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【摘 要】 通过对古代医家及近年来关于类风湿关节炎的病因病机相关文献进行总结，从情志、五脏、营卫、六淫4个方面探讨其病因病机，从而指导临床对类风湿关节炎的辨证论治。
【关键词】 关节炎，类风湿；痹证；病因病机；综述
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵袭性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。本病基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[1]。我国RA患病率为0.32%～0.5%，累计超过450万人[2]。RA属中医学“痹证”范畴，又称“历节病”“骨痹”“顽痹”“尪痹”及“鹤膝风”等。从古代到现代医家对痹证的病因病机有诸多论述，正如《临证指南医案》指出：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”本文从情志、五脏、营卫气血、六淫4个方面探讨其病因
病机。
1 情 志
情志致病大都直接影响脏腑，首先影响脏腑气机。《素问·举痛论篇》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱。”华佗在《中藏经·论气痹》曰：“气痹者，愁思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈胜，留于上则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行。”气痹，即由情志刺激等因素引发的痹证。华佗首次提出情志致痹，七情影响脏腑气机，从而引起脏腑功能失调，继发痹证。情志影响脏腑气机，首先影响肝气。在《中藏经·论气痹》中还提到：“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹。”《素问·五脏生成篇》有：“诸筋者，皆属于结。”清·陈士铎在《辨证录·痹证门》中说到：“人有肝气常逆，胸膈引痛，睡卧多惊，饮食不思，吞酸作呕，筋脉挛急，人以为此肝痹之症也。夫肝痹是矣，而肝之所以成痹者，人知之乎？虽风寒湿三者成之，然亦气血之不足而成之也。”肝主疏泄，其中心环节就是调畅气机，气机失调影响肝气。肝失疏泄，使脏腑经络之气运行不畅，影响气血津液输布，筋脉失养，外邪侵犯，内虚邪干，出现肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、重着，严重者出现屈伸不利，关节肿大变形，甚至活动障碍。安莉萍等[3]认为，RA在女性人群中发生率高于男性，是因为女性容易受情绪影响，并且女子以肝血为本，七情过极则致肝的疏泄功能异常，脏腑、筋膜失养容易发为本病。张锦花等[4]认为，中医整体观念“形神一体观”体现了古代医家对情志因素的重视，说明形体健康与情志密切相关，情志活动异常影响脏腑、气血、阴阳可导致气机逆乱等。邱月云等[5]认为郁证，即情志异常贯穿痹证的整个病程，不仅诱发RA，而且RA患者中郁证发生率高达60%以上。RA在治疗过程中加用疏肝解郁的药物，疗效和预后更佳。
2 五脏之脾肾肝
《黄帝内经·痹论篇》云：“骨痹不已，复感于邪，内会于肾；筋痹不已，复感于邪，内会于肝……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”五脏特别是脾肾肝三脏在RA发病过程中有至关重要的作用。
2.1 肾 明·龚信在《古今医鉴》曰：“夫痹者，手足痛而不仁也，盖由元精内虚。”同时，清·喻昌（嘉言）在《医门法律·中风门》中阐明了痹证“非必为风寒湿所痹，多先天禀赋，肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解”。肾的主要生理机能之一是“肾主藏精”。《素问·六节藏象论篇》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”“精者，身之本也。”肾精的构成包括先天之精和后天之精，以先天之精为主。精化气，先天之精化作元气。肾为先天之本，肾精是否充足直接关系到人的先天禀赋和后天的生长发育。先天禀赋即指人的抵抗外邪的强弱，又指父母遗传等因素。西医学研究认为，人白细胞抗原类、白细胞介素类、信号转导和转录激活因子4、肽基精氨酸脱亚氨酶4、肿瘤坏死因子类、蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22类、白细胞介素受体相关激酶1类等基因与RA发病密切相关[6]。这些基因增加了RA遗传易感性，进一步证明了遺传因素可能是RA发病的重要因素。路志正[7]认为，先天不足是痹证发病重要内在因素之一，包括肾虚、体质及遗传因素等。先天肾精强弱决定了人体禀赋、生长发育，最后关系到全身脏腑组织，其中包括骨筋脉。《素问·四时刺逆从论篇》曰：“肾主身之骨髓。”《素问·逆调论篇》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤藏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也。”《医精经义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所含也；髓者，肾精所生，精足则髓足；髓在骨内，髓足则骨强。”肾藏精，精生髓，髓养骨，骨骼得以矫健。因有肾精而生肾阴和肾阳，肾精不足则肾阴不足，肾阴不足则不能滋养脏腑组织，可得痹；肾精不足则见肾阳虚衰，失于温煦，亦可得痹[8]。赵璐等[9]指出，肾精亏虚是RA发病的重要因素，肾主骨藏精，在体合骨，养筋骨，所以RA的发病与肾密切相关。李蓉等[10]提出，肾虚是RA发病之根本，骨破坏贯穿RA整个病程；而在中医方面，肾虚导致肾髓不能养骨，肾虚与RA发病密切相关。所以，RA的发病常因先天禀赋不足加上后天失养等共同作用，产生RA的易感体质，肾虚不能养筋骨，内虚邪干，增加了本病发生率。
2.2 脾 脾作为后天之本，主运化是其最主要生理机能之一，将胃受纳的食物消化、精微吸收，输布到全身各个脏腑组织，以滋养脏腑经络、四肢百骸、筋肉皮毛。清·张璐在《名医方论》中指出：“盖人之一身，以胃气为本，胃气旺，则五脏受荫；胃气伤，则百病丛生，故凡病久不愈，诸药不效，唯有益胃……。”“脾主四肢，在体合肉。”四肢和脾胃的关系非常密切，人体的四肢同样需要水谷精微濡养。若脾主运化功能失调，四肢筋脉失养，则可出现肌肉、筋骨、关节等不适。正如《素问·太阴阳明论篇》中曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾主运化，包括运化水谷和水湿。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”脾主升，胃主降，脾胃之气升降失调，影响饮食水谷的消化和水谷精微的吸收、输布。脾为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化乏源，转输障碍，脏腑经络形体官窍失养，故而出现痹证。章平衡等[11] 认为，脾生化乏源而致瘀。脾虚气血化生不足：一方面气血虚不能滋养筋脉；另一方面，血虚无力运行生瘀，阻滞筋脉。故见筋脉不荣则痛，不通则痛，而生痹。姜泉[12]总结名老中医路志正经验：饮食劳倦、情志等因素伤及脾胃，脾又主四肢，脾失健运，清阳不能实四肢，而见“善肌肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛”。曹永贺等[13]认为，脾胃虚弱贯穿RA的整个过程，尽管有风寒湿热等的侵袭，根本还在于脾胃虚弱。不仅在发病因素方面，在治疗效果方面，RA患者脾胃虚弱，气血生化功能失常，对药物的吸收也会减弱，影响治疗效果。《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水湿，脾胃虚弱，脾运不健，内生湿浊，同气相求，易感在外湿邪，内外合湿，痰浊阻滞筋脉，筋脉不通，故而生痹。正如《三因极一病证方论》所言：“内外所感，皆由脾气虚弱，而湿邪乘而袭之。”郜亚茹等[14]总结陈湘君的经验：脾胃虚弱容易生内湿，脾虚则土不生金，肺卫失固易感外湿，内外合湿，导致RA的发生。黄风帆等[15]
提出，脾虚不能运化水湿，水湿不能散布，水停于体内，聚而成痰湿，痰湿瘀滞四肢，出现四肢关节肌肉的疾病。赵邵琴[16]认为，凡关节肿大疼痛多属有形之邪留滞其间，痰浊、水饮、瘀血皆其类也；而脾虚则是产生这些病理产物的重要原因。万磊等[17]
以脾虚湿盛是RA重要病机为依据，运用健脾化湿通络法治疗RA，临床试验研究证实疗效显著。
2.3 肝 肝的主要生理机能是主疏泄和藏血。情志影响肝失疏泄，而致痹，前面已经论述过，这里主要阐释肝主藏血。肝藏血，“肝生筋”，故而能濡养肝和形体官窍，维持筋脉的正常活动。若肝血不足，血不荣则筋脉拘挛、肢体麻木等。清·唐宗海在《血证论》中认为：“肝主藏血，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉流畅。”《素问·五脏生成篇》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”人体全身的筋、筋膜、爪皆由肝所主，肝血不足，则筋脉、四肢失养，出现肌肤麻木，屈伸不利，关节肿胀、疼痛变形等现象。马武开[18]指出，肝藏血体现在肝促进推动血液的运行，若肝促进血液功能失常，四肢血液不足，筋脉失于濡养，不荣则痛；还指出“肝主血海”，而女子受肝血所养，一旦肝血不足出现贫血，女性受累严重，所以RA女性发病率高于男性。尹龙等[19]认为，肝脏的气血失调是RA的主要发病机制之一。人卧则血归于肝，人起则血流于四肢，肝血不足，晨起气血输布失常，则出现晨僵。另一方面，肝藏血功能还指血液收摄于经脉之中，不致溢出脉外出现“离经之血”。《杂病源流犀浊·肝病源流》说：“肝，其职主藏血而摄血。”血液溢于脉外，停滞在脉外，瘀血内生，痰瘀互结，导致关节屈伸不利，肌肉麻木、重着、疼痛等症状。瘀血不去，新血不生，肝血不足，更加重痹证的发生。正如《灵枢·贼风》所言：“卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时……则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”孙丽霞等[20]认为，肝血亏虚是RA发病基础，肝气郁滞和肝摄血失常，同样生痰夹瘀，痹阻经络是RA发病的重要病机之一。不仅如此，瘀血还使RA患者反复发作，病程缠绵。
3 营卫气血
营气是具有营养作用的气，卫气是具有保卫作用的气，是保卫人体，避免外邪入侵的第一道防线。营属阴，卫属阳，阴阳本为一体，阴平阳秘，营卫和调才能使机体具有抵抗力和脏腑功能正常。机体营卫气血通暢旺盛，则机体卫外密实强悍，邪气来袭正气奋而抗之，则邪气无侵袭之路。若营卫失和，人体抗病能力下降，使六淫之邪有机可乘，侵犯人体四肢关节肌肉等，发为痹。正如《素问·痹论篇》曰：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”清·林佩琴在《类证治裁》中也提出：“诸痹……由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻……久而成痹。”说明营卫失调，而易感外邪，故生痹。《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”明确指出营卫失和，则腠理不固，外邪从体表皮毛而入，留于筋脉，而发为痹。彭江云[21]认为，RA的发病机制是营卫失调，气血两虚，卫表不固，导致外邪易于侵入，而致痹，治疗上用益气固表、调和营卫的玉屏风散加减防治RA的复发。何力等[22]认为，现代人嗜食肥甘厚味，夏日贪凉吹冷气，大多营卫失调，为腠理疏松的体质。其临床观察桂枝芍药知母汤加味治疗活动期RA患者40例，取得较好的疗效，与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。韦国雨等[23]根据RA重要病机之一的营卫失调，应用桂枝芍药汤治疗取得良好临床疗效，且能下调FCRL3、白细胞介素-27表达，从而改善患者临床症状。现代医家根据前人对RA病因病机的认识，用调和营卫的桂枝汤加减治疗不同时期的RA，取得显著的临床疗效。
4 六 淫
外邪六淫致病，单独致病的较少，一般是杂合致病。风为百病之长，在RA发病过程中，常常以风邪为先导，寒、湿、热等邪气附风邪侵犯人体。王建等[24]总结RA的发病方式与季节有关，突然发病多在春季，春季多风，风为阳邪，为百病之始，外邪引动内邪可引起RA的发生。
4.1 风寒湿 《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿胜者为着痹。”《中藏经·论痹》曰：“痹者，风寒湿之气中于人脏腑之为也。入腑则病浅易治，入脏则病深难治。”六淫致病，一方面与地域环境密切相关，比如云贵高原，寒冷潮湿，RA起初多因风寒湿邪侵袭而生，岭南地区RA则表现为风湿热型居多。另一方面与人体正气强弱有关，若人体正气虚弱可感邪发病。侯雷等[25]认为，风寒湿邪侵袭机体，痹阻经络，经络失和，气血运行不畅，寒性收引凝滞，关节以冷痛为主，屈伸不利。周义辉等[26]认为，诱发痹证的病因病机较为复杂，机体自身偏阳虚，即使感受正常的风寒湿之气，亦可发为痹，所以祛邪贯穿于RA的整个治疗过程。焦树德[27]认为，RA的病机平素体虚，寒湿之邪入侵肾，肾虚机体不能抗邪，治疗应补肾祛寒，配以疏风化湿之品，标本兼治治疗RA。总之，不管是素体虚弱还是久居寒湿之地，亦或汗出当风，风寒湿邪侵袭人体，寒客关节，则筋脉收缩拘急，湿邪阻滞经络关节，湿性重着，则见关节疼痛重着。 4.2 风湿热（毒） 导致痹证发生的病因为风湿热，包括风湿热邪直接入侵，也有人体内湿郁久化热。风湿热邪同样侵袭机体，湿热互结，流注于关节，发为红肿热痛，发病机制和风寒湿相似，正如叶天士《临证指南医案》中所言“湿热流著，四肢痹痛”。西医学还认识到，RA是自身免疫性疾病，急性发作炎性反应较强，表现为关节的红、肿、热、痛，这些征象都属于“热”，故有“因热致炎，因炎致痹”的说法。王新昌[28]认为，活动期RA的病因病机以风湿热为主，各证候均以关节红、肿、热、痛为显著特征，所以活动期RA治法是清热解毒、祛湿通络止痛。热与毒相通，热蕴久成毒，所以有我们常说的“热毒”。《诸病源候论》记载：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足热赤肿痛也。”提出了“热毒致痹”的观点。刘清平等[29]认为，多热多湿的地域，人体内本身蕴有伏毒，风寒湿热等邪毒诱使伏毒乘势外发，流注筋骨、走窜经隧、侵蚀关节等，发为痹。刘娟云等[30]指出，湿热毒邪，痹阻经络是活动期RA急性起病的主要病理基础，运用具有清热利湿、祛风止痛的宣痹消痛方，方中君以薏苡仁、苍术，臣以羌活，联合甲氨蝶呤或美洛昔康治疗，能改善病情、控制疾病活动，临床疗效优于对照组单用甲氨蝶呤或美洛昔康。
5 小 结
综上所述，目前大多数医家公认的RA病机是本虚标实，虚实相兼。正虚为本，外感为标。正虚以肝脾肾虚、营卫气血失调为主，外邪以风、寒、湿、热多见，随着社会经济发展，人们生活、工作压力增大，情志内伤在RA发病过程中起越来越突出的作用。通过全面了解RA的病因病机，可以更好地指导RA的临床防治工作。
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收稿日期：2017-11-29；修回日期：2018-02-12
【关键词】 关节炎，类风湿；痹证；病因病机；综述
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以侵袭性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。本病基本病理改变为滑膜炎、血管翳形成，并逐渐出现关节软骨和骨破坏，最终导致关节畸形和功能丧失[1]。我国RA患病率为0.32%～0.5%，累计超过450万人[2]。RA属中医学“痹证”范畴，又称“历节病”“骨痹”“顽痹”“尪痹”及“鹤膝风”等。从古代到现代医家对痹证的病因病机有诸多论述，正如《临证指南医案》指出：“痹者，闭而不通之谓也，正气为邪所阻，脏腑经络不能畅达，皆由气血亏损，腠理疏豁，风寒湿三气得以乘虚外袭，留滞于内以致湿痰、浊血流注凝涩而得之。”本文从情志、五脏、营卫气血、六淫4个方面探讨其病因
病机。
1 情 志
情志致病大都直接影响脏腑，首先影响脏腑气机。《素问·举痛论篇》云：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱。”华佗在《中藏经·论气痹》曰：“气痹者，愁思喜怒过多，则气结于上，久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈胜，留于上则胸腹痹而不能食，注于下则腰脚重而不能行。”气痹，即由情志刺激等因素引发的痹证。华佗首次提出情志致痹，七情影响脏腑气机，从而引起脏腑功能失调，继发痹证。情志影响脏腑气机，首先影响肝气。在《中藏经·论气痹》中还提到：“筋痹者，由怒叫无时，行步奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也，故曰筋痹。”《素问·五脏生成篇》有：“诸筋者，皆属于结。”清·陈士铎在《辨证录·痹证门》中说到：“人有肝气常逆，胸膈引痛，睡卧多惊，饮食不思，吞酸作呕，筋脉挛急，人以为此肝痹之症也。夫肝痹是矣，而肝之所以成痹者，人知之乎？虽风寒湿三者成之，然亦气血之不足而成之也。”肝主疏泄，其中心环节就是调畅气机，气机失调影响肝气。肝失疏泄，使脏腑经络之气运行不畅，影响气血津液输布，筋脉失养，外邪侵犯，内虚邪干，出现肢体关节、肌肉疼痛、肿胀、重着，严重者出现屈伸不利，关节肿大变形，甚至活动障碍。安莉萍等[3]认为，RA在女性人群中发生率高于男性，是因为女性容易受情绪影响，并且女子以肝血为本，七情过极则致肝的疏泄功能异常，脏腑、筋膜失养容易发为本病。张锦花等[4]认为，中医整体观念“形神一体观”体现了古代医家对情志因素的重视，说明形体健康与情志密切相关，情志活动异常影响脏腑、气血、阴阳可导致气机逆乱等。邱月云等[5]认为郁证，即情志异常贯穿痹证的整个病程，不仅诱发RA，而且RA患者中郁证发生率高达60%以上。RA在治疗过程中加用疏肝解郁的药物，疗效和预后更佳。
2 五脏之脾肾肝
《黄帝内经·痹论篇》云：“骨痹不已，复感于邪，内会于肾；筋痹不已，复感于邪，内会于肝……肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。”五脏特别是脾肾肝三脏在RA发病过程中有至关重要的作用。
2.1 肾 明·龚信在《古今医鉴》曰：“夫痹者，手足痛而不仁也，盖由元精内虚。”同时，清·喻昌（嘉言）在《医门法律·中风门》中阐明了痹证“非必为风寒湿所痹，多先天禀赋，肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝不解”。肾的主要生理机能之一是“肾主藏精”。《素问·六节藏象论篇》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”“精者，身之本也。”肾精的构成包括先天之精和后天之精，以先天之精为主。精化气，先天之精化作元气。肾为先天之本，肾精是否充足直接关系到人的先天禀赋和后天的生长发育。先天禀赋即指人的抵抗外邪的强弱，又指父母遗传等因素。西医学研究认为，人白细胞抗原类、白细胞介素类、信号转导和转录激活因子4、肽基精氨酸脱亚氨酶4、肿瘤坏死因子类、蛋白酪氨酸磷酸酶非受体型22类、白细胞介素受体相关激酶1类等基因与RA发病密切相关[6]。这些基因增加了RA遗传易感性，进一步证明了遺传因素可能是RA发病的重要因素。路志正[7]认为，先天不足是痹证发病重要内在因素之一，包括肾虚、体质及遗传因素等。先天肾精强弱决定了人体禀赋、生长发育，最后关系到全身脏腑组织，其中包括骨筋脉。《素问·四时刺逆从论篇》曰：“肾主身之骨髓。”《素问·逆调论篇》曰：“肾者水也，而生于骨，肾不生则髓不能满，故寒甚至骨也。所以不冻栗者，肝一阳也，心二阳也，肾孤藏也，一水不能胜二火，故不能冻栗，病名曰骨痹，是人当挛节也。”《医精经义》曰：“肾藏精，精生髓，髓生骨，故骨者肾之所含也；髓者，肾精所生，精足则髓足；髓在骨内，髓足则骨强。”肾藏精，精生髓，髓养骨，骨骼得以矫健。因有肾精而生肾阴和肾阳，肾精不足则肾阴不足，肾阴不足则不能滋养脏腑组织，可得痹；肾精不足则见肾阳虚衰，失于温煦，亦可得痹[8]。赵璐等[9]指出，肾精亏虚是RA发病的重要因素，肾主骨藏精，在体合骨，养筋骨，所以RA的发病与肾密切相关。李蓉等[10]提出，肾虚是RA发病之根本，骨破坏贯穿RA整个病程；而在中医方面，肾虚导致肾髓不能养骨，肾虚与RA发病密切相关。所以，RA的发病常因先天禀赋不足加上后天失养等共同作用，产生RA的易感体质，肾虚不能养筋骨，内虚邪干，增加了本病发生率。
2.2 脾 脾作为后天之本，主运化是其最主要生理机能之一，将胃受纳的食物消化、精微吸收，输布到全身各个脏腑组织，以滋养脏腑经络、四肢百骸、筋肉皮毛。清·张璐在《名医方论》中指出：“盖人之一身，以胃气为本，胃气旺，则五脏受荫；胃气伤，则百病丛生，故凡病久不愈，诸药不效，唯有益胃……。”“脾主四肢，在体合肉。”四肢和脾胃的关系非常密切，人体的四肢同样需要水谷精微濡养。若脾主运化功能失调，四肢筋脉失养，则可出现肌肉、筋骨、关节等不适。正如《素问·太阴阳明论篇》中曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也，今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气……筋骨肌肉皆无气以生，故不用焉。”脾主运化，包括运化水谷和水湿。《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”脾主升，胃主降，脾胃之气升降失调，影响饮食水谷的消化和水谷精微的吸收、输布。脾为气血生化之源，脾胃虚弱，气血生化乏源，转输障碍，脏腑经络形体官窍失养，故而出现痹证。章平衡等[11] 认为，脾生化乏源而致瘀。脾虚气血化生不足：一方面气血虚不能滋养筋脉；另一方面，血虚无力运行生瘀，阻滞筋脉。故见筋脉不荣则痛，不通则痛，而生痹。姜泉[12]总结名老中医路志正经验：饮食劳倦、情志等因素伤及脾胃，脾又主四肢，脾失健运，清阳不能实四肢，而见“善肌肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛”。曹永贺等[13]认为，脾胃虚弱贯穿RA的整个过程，尽管有风寒湿热等的侵袭，根本还在于脾胃虚弱。不仅在发病因素方面，在治疗效果方面，RA患者脾胃虚弱，气血生化功能失常，对药物的吸收也会减弱，影响治疗效果。《素问·至真要大论篇》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水湿，脾胃虚弱，脾运不健，内生湿浊，同气相求，易感在外湿邪，内外合湿，痰浊阻滞筋脉，筋脉不通，故而生痹。正如《三因极一病证方论》所言：“内外所感，皆由脾气虚弱，而湿邪乘而袭之。”郜亚茹等[14]总结陈湘君的经验：脾胃虚弱容易生内湿，脾虚则土不生金，肺卫失固易感外湿，内外合湿，导致RA的发生。黄风帆等[15]
提出，脾虚不能运化水湿，水湿不能散布，水停于体内，聚而成痰湿，痰湿瘀滞四肢，出现四肢关节肌肉的疾病。赵邵琴[16]认为，凡关节肿大疼痛多属有形之邪留滞其间，痰浊、水饮、瘀血皆其类也；而脾虚则是产生这些病理产物的重要原因。万磊等[17]
以脾虚湿盛是RA重要病机为依据，运用健脾化湿通络法治疗RA，临床试验研究证实疗效显著。
2.3 肝 肝的主要生理机能是主疏泄和藏血。情志影响肝失疏泄，而致痹，前面已经论述过，这里主要阐释肝主藏血。肝藏血，“肝生筋”，故而能濡养肝和形体官窍，维持筋脉的正常活动。若肝血不足，血不荣则筋脉拘挛、肢体麻木等。清·唐宗海在《血证论》中认为：“肝主藏血，至其所以能藏之故，则以肝属木，木气冲和调达，不致遏郁，则血脉流畅。”《素问·五脏生成篇》曰：“肝受血而能视，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”人体全身的筋、筋膜、爪皆由肝所主，肝血不足，则筋脉、四肢失养，出现肌肤麻木，屈伸不利，关节肿胀、疼痛变形等现象。马武开[18]指出，肝藏血体现在肝促进推动血液的运行，若肝促进血液功能失常，四肢血液不足，筋脉失于濡养，不荣则痛；还指出“肝主血海”，而女子受肝血所养，一旦肝血不足出现贫血，女性受累严重，所以RA女性发病率高于男性。尹龙等[19]认为，肝脏的气血失调是RA的主要发病机制之一。人卧则血归于肝，人起则血流于四肢，肝血不足，晨起气血输布失常，则出现晨僵。另一方面，肝藏血功能还指血液收摄于经脉之中，不致溢出脉外出现“离经之血”。《杂病源流犀浊·肝病源流》说：“肝，其职主藏血而摄血。”血液溢于脉外，停滞在脉外，瘀血内生，痰瘀互结，导致关节屈伸不利，肌肉麻木、重着、疼痛等症状。瘀血不去，新血不生，肝血不足，更加重痹证的发生。正如《灵枢·贼风》所言：“卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时……则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。”孙丽霞等[20]认为，肝血亏虚是RA发病基础，肝气郁滞和肝摄血失常，同样生痰夹瘀，痹阻经络是RA发病的重要病机之一。不仅如此，瘀血还使RA患者反复发作，病程缠绵。
3 营卫气血
营气是具有营养作用的气，卫气是具有保卫作用的气，是保卫人体，避免外邪入侵的第一道防线。营属阴，卫属阳，阴阳本为一体，阴平阳秘，营卫和调才能使机体具有抵抗力和脏腑功能正常。机体营卫气血通暢旺盛，则机体卫外密实强悍，邪气来袭正气奋而抗之，则邪气无侵袭之路。若营卫失和，人体抗病能力下降，使六淫之邪有机可乘，侵犯人体四肢关节肌肉等，发为痹。正如《素问·痹论篇》曰：“荣者，水谷之精气也……卫者，水谷之悍气也……逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”清·林佩琴在《类证治裁》中也提出：“诸痹……由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻……久而成痹。”说明营卫失调，而易感外邪，故生痹。《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”明确指出营卫失和，则腠理不固，外邪从体表皮毛而入，留于筋脉，而发为痹。彭江云[21]认为，RA的发病机制是营卫失调，气血两虚，卫表不固，导致外邪易于侵入，而致痹，治疗上用益气固表、调和营卫的玉屏风散加减防治RA的复发。何力等[22]认为，现代人嗜食肥甘厚味，夏日贪凉吹冷气，大多营卫失调，为腠理疏松的体质。其临床观察桂枝芍药知母汤加味治疗活动期RA患者40例，取得较好的疗效，与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。韦国雨等[23]根据RA重要病机之一的营卫失调，应用桂枝芍药汤治疗取得良好临床疗效，且能下调FCRL3、白细胞介素-27表达，从而改善患者临床症状。现代医家根据前人对RA病因病机的认识，用调和营卫的桂枝汤加减治疗不同时期的RA，取得显著的临床疗效。
4 六 淫
外邪六淫致病，单独致病的较少，一般是杂合致病。风为百病之长，在RA发病过程中，常常以风邪为先导，寒、湿、热等邪气附风邪侵犯人体。王建等[24]总结RA的发病方式与季节有关，突然发病多在春季，春季多风，风为阳邪，为百病之始，外邪引动内邪可引起RA的发生。
4.1 风寒湿 《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿胜者为着痹。”《中藏经·论痹》曰：“痹者，风寒湿之气中于人脏腑之为也。入腑则病浅易治，入脏则病深难治。”六淫致病，一方面与地域环境密切相关，比如云贵高原，寒冷潮湿，RA起初多因风寒湿邪侵袭而生，岭南地区RA则表现为风湿热型居多。另一方面与人体正气强弱有关，若人体正气虚弱可感邪发病。侯雷等[25]认为，风寒湿邪侵袭机体，痹阻经络，经络失和，气血运行不畅，寒性收引凝滞，关节以冷痛为主，屈伸不利。周义辉等[26]认为，诱发痹证的病因病机较为复杂，机体自身偏阳虚，即使感受正常的风寒湿之气，亦可发为痹，所以祛邪贯穿于RA的整个治疗过程。焦树德[27]认为，RA的病机平素体虚，寒湿之邪入侵肾，肾虚机体不能抗邪，治疗应补肾祛寒，配以疏风化湿之品，标本兼治治疗RA。总之，不管是素体虚弱还是久居寒湿之地，亦或汗出当风，风寒湿邪侵袭人体，寒客关节，则筋脉收缩拘急，湿邪阻滞经络关节，湿性重着，则见关节疼痛重着。 4.2 风湿热（毒） 导致痹证发生的病因为风湿热，包括风湿热邪直接入侵，也有人体内湿郁久化热。风湿热邪同样侵袭机体，湿热互结，流注于关节，发为红肿热痛，发病机制和风寒湿相似，正如叶天士《临证指南医案》中所言“湿热流著，四肢痹痛”。西医学还认识到，RA是自身免疫性疾病，急性发作炎性反应较强，表现为关节的红、肿、热、痛，这些征象都属于“热”，故有“因热致炎，因炎致痹”的说法。王新昌[28]认为，活动期RA的病因病机以风湿热为主，各证候均以关节红、肿、热、痛为显著特征，所以活动期RA治法是清热解毒、祛湿通络止痛。热与毒相通，热蕴久成毒，所以有我们常说的“热毒”。《诸病源候论》记载：“热毒气从脏腑出，攻于手足，手足热赤肿痛也。”提出了“热毒致痹”的观点。刘清平等[29]认为，多热多湿的地域，人体内本身蕴有伏毒，风寒湿热等邪毒诱使伏毒乘势外发，流注筋骨、走窜经隧、侵蚀关节等，发为痹。刘娟云等[30]指出，湿热毒邪，痹阻经络是活动期RA急性起病的主要病理基础，运用具有清热利湿、祛风止痛的宣痹消痛方，方中君以薏苡仁、苍术，臣以羌活，联合甲氨蝶呤或美洛昔康治疗，能改善病情、控制疾病活动，临床疗效优于对照组单用甲氨蝶呤或美洛昔康。
5 小 结
综上所述，目前大多数医家公认的RA病机是本虚标实，虚实相兼。正虚为本，外感为标。正虚以肝脾肾虚、营卫气血失调为主，外邪以风、寒、湿、热多见，随着社会经济发展，人们生活、工作压力增大，情志内伤在RA发病过程中起越来越突出的作用。通过全面了解RA的病因病机，可以更好地指导RA的临床防治工作。
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收稿日期：2017-11-29；修回日期：2018-02-12