见习中采用PBL教学，结果表明PBL教学应用于呼吸科临床见习教学是可行的、有效的，不仅能够培养医学生主动、自主的学习习惯，正规的综合，分析判断病例的临床思维能力，而且能帮助医学生逐步树立关心和关爱病人观念，取得了较好的教学效果。
【关键词】PBL教学 呼吸内科 临床见习
【中图分类号】G426 【文献标识码】A 【文章编号】1006-5962（2013）06（b）-0019-03
临床见习是医学生从课堂走向临床的第一步，如何在临床见习阶段培养医学生将理论与临床实践有机的结合在一起，提高医学生的综合判断能力，是每一位临床带教医师所面临的重要问题t同时，随着医学模式从简单的生物医学模式向社会心理医学模式的转换，医疗环境的不断变化，如何与患者及患者家属沟通、交流，建立一个良好和谐的执业环境、提高治疗的顺应性、坚定医学生的职业认同感等越来越重要。为适应医学模式转变的新趋势，我院呼吸科教研室近年来采用以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），对在我科临床见习的医学生进行教学，探索其实践方法，现总结如下：
1、PBL教学的定义
PBL是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创。国内外研究表明，PBL教学法在临床教学中优于传统的讲授教学法，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。
与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主；PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。
2、PBL教学在呼吸内科临床见习教学的应用
呼吸内科学是集呼吸内科学科、支气管镜诊断治疗技术、呼吸危重症为一体的综合学科，教学内容多而复杂。传统的见习教学是带教医师以教学大纲为依据，以本学科的知识点为重点，以带教医师为中心的灌输式教学模式。见习医师以带教医师为中心，学习的积极性和主动性差，导致既不能很好地掌握本学科的理论知识，也不能很好地密切联系临床实际。医学临床见习课更重要的是培养见习医师自主学习的能力、科学思维的能力和解决问题的能力；同时，学习与患者及家属沟通、交流，以建立一个良好和谐的执业环境、提高治疗的顺应性。
2.1 带教医师是关键
教师的角色是指导认知学习技巧的教练。PBL教学要求教师和学生转变观念，特别是教师教学观念的转换是重点和难点；相信学生的学习和分辨能力，充分发挥和调动学生自学的积极性和主动性是PBL教学中教师工作的核心。为了更好地开展PBL教学，树立正确PBL的理念，我们积极参加学校组织的带教医师培训，并多次到其他学校学习PBL教学方式及其问题的设计；组织全科骨干教师讨论，提高带教医师对PBL的认识理解。
PBL作为一种开放式的教学模式，对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求，要求教师不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还应当扎实掌握相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力，要有善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏等技巧。同时，临床见习医师是一个医学生开始走向临床、接触病人的第一阶段，所以带教医师严谨的工作作风和高尚的医德医风，将直接影响着见习医师今后的医学生涯的发展。
2.2 见习医师是主体
以见习医师为中心，见习医师必须担负起临床学习的责任。对于见习医师来说，见习阶段是从学校走向社会的第一步，要树立关心和关爱病人观念，这也是高尚医德医风树立的开始。PBL教学是以学生为中心，见习医师要以课堂中所学的知识为基础，有一定的自学能力和综合能力，将理论与临床实践有机的结合在一起，通过对见习中提出问题的解决，培养自己的临床鉴别和分析能力。
2.3 见习是灵魂
PBL教学的核心是教师课前提出问题、学生查找资料、分组讨论和教师总结，我科教研室将此种教学方法应用干呼吸内科的临床见习教学中，并取得了一定的效果。
2.3.1 带教医师课前提出问题
带教医师首先要根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，然后编写病例，结合病例提出问题，课前一周发给每位同学。而编写病例的一个出发点是为了锻炼见习医师的临床思维能力，教育见习医师不受固定思路的束缚，以免因遗漏有重要诊断价值的病史和体征而造成误诊和漏诊，如临床上呼吸、心血管、胸外等专科疾病均可出现呼吸困难症状，在见习这样的病人时先设定问题引起呼吸困难的常见病因有哪些、不同原因的呼吸困难各有何特点等，并引导见习医师在采集病例资料时围绕这一症状应用发散式思维，以尽可能获得更加全面的资料。
医学是一门实验科学，见习医师刚刚步入临床，他们只有从基础课上学到的有限的医学知识，临床知识匮乏，加之要在短时间内查阅大量的文献有一定的困难。在使用PB L教学法开始阶段发现，见习医师对见习中的病例非常陌生，往往无从下手，对见习病例提出问题泛泛而表浅，抓不住见习病例的重点。根据这一问题，在见习课前带教医师要根据教学大纲的要求，针对见习病种做一些条框式提示，但不能具体，例如支气管哮喘，问题应从发病诱因、发病机理、临床症状特点及鉴别诊断等方面提示。
2.3.2 见习医师查找资料 需要见习医师的主动配合，了解要见习病例的特点，从准备资料开始，结合所学的理论知识、病例去查阅大量的文献资料，围绕临床实际问题及时表达自己的见解与观点，并积极与其它同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。这样的学习，花在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习，因此需要见习医师们有主动学习的自觉性，否则很难达到预期的教学效果和目标。
2.3.3 问题的解答
在获取完病例信息后，见习医师分为若干个小组，根据每人收集到的资料对提出的问题进行解答与讨论。在讨论完成后，每组派一名见习医师将本组讨论的结果进行汇报讲解。在汇报过程中，还可以继续提出问题进行讨论。在课堂讨论中带教医师要调动见习医师的积极性，并正确的引导见习医师的临床思路，培养其综合分析、判断的能力。
在临床接诊病人时，医生最主要的任务是鉴别诊断，是从某一症状出发，通过横向综合分析，从不同专科系统的病种中鉴别出最后的诊断，临床思维方法与课堂教学方法有很大不同。因此，我科临床见习带教医师在带教过程中，特别注重学生临床综合思维能力的训练，通过就某一病例设定一系列问题的方式锻炼学生的临床思维能力，教育学生不受固定思路的束缚，如咯血是支气管扩张的常见表现，同时是临床多种疾病的首发症状，在呼吸内科见习过程中，很多见习医师一见到病人有咯血表现，就直接考虑支气管扩张，而忽略了进一步的病史询问和体格检查。我们设定的问题如引起咯血的常见病因有哪些、不同原因的咯血各有何特点等，然后再具体到病人。通过见习医师对这些问题的解答，使见习医师认识到“不同的疾病可能产生共同的症状，相同的疾病可能有不同临床表现”，从而培养见习医师从接触临床即建立综合分析、注重鉴别诊断的思维方法。
2.3.4 带教医师总结
讨论完成后，带教医师要依据每组见习医师的发言和讨论情况，对见习病例归纳总结重点、难点进行分析，同时还要指出见习医师在整个见习过程中的不足。如在见习支气管哮喘病例时，可根据见习医师的讨论分析支气管哮喘的特点，如发病的季节性、遗传性，急性发作时的性质与特点，以及目前国内外对支气管哮喘的治疗指南等。通过有条理的归纳与总结，使见习医师能够系统的掌握所见习病例的特点与特性，逐步建立获取病例信息、综合判断分析、实际解决问题的构架体系。
3、见习效果的评估
3.1 理论联系实际能力方面的评估
在呼吸科临床见习中，学生们为解答这些问题，必须复习相关知识，查阅有关教科书及参考书和文献，这就要求学生善于利用各种所学基础学科知识以及图书馆资源{并且互相分享交流获得的信息，取得合理满意的结果，达成比较一致的意见。我科教师在临床见习教学实践中发现实验组学生课前认真准备，课堂上积极讨论，广泛参与，课堂气氛活跃。培养了医学生主动、自主的学习习惯，正规的综合、分析判断病例的临床思维能力。而对照组的学习缺乏教师与学生之间的互动交流，学生被动接受，课堂气氛显得较为沉闷，学生反映学习效率不高，课后还需另花时间深人理解学习内容，希望对此种教学方式进行改革。
3.2 学生对PBL的评价
学生普遍认为PBL教学能最大程度地发挥他们学习的主观能动性，不仅对理论学习大有益处，有利于培养临床思维能力，还可锻炼学生们多方面的能力，如口头表达能力、自主学习的能力等，而且能帮助医学生逐步树立关心和关爱病人观念。大部分学生认为应全面开展PBL教学。
总之，在呼吸内科临床见习教学中采用PBL教学，改变了“我讲你听，我做你看”教学方法，让呆板孤立的知识片化作整体知识链，触类旁通，突出了“课堂是灵魂，学生是主体，教师是关键”的教学理念，PBL教学过程中教师慢慢“隐退”，在关键时刻起到了点拨、支架与教练的作用。教师通过提问使学生们在见习过程中增强了学习的主动性，不仅加深了学生对疾病的认识，而且增强了学生应用基本理论知识分析和解决问题的能力，提高了询问病史和体格检查等基本技能，有利于学生临床综合思维能力的培养；同时也提高了归纳、整理、分析、口头表达等多方面的能力。对教师也提出了更高的要求，对教师的教学方式和教师素质提出了挑战。教学过程是教师与学生的双向活动过程，是相互联系、相互促进的。
一个医学生要成长为一名合格的临床医师需要长时间的临床实践才能完成，见习医师是临床医师的初级阶段。在见习医师阶段应用PBL教学不仅能够培养医学生主动、自主的学习习惯，正规的综合、分析判断病例的能力，而且能帮助医学生逐步树立关心和关爱病人观念，这也是高尚医德医风树立的开始，为今后的医疗、教学和科研打下良好的基础。
【关键词】PBL教学 呼吸内科 临床见习
【中图分类号】G426 【文献标识码】A 【文章编号】1006-5962（2013）06（b）-0019-03
临床见习是医学生从课堂走向临床的第一步，如何在临床见习阶段培养医学生将理论与临床实践有机的结合在一起，提高医学生的综合判断能力，是每一位临床带教医师所面临的重要问题t同时，随着医学模式从简单的生物医学模式向社会心理医学模式的转换，医疗环境的不断变化，如何与患者及患者家属沟通、交流，建立一个良好和谐的执业环境、提高治疗的顺应性、坚定医学生的职业认同感等越来越重要。为适应医学模式转变的新趋势，我院呼吸科教研室近年来采用以问题为导向的教学方法（problem-based learning，PBL），对在我科临床见习的医学生进行教学，探索其实践方法，现总结如下：
1、PBL教学的定义
PBL是以问题为导向的教学方法，是基于现实世界的以学生为中心的教育方式，1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创。国内外研究表明，PBL教学法在临床教学中优于传统的讲授教学法，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。PBL医学教育是以问题为基础，以医学生为主体，以小组讨论为形式，在辅导教师的参与下，围绕某一医学专题或具体病例的诊治等问题进行研究的学习过程。
与传统的以学科为基础的教学法有很大不同，PBL强调以学生的主动学习为主，而不是传统教学中的以教师讲授为主；PBL将学习与更大的任务或问题挂钩，使学习者投入于问题中；它设计真实性任务，强调把学习设置到复杂的、有意义的问题情景中，通过学习者的自主探究和合作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力。
2、PBL教学在呼吸内科临床见习教学的应用
呼吸内科学是集呼吸内科学科、支气管镜诊断治疗技术、呼吸危重症为一体的综合学科，教学内容多而复杂。传统的见习教学是带教医师以教学大纲为依据，以本学科的知识点为重点，以带教医师为中心的灌输式教学模式。见习医师以带教医师为中心，学习的积极性和主动性差，导致既不能很好地掌握本学科的理论知识，也不能很好地密切联系临床实际。医学临床见习课更重要的是培养见习医师自主学习的能力、科学思维的能力和解决问题的能力；同时，学习与患者及家属沟通、交流，以建立一个良好和谐的执业环境、提高治疗的顺应性。
2.1 带教医师是关键
教师的角色是指导认知学习技巧的教练。PBL教学要求教师和学生转变观念，特别是教师教学观念的转换是重点和难点；相信学生的学习和分辨能力，充分发挥和调动学生自学的积极性和主动性是PBL教学中教师工作的核心。为了更好地开展PBL教学，树立正确PBL的理念，我们积极参加学校组织的带教医师培训，并多次到其他学校学习PBL教学方式及其问题的设计；组织全科骨干教师讨论，提高带教医师对PBL的认识理解。
PBL作为一种开放式的教学模式，对教师自身的素质和教学技巧都有很高的要求，要求教师不但对本专业、本课程内容熟练掌握，还应当扎实掌握相关学科知识，并要具备提出问题解决问题的能力、灵活运用知识的能力、严密的逻辑思维能力和良好的组织管理能力，要有善于调动学生积极性、寓教于乐、控制课堂节奏等技巧。同时，临床见习医师是一个医学生开始走向临床、接触病人的第一阶段，所以带教医师严谨的工作作风和高尚的医德医风，将直接影响着见习医师今后的医学生涯的发展。
2.2 见习医师是主体
以见习医师为中心，见习医师必须担负起临床学习的责任。对于见习医师来说，见习阶段是从学校走向社会的第一步，要树立关心和关爱病人观念，这也是高尚医德医风树立的开始。PBL教学是以学生为中心，见习医师要以课堂中所学的知识为基础，有一定的自学能力和综合能力，将理论与临床实践有机的结合在一起，通过对见习中提出问题的解决，培养自己的临床鉴别和分析能力。
2.3 见习是灵魂
PBL教学的核心是教师课前提出问题、学生查找资料、分组讨论和教师总结，我科教研室将此种教学方法应用干呼吸内科的临床见习教学中，并取得了一定的效果。
2.3.1 带教医师课前提出问题
带教医师首先要根据授课的内容查阅相关教材、文献、临床资料等，然后编写病例，结合病例提出问题，课前一周发给每位同学。而编写病例的一个出发点是为了锻炼见习医师的临床思维能力，教育见习医师不受固定思路的束缚，以免因遗漏有重要诊断价值的病史和体征而造成误诊和漏诊，如临床上呼吸、心血管、胸外等专科疾病均可出现呼吸困难症状，在见习这样的病人时先设定问题引起呼吸困难的常见病因有哪些、不同原因的呼吸困难各有何特点等，并引导见习医师在采集病例资料时围绕这一症状应用发散式思维，以尽可能获得更加全面的资料。
医学是一门实验科学，见习医师刚刚步入临床，他们只有从基础课上学到的有限的医学知识，临床知识匮乏，加之要在短时间内查阅大量的文献有一定的困难。在使用PB L教学法开始阶段发现，见习医师对见习中的病例非常陌生，往往无从下手，对见习病例提出问题泛泛而表浅，抓不住见习病例的重点。根据这一问题，在见习课前带教医师要根据教学大纲的要求，针对见习病种做一些条框式提示，但不能具体，例如支气管哮喘，问题应从发病诱因、发病机理、临床症状特点及鉴别诊断等方面提示。
2.3.2 见习医师查找资料 需要见习医师的主动配合，了解要见习病例的特点，从准备资料开始，结合所学的理论知识、病例去查阅大量的文献资料，围绕临床实际问题及时表达自己的见解与观点，并积极与其它同学交流沟通，大家同心协力得出最佳结论。这样的学习，花在前期准备工作上的时间精力大大多于普通的课堂学习，因此需要见习医师们有主动学习的自觉性，否则很难达到预期的教学效果和目标。
2.3.3 问题的解答
在获取完病例信息后，见习医师分为若干个小组，根据每人收集到的资料对提出的问题进行解答与讨论。在讨论完成后，每组派一名见习医师将本组讨论的结果进行汇报讲解。在汇报过程中，还可以继续提出问题进行讨论。在课堂讨论中带教医师要调动见习医师的积极性，并正确的引导见习医师的临床思路，培养其综合分析、判断的能力。
在临床接诊病人时，医生最主要的任务是鉴别诊断，是从某一症状出发，通过横向综合分析，从不同专科系统的病种中鉴别出最后的诊断，临床思维方法与课堂教学方法有很大不同。因此，我科临床见习带教医师在带教过程中，特别注重学生临床综合思维能力的训练，通过就某一病例设定一系列问题的方式锻炼学生的临床思维能力，教育学生不受固定思路的束缚，如咯血是支气管扩张的常见表现，同时是临床多种疾病的首发症状，在呼吸内科见习过程中，很多见习医师一见到病人有咯血表现，就直接考虑支气管扩张，而忽略了进一步的病史询问和体格检查。我们设定的问题如引起咯血的常见病因有哪些、不同原因的咯血各有何特点等，然后再具体到病人。通过见习医师对这些问题的解答，使见习医师认识到“不同的疾病可能产生共同的症状，相同的疾病可能有不同临床表现”，从而培养见习医师从接触临床即建立综合分析、注重鉴别诊断的思维方法。
2.3.4 带教医师总结
讨论完成后，带教医师要依据每组见习医师的发言和讨论情况，对见习病例归纳总结重点、难点进行分析，同时还要指出见习医师在整个见习过程中的不足。如在见习支气管哮喘病例时，可根据见习医师的讨论分析支气管哮喘的特点，如发病的季节性、遗传性，急性发作时的性质与特点，以及目前国内外对支气管哮喘的治疗指南等。通过有条理的归纳与总结，使见习医师能够系统的掌握所见习病例的特点与特性，逐步建立获取病例信息、综合判断分析、实际解决问题的构架体系。
3、见习效果的评估
3.1 理论联系实际能力方面的评估
在呼吸科临床见习中，学生们为解答这些问题，必须复习相关知识，查阅有关教科书及参考书和文献，这就要求学生善于利用各种所学基础学科知识以及图书馆资源{并且互相分享交流获得的信息，取得合理满意的结果，达成比较一致的意见。我科教师在临床见习教学实践中发现实验组学生课前认真准备，课堂上积极讨论，广泛参与，课堂气氛活跃。培养了医学生主动、自主的学习习惯，正规的综合、分析判断病例的临床思维能力。而对照组的学习缺乏教师与学生之间的互动交流，学生被动接受，课堂气氛显得较为沉闷，学生反映学习效率不高，课后还需另花时间深人理解学习内容，希望对此种教学方式进行改革。
3.2 学生对PBL的评价
学生普遍认为PBL教学能最大程度地发挥他们学习的主观能动性，不仅对理论学习大有益处，有利于培养临床思维能力，还可锻炼学生们多方面的能力，如口头表达能力、自主学习的能力等，而且能帮助医学生逐步树立关心和关爱病人观念。大部分学生认为应全面开展PBL教学。
总之，在呼吸内科临床见习教学中采用PBL教学，改变了“我讲你听，我做你看”教学方法，让呆板孤立的知识片化作整体知识链，触类旁通，突出了“课堂是灵魂，学生是主体，教师是关键”的教学理念，PBL教学过程中教师慢慢“隐退”，在关键时刻起到了点拨、支架与教练的作用。教师通过提问使学生们在见习过程中增强了学习的主动性，不仅加深了学生对疾病的认识，而且增强了学生应用基本理论知识分析和解决问题的能力，提高了询问病史和体格检查等基本技能，有利于学生临床综合思维能力的培养；同时也提高了归纳、整理、分析、口头表达等多方面的能力。对教师也提出了更高的要求，对教师的教学方式和教师素质提出了挑战。教学过程是教师与学生的双向活动过程，是相互联系、相互促进的。
一个医学生要成长为一名合格的临床医师需要长时间的临床实践才能完成，见习医师是临床医师的初级阶段。在见习医师阶段应用PBL教学不仅能够培养医学生主动、自主的学习习惯，正规的综合、分析判断病例的能力，而且能帮助医学生逐步树立关心和关爱病人观念，这也是高尚医德医风树立的开始，为今后的医疗、教学和科研打下良好的基础。