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摘 要 目的：介绍手法复位治疗48例小儿肱骨外髁骨折Ⅳ型的疗效和体会。方法：对本院2001年1月～2005年10月期间采用手法复位治疗的48例小儿肱骨外髁骨折Ⅳ型进行总结、分析其手法要点、治疗经过等。结果：本组48例患者中治愈45例，好转2例，未愈1例（转手术治疗），总优良率为93.75％。结论：本手法复位和固定治疗小儿肱骨外髁骨折Ⅳ型，对位较准确，固定较牢靠，有助于早期功能锻炼，更利于肘关节功能的恢复，是目前中医手法治疗小儿肱骨外髁骨折Ⅳ型较理想的方法，值得推广。
关键词 肱骨外髁骨折，Ⅳ型 手法复位
肱骨外髁骨折多见于年龄5～10岁内的儿童，占儿童肘部损伤的6.7％[1]，属于关节内经骺骨折。由于有桡侧副韧带、旋后肌、总伸肌腱的附着[2]，受其牵拉，骨折块有向外移位的趋向，使肱骨外髁骨折Ⅳ型的整复难度、骨折的不稳定性更加明显，临床上缺乏手法整复经验的医师多主张开放手术治疗。我院自2001年1月～2005年10月共收治该类患儿48例，经手法复位治疗取得了良好的疗效，现将临床资料分析总结如下：
1 临床资料
48例患儿均属于肱骨外髁骨折Ⅳ型（为中医病证诊断疗效标准分型）：严重移位，骨块向外上移位并有翻转移位达90°～180°。其中前移翻转型17例，后移翻转型31例。男36例，女12例；年龄3～12岁，平均6.5岁；左侧15例，右侧33例。48例患儿均为新鲜闭合骨折，伤后就诊时间为1～7天。
2 治疗方法
2.1 整复手法 以向后翻转移位的肱骨外髁骨折为例手法整复介绍如下：
2.1.1 摸清骨折片并将它推向后方：患者取仰卧位。助手站在患者的后方，两手环抱患者的上臂，将上臂固定。术者在患者的前方，以左手紧握患肢的腕部，并把前臂置于后旋位、肘关节处在半屈半伸的120°左右；用右手的示指和拇指仔细地触摸骨折片的滑车端和外髁干骺端，以辨清移位的方向和翻转的程度。接着在将腕关节背伸的同时内收前臂，右手的拇、示指尽量把骨折片往肘后方推送。在推送的过程中矫正横轴的旋转，使之变成单纯的向后翻转移位。
2.1.2 扩大肱桡关节间隙：把骨折片推向肘后方之后，术者徐徐进行加大前臂内收的角度，以达到尽量扩大肱桡关节后外方的间隙，继而把骨折片的滑车端稍向前推压，使其接触近折段的骨折面。这时用右手的拇指固定，利用这点作为再翻转的支点。
2.1.3 翻转骨折片复位：紧接着迅速将前臂旋前、外展、屈肘，将骨折片向前、向上、向内翻转推送。通过对骨折片的推送及前臂伸肌总腱的协同作用，如感到骨折片从肘后方弹跳向前的响音，提示骨折片已翻转倾入关节内而归纳原位。
2.1.4 屈伸展收纠正：如果骨折片尚有轻度的向外移位或倾斜，可用右手拇指固定骨折片，左手将前臂旋后，徐徐伸直肘关节，并将前臂作内外摆动、肘关节作轻度屈伸活动，残余移位就会得到矫正。
对于向后翻转移位的肱骨外髁骨折的整复则是首先把骨折片向肘后方推按，使之变为向后翻转移位，然后再按向后翻转移位型的骨折的整复方法进行复位。
2.2 固定方法 固定前，助手把患肢肘关节置于屈曲110°～120°位置，前臂旋后，腕关节背伸位。术者在外段部及内髁上方各放置一个小平垫。然后放置内、外侧小夹板。先在中段用叠瓦式绷带包扎固定，接着放置后侧小夹板，在超肘关节部用“8”字形缚扎。注意绷带的松紧和肢体血运情况。定时拆开夹板检查骨折端对位的情况。
2.3 功能锻炼 一周内仅作手指轻微活动，一周后逐渐加大指、掌、腕关节的活动范围，两周后去除后方小夹板。约四周解除夹板固定，进行自主的肘关节屈伸活动。切忌反复被动强力伸屈，以免增加发生骨化性肌炎的机会。
3 治疗结果
本组48例均得到随访，随访时间6月～18月，平均13月。按中华人民共和国中医药行业标准制定的疗效标准分为：治愈：骨折愈合，对位满意，功能及外形完全或基本恢复。好转：骨折对位欠佳，骨折愈合，肘关节活动受限在45°以内。未愈：骨折畸形愈合，或不愈合，功能障碍。本组48例患者中治愈45例，好转2例，未愈1例（转手术治疗）。总优良率为93.75％。
4 讨 论
4.1 肱骨外髁骨折多见于年龄5～10岁内的儿童，骨骺尚未发育完全，Ｘ线片上只能见到肱骨小头骨化中心或仅一小骨片，实际上骨折块常包括骺板和小头的二级骨化中心、滑车的部分软骨、外上髁[3]，所以骨折块巨大，且有肌腱附着，容易造成旋转移位，而骨骺骨折复位要求高，如骨折复位不良，可影响骨骺的发育或畸形愈合，而并发骨不连、骨骺早闭、肘外翻、尺神经麻痹和日后功能障碍等[4]，所以，必须有一套巧妙的手法整复技巧才能获得成功。
4.2 肱骨外髁骨折多由间接暴力所致。跌倒时手掌撑地，暴力沿前臂向上传达至桡骨小头和尺骨切迹，分别撞击肱骨小头和滑车之桡侧而致外髁骨折。肘部处于轻度屈曲外展位时，外髁骨块向后外上方移位；肘部处于伸直内收位时，外髁骨块向前外下移位。外髁骨折发生翻转移位，主要是受伸肌总腱的牵拉所致。
4.3 在肱骨外髁骨折的整复手法中，主要是充分利用外髁骨块与伸肌总腱的特有解剖关系，通过牵拉伸肌总腱，使外髁骨块逆损伤机制翻转复位。其基本原理是：（1）前臂旋后、伸腕可使伸肌总腱完全松弛，便于将骨块扣向肘后相对较大的间隙以利于骨块翻转；（2）前臂旋前、屈腕，沿前臂纵轴大力牵引的同时顺势屈肘，使伸肌总腱紧张牵拉骨块翻转复位。
4.4本文作者主张肱骨外髁骨折手法整复后患肢应固定于肘关节屈曲110°～120°，前臂旋后，腕关节背伸位。此种固定的优越性在于：（1）前臂旋后屈肘伸腕位时，前臂伸肌总腱及肘后肌处于松弛状态，避免了伸肌总腱对外髁的牵拉，可防止翻转移位；（2）肱骨下端与肱骨干长轴形成30°～50°的前倾角[2]，在伸肘时有自发向前的趋势，而在屈肘110°～120°时，桡骨小头正位于肱骨小头前方，阻挡并稳定肱骨小头，防止外髁前移；（3）伸肘位时滑车端前方几乎无阻挡，已破裂的关节囊难以控制外髁自发向前旋转的趋势，而在屈肘位时，尺骨冠状突正位于滑车之前上方，可防止外髁向前移；（4）屈肘110°～120°前臂旋后并伸腕时，肱三头肌腱的张力可防止骨折块向后移位；（5）屈肘位固定操作方便、便于护理及功能恢复。
4.5 定期更换敷料，检查骨位及观察伤肢肿胀情况，及时纠正骨折再移位和避免肿胀压迫而致前臂产生缺血性挛缩。即使骨折解剖对位，当肿胀消退致夹板松动或前臂不适当的活动时，骨折仍有向外移位的趋向，如不及时调整纠正，则影响骨折对位的稳定性。这也是行石膏等一次性固定所不能做到的，也是其失败（再移位）的原因这一。
4.6 手法整复，要求轻柔，切忌粗暴，以免损伤组织再遭受破坏，其结果只会使整复更困难。熟练运用“法由心生、手随法转”，一次整复成功者，则固定也较容易，不易发生再移位。
综上所述，我们认为采用本文介绍的手法复位和固定来治疗小儿肱骨外髁骨折Ⅳ型时，骨折对位较准确，固定较牢靠，有助于早期功能锻炼，更利于肘关节功能的恢复，是目前中医手法治疗小儿肱骨外髁骨折Ⅳ型较理想的方法，值得推广。
参考文献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[Ｍ].北京：人民卫生出版社，1990.383－390.
[2] 郭世绂，等.临床骨科解剖学[Ｍ].天津：天津科学技术出版，1988，452～479.
[3] 柳用墨，等.儿童骨骺损伤[Ｍ].北京：人民卫生出版社，1987，201～207.
[4] 吉上俊，潘少川，王继孟，等.小儿骨科学[Ｍ].济南：山东科学技术出版社，1998，521～524.
关键词 肱骨外髁骨折，Ⅳ型 手法复位
肱骨外髁骨折多见于年龄5～10岁内的儿童，占儿童肘部损伤的6.7％[1]，属于关节内经骺骨折。由于有桡侧副韧带、旋后肌、总伸肌腱的附着[2]，受其牵拉，骨折块有向外移位的趋向，使肱骨外髁骨折Ⅳ型的整复难度、骨折的不稳定性更加明显，临床上缺乏手法整复经验的医师多主张开放手术治疗。我院自2001年1月～2005年10月共收治该类患儿48例，经手法复位治疗取得了良好的疗效，现将临床资料分析总结如下：
1 临床资料
48例患儿均属于肱骨外髁骨折Ⅳ型（为中医病证诊断疗效标准分型）：严重移位，骨块向外上移位并有翻转移位达90°～180°。其中前移翻转型17例，后移翻转型31例。男36例，女12例；年龄3～12岁，平均6.5岁；左侧15例，右侧33例。48例患儿均为新鲜闭合骨折，伤后就诊时间为1～7天。
2 治疗方法
2.1 整复手法 以向后翻转移位的肱骨外髁骨折为例手法整复介绍如下：
2.1.1 摸清骨折片并将它推向后方：患者取仰卧位。助手站在患者的后方，两手环抱患者的上臂，将上臂固定。术者在患者的前方，以左手紧握患肢的腕部，并把前臂置于后旋位、肘关节处在半屈半伸的120°左右；用右手的示指和拇指仔细地触摸骨折片的滑车端和外髁干骺端，以辨清移位的方向和翻转的程度。接着在将腕关节背伸的同时内收前臂，右手的拇、示指尽量把骨折片往肘后方推送。在推送的过程中矫正横轴的旋转，使之变成单纯的向后翻转移位。
2.1.2 扩大肱桡关节间隙：把骨折片推向肘后方之后，术者徐徐进行加大前臂内收的角度，以达到尽量扩大肱桡关节后外方的间隙，继而把骨折片的滑车端稍向前推压，使其接触近折段的骨折面。这时用右手的拇指固定，利用这点作为再翻转的支点。
2.1.3 翻转骨折片复位：紧接着迅速将前臂旋前、外展、屈肘，将骨折片向前、向上、向内翻转推送。通过对骨折片的推送及前臂伸肌总腱的协同作用，如感到骨折片从肘后方弹跳向前的响音，提示骨折片已翻转倾入关节内而归纳原位。
2.1.4 屈伸展收纠正：如果骨折片尚有轻度的向外移位或倾斜，可用右手拇指固定骨折片，左手将前臂旋后，徐徐伸直肘关节，并将前臂作内外摆动、肘关节作轻度屈伸活动，残余移位就会得到矫正。
对于向后翻转移位的肱骨外髁骨折的整复则是首先把骨折片向肘后方推按，使之变为向后翻转移位，然后再按向后翻转移位型的骨折的整复方法进行复位。
2.2 固定方法 固定前，助手把患肢肘关节置于屈曲110°～120°位置，前臂旋后，腕关节背伸位。术者在外段部及内髁上方各放置一个小平垫。然后放置内、外侧小夹板。先在中段用叠瓦式绷带包扎固定，接着放置后侧小夹板，在超肘关节部用“8”字形缚扎。注意绷带的松紧和肢体血运情况。定时拆开夹板检查骨折端对位的情况。
2.3 功能锻炼 一周内仅作手指轻微活动，一周后逐渐加大指、掌、腕关节的活动范围，两周后去除后方小夹板。约四周解除夹板固定，进行自主的肘关节屈伸活动。切忌反复被动强力伸屈，以免增加发生骨化性肌炎的机会。
3 治疗结果
本组48例均得到随访，随访时间6月～18月，平均13月。按中华人民共和国中医药行业标准制定的疗效标准分为：治愈：骨折愈合，对位满意，功能及外形完全或基本恢复。好转：骨折对位欠佳，骨折愈合，肘关节活动受限在45°以内。未愈：骨折畸形愈合，或不愈合，功能障碍。本组48例患者中治愈45例，好转2例，未愈1例（转手术治疗）。总优良率为93.75％。
4 讨 论
4.1 肱骨外髁骨折多见于年龄5～10岁内的儿童，骨骺尚未发育完全，Ｘ线片上只能见到肱骨小头骨化中心或仅一小骨片，实际上骨折块常包括骺板和小头的二级骨化中心、滑车的部分软骨、外上髁[3]，所以骨折块巨大，且有肌腱附着，容易造成旋转移位，而骨骺骨折复位要求高，如骨折复位不良，可影响骨骺的发育或畸形愈合，而并发骨不连、骨骺早闭、肘外翻、尺神经麻痹和日后功能障碍等[4]，所以，必须有一套巧妙的手法整复技巧才能获得成功。
4.2 肱骨外髁骨折多由间接暴力所致。跌倒时手掌撑地，暴力沿前臂向上传达至桡骨小头和尺骨切迹，分别撞击肱骨小头和滑车之桡侧而致外髁骨折。肘部处于轻度屈曲外展位时，外髁骨块向后外上方移位；肘部处于伸直内收位时，外髁骨块向前外下移位。外髁骨折发生翻转移位，主要是受伸肌总腱的牵拉所致。
4.3 在肱骨外髁骨折的整复手法中，主要是充分利用外髁骨块与伸肌总腱的特有解剖关系，通过牵拉伸肌总腱，使外髁骨块逆损伤机制翻转复位。其基本原理是：（1）前臂旋后、伸腕可使伸肌总腱完全松弛，便于将骨块扣向肘后相对较大的间隙以利于骨块翻转；（2）前臂旋前、屈腕，沿前臂纵轴大力牵引的同时顺势屈肘，使伸肌总腱紧张牵拉骨块翻转复位。
4.4本文作者主张肱骨外髁骨折手法整复后患肢应固定于肘关节屈曲110°～120°，前臂旋后，腕关节背伸位。此种固定的优越性在于：（1）前臂旋后屈肘伸腕位时，前臂伸肌总腱及肘后肌处于松弛状态，避免了伸肌总腱对外髁的牵拉，可防止翻转移位；（2）肱骨下端与肱骨干长轴形成30°～50°的前倾角[2]，在伸肘时有自发向前的趋势，而在屈肘110°～120°时，桡骨小头正位于肱骨小头前方，阻挡并稳定肱骨小头，防止外髁前移；（3）伸肘位时滑车端前方几乎无阻挡，已破裂的关节囊难以控制外髁自发向前旋转的趋势，而在屈肘位时，尺骨冠状突正位于滑车之前上方，可防止外髁向前移；（4）屈肘110°～120°前臂旋后并伸腕时，肱三头肌腱的张力可防止骨折块向后移位；（5）屈肘位固定操作方便、便于护理及功能恢复。
4.5 定期更换敷料，检查骨位及观察伤肢肿胀情况，及时纠正骨折再移位和避免肿胀压迫而致前臂产生缺血性挛缩。即使骨折解剖对位，当肿胀消退致夹板松动或前臂不适当的活动时，骨折仍有向外移位的趋向，如不及时调整纠正，则影响骨折对位的稳定性。这也是行石膏等一次性固定所不能做到的，也是其失败（再移位）的原因这一。
4.6 手法整复，要求轻柔，切忌粗暴，以免损伤组织再遭受破坏，其结果只会使整复更困难。熟练运用“法由心生、手随法转”，一次整复成功者，则固定也较容易，不易发生再移位。
综上所述，我们认为采用本文介绍的手法复位和固定来治疗小儿肱骨外髁骨折Ⅳ型时，骨折对位较准确，固定较牢靠，有助于早期功能锻炼，更利于肘关节功能的恢复，是目前中医手法治疗小儿肱骨外髁骨折Ⅳ型较理想的方法，值得推广。
参考文献
[1] 王亦璁.骨与关节损伤[Ｍ].北京：人民卫生出版社，1990.383－390.
[2] 郭世绂，等.临床骨科解剖学[Ｍ].天津：天津科学技术出版，1988，452～479.
[3] 柳用墨，等.儿童骨骺损伤[Ｍ].北京：人民卫生出版社，1987，201～207.
[4] 吉上俊，潘少川，王继孟，等.小儿骨科学[Ｍ].济南：山东科学技术出版社，1998，521～524.