【摘 要】
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目的通过6年对社区干预管理脑梗死患者的疗效观察，探索社区路径化干预管理模式。方法建立干预组织、人员培训、风险评估、分级预防、依据路径书实行健康宣教、生活方式管理、
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目的通过6年对社区干预管理脑梗死患者的疗效观察，探索社区路径化干预管理模式。方法建立干预组织、人员培训、风险评估、分级预防、依据路径书实行健康宣教、生活方式管理、药物干预、生物风险指标定期监测。结果干预后健康知识知晓率、“三低”饮食率和运动达标率显著提高，干预后血压、血脂、血小板聚集率、纤维蛋白原、血糖水平有明显改善（P〈0．05）。结论路径化管理模式可使慢性病管理规范化、标准化，可有效提高慢性病干预的质量和效率，节省医疗支出，便于慢性病管理的可循环、可持续推广。
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