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摘 要：文章从建设纵向医联体、提升基层服务能力、实施家庭医生签约服务、完善配套政策支撑、构建分级诊疗新格局等五个方面推进分级诊疗制度建设的经验，从进一步优化资源配置、进一步强化督导考核、进一步完善保障机制三个方面进一步强基层、补短板、求实效，不断推进分级诊疗工作再上新台阶。
关键词：医养结合工作；现状及对策；江苏某市
中图分类号：R1 文献标识码：A
近年来，江苏某市在省卫生计生委和市委、市政府的坚强领导下，从建设纵向医联体、提升基层服务能力、实施家庭医生签约服务、完善配套政策支撑、构建分级诊疗新格局等五个方面推进分级诊疗制度建设，初步实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”目标，成为建设“健康江苏”的一个亮点。现将江苏某市推进分级诊疗工作有关情况介绍如下：
一、主要做法和成效
（1）着力建设纵向医联体。在推进过程中，始终坚持“四要四不要”原则，着力构建四大联合体。一是要桃园结义，不要“跑马圈地”，着力构建服务联合体。市医改领导小组印发了《江苏某市医联体（医疗集团）建设工作方案》，对各医联体的参与医院、覆盖范围、运作模式及路线图、任务书和时间表等命运相关诸要素作出合理规划，提出工作要求，严禁借医联体之名，行“跑马圈地”、扩大“势力范围”之实。二是要荣辱与共，不要“同床异梦”，着力构建责任联合体。各医联体以垂直、同质、共赢、持续为总目标，明确责任主体，对龙头医院专家派驻情况、帮扶措施落实情况、目标任务完成情况及成员单位业务增幅、新技术开展、能力提升等关键指标实行捆绑考核，实现责任共担。三是要同舟共济，不要“貌合神离”，着力构建利益联合体。成员单位每年按照年医疗收入的一定比例缴纳科教人才专项经费作为科教人才专项基金，用于龙头医院下派专家、远程会诊、培训带教、进修学习等。在市药品耗材采购联盟框架下，各医联体抱团参与，统一采购计划，统一厂家品规，统一集中配送，实行召采合一，实现量价挂钩，降低虚高药价。医联体建立内部药品耗材、检查检验、消毒供应、后勤保障等资源共享机制，实现同舟共济、降本增效，以利益纽带激发内生动力，实现同质化管理、规范化运行。四是要开放包容，不要“故步自封”，着力构建管理联合体。龙头医院牵头制定各成员单位发展规划，参与成员单位管理。医联体之间加强交流沟通，在人才培养、技术合作、运营管理等方面探索实践模式、提供经验借鉴，共同提高管理能力和服务水平。在市外层面，二三级医院分别与省内外高等级医院构建医联体12个，全面对接北京、上海、南京等地的高级专家和优势技术；在市级层面，以市一院、市二院、市保健院、市中醫院、解放军某医院为核心的5大医疗集团初步形成；在县级层面，以县级公立医院为龙头，以乡镇卫生院为枢纽，以村卫生室为基础，建立13个医联体，实现了县（区）、乡（街道）基层医疗机构全覆盖。
（2）着力提升基层服务能力。在推行分级诊疗的过程中，始终紧抓基层服务能力提升这个关键，在硬件升级、软件改善、人员培训等方面着力。基层机构持续提档升级。实施基层医疗卫生机构标准化建设、规范化提升工程。全市所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区服务站）基础建设和设备配备全部达到省定标准，创成31个国家级群众满意乡镇卫生院、3个全国示范社区卫生服务中心。公立医院发挥龙头作用。市直医院全部建成三级医院，所有县（区）人民医院和中医院建成“二甲”医院，推动10个重点乡镇中心卫生院创设为二级医院。公立医院服务能力不断提升，创成19个省级重点专科，57个市级重点专科，高级职称医师占比达33.19%，大专学历以上护士占比达88.26%，三级医院三四级手术占比达65%以上。完善激励机制。明确政府投入责任，将基层卫生改革发展成本纳入政府预算。增加基层医疗机构绩效工资总量，基层单位收支结余的30%用于职工奖励和福利，业务骨干每月发放1000元特岗津贴。家庭医生服务团队每月每人给予600元专项津贴。强化人才招录培养。实施“5000名基层医学人才工程”。医学本科生到基层单位工作的，直接办理人事代理，待遇等同在编人员，紧缺人才采取降低开考比例等政策公开招聘，特殊人才引进实行一人一策。遴选优秀全科医生参加省卫生计生委统一组织的出国研修；开展县级卫生计生部门管理人员以及卫生院长管理培训和跟班学习；建立常态化岗位练兵机制，组织开展康复、急救技能竞赛。
（3）着力完善家庭医生签约服务。近年来，市政府将“建立家庭医生签约服务团队”列入为民办十件实事之一，将优化服务模式、提升服务水平，作为推进签约服务的关键环节。一是明确服务重点。将12类45项基本公共卫生服务项目作为免费服务包。签约服务以家庭医生为主体，全科医生服务团队为支撑，以65岁以上老人、06岁儿童、孕产妇、残疾人、重性精神病人、高血压糖尿病等慢性病患者、疑难危重病人康复期、手术病人术后恢复期以及有特殊医疗需求的病人为重点服务对象，以满足需求、居民自愿、服务可及、收费合理、群众满意为原则，制定个性化有偿签约服务包，开展家庭医生个性化有偿签约服务。二是创新服务方式。全市共组建乡镇卫生院健康管理服务团队561个、社区卫生服务中心全科医生服务团队159个，组建720个健康管理服务和全科医生服务团队，全面开展家庭医生和健康管理团队服务，做到主动上门、服务群众“零距离”，畅通渠道、服务群众“零障碍”，有求必应、服务群众“零缺位”，培养能力、服务群众“零缺陷”，规范考核、服务群众“零遗漏”。家庭医生签约服务团队月均上门服务6次，签约家庭满意度达90%。三是加快签约进度。今年以来，以县区为单位家庭医生签约服务覆盖率为100%。113个乡镇、1181个行政村开展家庭医生签约服务，覆盖率分别为98.3%、77%；社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务覆盖率100%。全市个性化签约总人数135.7万人，其中，重点人群签约80.3万人。
（4）着力完善配套政策支撑。统筹资源配置，协调各有关部门围绕分级诊疗联合出台配套措施。一是加大财政投入。市及各县（区）根据医改投入政策，建立政府卫生投入筹资长效机制、动态调整机制和监管机制，努力调整财政支出结构，不断加大投入，足额安排落实相关经费，并加快预算执行进度，保障各项工作正常推进。市政府连续5年将惠民示范医院建设列入为民办实事项目，市本级财政累计投入6000余万元，带动县乡投入6.15亿元，建成惠民示范医院52所；市政府投入10亿元异地新建市妇幼保健院并列入“交钥匙”工程，原址改建市儿童医院；市公共卫生中心启动装修改造工程，2015年全市各级政府卫生投入33.7亿元。建立基层医疗卫生机构补偿政策，市政府明确市财政每年对每个村卫生室补助50008000元，每年对每个社区卫生服务站补助1万元。二是加强部门联动。市卫生计生、编办、发改、财政、人社、物价部门联合转发《关于深化城乡基层医疗卫生机构运行机制改革的实施意见》，市物价、卫生计生、财政、民政部门联合下发《江苏某市家庭医生签约服务收费管理办法》，制定6个家庭医生签约服务包，供各县区选择使用。有的县区卫生计生委会同区有关部门，出台了家庭医生签约服务实施管理办法文件，分别制定三大类11个包型和四大类的签约服务包。三完善价格调整机制。做好基层医疗服务价格与公立医院价格综合改革的政策衔接工作，制定调整诊察、护理、床位、康复、手术、中医、社区卫生服务及预防保健等基层医疗服务项目价格，降低检验检查价格，充分体现基层医务人员技术劳务价值。动态调整乡村医生实施基本药物制度补助标准，按规定合理确定村卫生室一般诊疗费标准，提高村级基本公共卫生服务补助水平。四是强化信息支撑。全市8个县区基本同步建成县（区）级区域卫生信息平台，并与市级区域卫生信息平台互联互通，实现预约挂号、居民电子健康档案共享调阅、新农合即时即报、信息化应急指挥等功能。选择市第二人民医院、某区人民医院进行试点，探索远程医疗系统建设路径，接入系统的基层医疗服务机构和试点机构初步实现远程会诊、双向转诊、远程教学等功能。 （5）着力构建分级诊疗新格局。通过几年来持续推进分级诊疗工作，分级诊疗的理念基本形成，二三级医院由规模数量型的扩张模式向质量效益型的内涵模式转变，三级医院普通门诊量下降了6%；基层医疗机构服务能力和工作主动性不断增强，基层医疗机构服务量上升5%；群众就医观念趋向理性，常见病、多发病、慢性病更多选择到居家附近的基层医疗机构就诊。基层首诊目标基本实现。不断提升家庭医生签约服务质量和内涵，签约服务已实现县区、乡镇（街道）、行政村（社区）全覆盖，全市共签约258.49万人，全人群签约率达53%，其中重点人群签约138.29万人，重点人群签约率达64%。通过推进分级诊疗，初步形成了“医院舍得放、基层接得住、群众信得过”的就医格局，六个县区全市县域内就诊率92.57%，基层医疗机构服务量占比74.01%，基本实现了“九成人看病不出县（区），六成人住院在乡镇（社区）”的目标。慢病管理机制基本建立。截止到今年三季度，全市基层医疗卫生机构共建立居民电子化健康档案434.69万份，管理高血压患者469142名，糖尿病患者133620名，17661名严重精神障碍患者纳入健康管理，规范管理率分别达到了80.18%、77.16%、93.48%。双向转诊途径基本建成。由于明确了各级医疗机构职责分工，基层医疗机构在首诊过程中，对病情疑难、复杂、危重患者及时向二级以上医院转诊，上级医院尽可能将恢复期（康复期）患者下转。统计数据表明，全市上转病人从2015年的31203人次增加到今年前10个月的112390人次，同比增加了3.6倍；下转病人从2015年的3193人次增加今年前10个月的24174人次，同比增加了7.6倍。
二、下一步工作思路
江苏某市将进一步强基层、补短板、求实效，不断推进分级诊疗工作再上新台阶。
（1）进一步优化资源配置。认真落实《江苏某市“十三五”卫生与健康规划》，强化规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。明确各级医疗机构功能定位，推进城市市区、县乡村一体化改革。深化医联体建设，建立合理补偿机制，统一诊疗规范，积极推动人员、技术、物资等在医联体内部流动，发挥集成效应。推进区域医疗资源共享，整合二级以上医院现有检查检验、消毒供应中心等资源，向基层机构开放，并积极推进检查检验结果互认。完善双向转诊制度规范，畅通二三级医院与基层机构的便捷转诊通道，在上转患者的同时，重点促进上级医院按规定将患者下转。
（2）进一步完善保障机制。继续推进“新农合”、医保报销政策向基层倾斜，动态调整医疗服务价格，将家庭医生服务项目纳入“新农合”、医保报销，提高基层补偿能力。完善医疗救助制度，筑牢救助底线。巩固完善基本药物制度，健全药品供应保障机制。实施“智慧健康服务工程”，加快市级区域远程医疗服务平台建设，推动县区远程医疗系统与市平台对接。积极探索“互联网+医疗”模式，发挥市一院“苏北慢性病网络管理医院”功能，让群众在线接受“三甲”醫院服务。
（3）进一步强化督导考核。2018年，我市已再次将分级诊疗工作纳入市政府对县区政府和市卫计委对县区卫计委年度目标进行考核，并加大考核权重，下一步我市将加大考核督导力度，确保目标任务序时完成。
作者简介：芦丰（1977），汉族，江苏淮安人，硕士，助理研究员，研究方向：医院管理。
关键词：医养结合工作；现状及对策；江苏某市
中图分类号：R1 文献标识码：A
近年来，江苏某市在省卫生计生委和市委、市政府的坚强领导下，从建设纵向医联体、提升基层服务能力、实施家庭医生签约服务、完善配套政策支撑、构建分级诊疗新格局等五个方面推进分级诊疗制度建设，初步实现“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”目标，成为建设“健康江苏”的一个亮点。现将江苏某市推进分级诊疗工作有关情况介绍如下：
一、主要做法和成效
（1）着力建设纵向医联体。在推进过程中，始终坚持“四要四不要”原则，着力构建四大联合体。一是要桃园结义，不要“跑马圈地”，着力构建服务联合体。市医改领导小组印发了《江苏某市医联体（医疗集团）建设工作方案》，对各医联体的参与医院、覆盖范围、运作模式及路线图、任务书和时间表等命运相关诸要素作出合理规划，提出工作要求，严禁借医联体之名，行“跑马圈地”、扩大“势力范围”之实。二是要荣辱与共，不要“同床异梦”，着力构建责任联合体。各医联体以垂直、同质、共赢、持续为总目标，明确责任主体，对龙头医院专家派驻情况、帮扶措施落实情况、目标任务完成情况及成员单位业务增幅、新技术开展、能力提升等关键指标实行捆绑考核，实现责任共担。三是要同舟共济，不要“貌合神离”，着力构建利益联合体。成员单位每年按照年医疗收入的一定比例缴纳科教人才专项经费作为科教人才专项基金，用于龙头医院下派专家、远程会诊、培训带教、进修学习等。在市药品耗材采购联盟框架下，各医联体抱团参与，统一采购计划，统一厂家品规，统一集中配送，实行召采合一，实现量价挂钩，降低虚高药价。医联体建立内部药品耗材、检查检验、消毒供应、后勤保障等资源共享机制，实现同舟共济、降本增效，以利益纽带激发内生动力，实现同质化管理、规范化运行。四是要开放包容，不要“故步自封”，着力构建管理联合体。龙头医院牵头制定各成员单位发展规划，参与成员单位管理。医联体之间加强交流沟通，在人才培养、技术合作、运营管理等方面探索实践模式、提供经验借鉴，共同提高管理能力和服务水平。在市外层面，二三级医院分别与省内外高等级医院构建医联体12个，全面对接北京、上海、南京等地的高级专家和优势技术；在市级层面，以市一院、市二院、市保健院、市中醫院、解放军某医院为核心的5大医疗集团初步形成；在县级层面，以县级公立医院为龙头，以乡镇卫生院为枢纽，以村卫生室为基础，建立13个医联体，实现了县（区）、乡（街道）基层医疗机构全覆盖。
（2）着力提升基层服务能力。在推行分级诊疗的过程中，始终紧抓基层服务能力提升这个关键，在硬件升级、软件改善、人员培训等方面着力。基层机构持续提档升级。实施基层医疗卫生机构标准化建设、规范化提升工程。全市所有乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和村卫生室（社区服务站）基础建设和设备配备全部达到省定标准，创成31个国家级群众满意乡镇卫生院、3个全国示范社区卫生服务中心。公立医院发挥龙头作用。市直医院全部建成三级医院，所有县（区）人民医院和中医院建成“二甲”医院，推动10个重点乡镇中心卫生院创设为二级医院。公立医院服务能力不断提升，创成19个省级重点专科，57个市级重点专科，高级职称医师占比达33.19%，大专学历以上护士占比达88.26%，三级医院三四级手术占比达65%以上。完善激励机制。明确政府投入责任，将基层卫生改革发展成本纳入政府预算。增加基层医疗机构绩效工资总量，基层单位收支结余的30%用于职工奖励和福利，业务骨干每月发放1000元特岗津贴。家庭医生服务团队每月每人给予600元专项津贴。强化人才招录培养。实施“5000名基层医学人才工程”。医学本科生到基层单位工作的，直接办理人事代理，待遇等同在编人员，紧缺人才采取降低开考比例等政策公开招聘，特殊人才引进实行一人一策。遴选优秀全科医生参加省卫生计生委统一组织的出国研修；开展县级卫生计生部门管理人员以及卫生院长管理培训和跟班学习；建立常态化岗位练兵机制，组织开展康复、急救技能竞赛。
（3）着力完善家庭医生签约服务。近年来，市政府将“建立家庭医生签约服务团队”列入为民办十件实事之一，将优化服务模式、提升服务水平，作为推进签约服务的关键环节。一是明确服务重点。将12类45项基本公共卫生服务项目作为免费服务包。签约服务以家庭医生为主体，全科医生服务团队为支撑，以65岁以上老人、06岁儿童、孕产妇、残疾人、重性精神病人、高血压糖尿病等慢性病患者、疑难危重病人康复期、手术病人术后恢复期以及有特殊医疗需求的病人为重点服务对象，以满足需求、居民自愿、服务可及、收费合理、群众满意为原则，制定个性化有偿签约服务包，开展家庭医生个性化有偿签约服务。二是创新服务方式。全市共组建乡镇卫生院健康管理服务团队561个、社区卫生服务中心全科医生服务团队159个，组建720个健康管理服务和全科医生服务团队，全面开展家庭医生和健康管理团队服务，做到主动上门、服务群众“零距离”，畅通渠道、服务群众“零障碍”，有求必应、服务群众“零缺位”，培养能力、服务群众“零缺陷”，规范考核、服务群众“零遗漏”。家庭医生签约服务团队月均上门服务6次，签约家庭满意度达90%。三是加快签约进度。今年以来，以县区为单位家庭医生签约服务覆盖率为100%。113个乡镇、1181个行政村开展家庭医生签约服务，覆盖率分别为98.3%、77%；社区卫生服务中心开展家庭医生签约服务覆盖率100%。全市个性化签约总人数135.7万人，其中，重点人群签约80.3万人。
（4）着力完善配套政策支撑。统筹资源配置，协调各有关部门围绕分级诊疗联合出台配套措施。一是加大财政投入。市及各县（区）根据医改投入政策，建立政府卫生投入筹资长效机制、动态调整机制和监管机制，努力调整财政支出结构，不断加大投入，足额安排落实相关经费，并加快预算执行进度，保障各项工作正常推进。市政府连续5年将惠民示范医院建设列入为民办实事项目，市本级财政累计投入6000余万元，带动县乡投入6.15亿元，建成惠民示范医院52所；市政府投入10亿元异地新建市妇幼保健院并列入“交钥匙”工程，原址改建市儿童医院；市公共卫生中心启动装修改造工程，2015年全市各级政府卫生投入33.7亿元。建立基层医疗卫生机构补偿政策，市政府明确市财政每年对每个村卫生室补助50008000元，每年对每个社区卫生服务站补助1万元。二是加强部门联动。市卫生计生、编办、发改、财政、人社、物价部门联合转发《关于深化城乡基层医疗卫生机构运行机制改革的实施意见》，市物价、卫生计生、财政、民政部门联合下发《江苏某市家庭医生签约服务收费管理办法》，制定6个家庭医生签约服务包，供各县区选择使用。有的县区卫生计生委会同区有关部门，出台了家庭医生签约服务实施管理办法文件，分别制定三大类11个包型和四大类的签约服务包。三完善价格调整机制。做好基层医疗服务价格与公立医院价格综合改革的政策衔接工作，制定调整诊察、护理、床位、康复、手术、中医、社区卫生服务及预防保健等基层医疗服务项目价格，降低检验检查价格，充分体现基层医务人员技术劳务价值。动态调整乡村医生实施基本药物制度补助标准，按规定合理确定村卫生室一般诊疗费标准，提高村级基本公共卫生服务补助水平。四是强化信息支撑。全市8个县区基本同步建成县（区）级区域卫生信息平台，并与市级区域卫生信息平台互联互通，实现预约挂号、居民电子健康档案共享调阅、新农合即时即报、信息化应急指挥等功能。选择市第二人民医院、某区人民医院进行试点，探索远程医疗系统建设路径，接入系统的基层医疗服务机构和试点机构初步实现远程会诊、双向转诊、远程教学等功能。 （5）着力构建分级诊疗新格局。通过几年来持续推进分级诊疗工作，分级诊疗的理念基本形成，二三级医院由规模数量型的扩张模式向质量效益型的内涵模式转变，三级医院普通门诊量下降了6%；基层医疗机构服务能力和工作主动性不断增强，基层医疗机构服务量上升5%；群众就医观念趋向理性，常见病、多发病、慢性病更多选择到居家附近的基层医疗机构就诊。基层首诊目标基本实现。不断提升家庭医生签约服务质量和内涵，签约服务已实现县区、乡镇（街道）、行政村（社区）全覆盖，全市共签约258.49万人，全人群签约率达53%，其中重点人群签约138.29万人，重点人群签约率达64%。通过推进分级诊疗，初步形成了“医院舍得放、基层接得住、群众信得过”的就医格局，六个县区全市县域内就诊率92.57%，基层医疗机构服务量占比74.01%，基本实现了“九成人看病不出县（区），六成人住院在乡镇（社区）”的目标。慢病管理机制基本建立。截止到今年三季度，全市基层医疗卫生机构共建立居民电子化健康档案434.69万份，管理高血压患者469142名，糖尿病患者133620名，17661名严重精神障碍患者纳入健康管理，规范管理率分别达到了80.18%、77.16%、93.48%。双向转诊途径基本建成。由于明确了各级医疗机构职责分工，基层医疗机构在首诊过程中，对病情疑难、复杂、危重患者及时向二级以上医院转诊，上级医院尽可能将恢复期（康复期）患者下转。统计数据表明，全市上转病人从2015年的31203人次增加到今年前10个月的112390人次，同比增加了3.6倍；下转病人从2015年的3193人次增加今年前10个月的24174人次，同比增加了7.6倍。
二、下一步工作思路
江苏某市将进一步强基层、补短板、求实效，不断推进分级诊疗工作再上新台阶。
（1）进一步优化资源配置。认真落实《江苏某市“十三五”卫生与健康规划》，强化规划在医疗资源配置方面的引导和约束作用。明确各级医疗机构功能定位，推进城市市区、县乡村一体化改革。深化医联体建设，建立合理补偿机制，统一诊疗规范，积极推动人员、技术、物资等在医联体内部流动，发挥集成效应。推进区域医疗资源共享，整合二级以上医院现有检查检验、消毒供应中心等资源，向基层机构开放，并积极推进检查检验结果互认。完善双向转诊制度规范，畅通二三级医院与基层机构的便捷转诊通道，在上转患者的同时，重点促进上级医院按规定将患者下转。
（2）进一步完善保障机制。继续推进“新农合”、医保报销政策向基层倾斜，动态调整医疗服务价格，将家庭医生服务项目纳入“新农合”、医保报销，提高基层补偿能力。完善医疗救助制度，筑牢救助底线。巩固完善基本药物制度，健全药品供应保障机制。实施“智慧健康服务工程”，加快市级区域远程医疗服务平台建设，推动县区远程医疗系统与市平台对接。积极探索“互联网+医疗”模式，发挥市一院“苏北慢性病网络管理医院”功能，让群众在线接受“三甲”醫院服务。
（3）进一步强化督导考核。2018年，我市已再次将分级诊疗工作纳入市政府对县区政府和市卫计委对县区卫计委年度目标进行考核，并加大考核权重，下一步我市将加大考核督导力度，确保目标任务序时完成。
作者简介：芦丰（1977），汉族，江苏淮安人，硕士，助理研究员，研究方向：医院管理。