论文部分内容阅读
摘要：目的 ：探讨宫颈电圈环切术（LEEP）对分娩方式和妊振结局的影响。方法： 观察组为2007年8月-2012年4月我院妇产科收治的120例宫颈上皮内瘤变（CIN）而实施 LEEP术，术后妊振并分娩的产妇。随机选取100例未行宫颈手术，同期分娩的产妇为对照组， 比较两组患者的妊振结局、分娩方式等。结果：观察组与对照组相比，两者顺产率、剖宫产率比较，差异无统计学意义（p>0.05）。早产率、胎儿窘迫、胎膜早破、宫颈裂伤、产后出血、羊膜腔感染综合征方面，两组相比，差异均无统计学意义（p>0.05）。结论：LEEP术治疗CIN，对术后产妇分娩方式和妊娠结局无明显影响，是一项安全的诊疗方式。
关键词：宫颈电圈环切术; 分娩方式; 妊振结局
Abstract： Objective To evaluate the effect of the cervical loop electrosurgical excision procedure （LEEP） treatment to the outcome of pregnancy and the mode of delivery. Methods 120 primiparas who had been therapied by cervical intraepithelial neoplasia （CIN） LEEP before pregnancy were randomly selected as the observe group from ugust 2007 to April 2012，and 100 primiparas without cervical operating in synchronization delivery puerperas in the same period were randomly selected as the control group. The pregnancy outcome and mode of delivery of the two groups were compared. Results There are no difference in normal childbirth rate，cesarean delivery rate between the two groups（P>0.05）. There are no difference in premature birth rate，fetal distress， premature rupture of membranes，cervical laceration，postpartum hemorrhage and intra amniotic infection syndrome between the observe group and the control groups（P>0.05）. Conclusion LEEP of cervical epithelial has no effect on postoperative outcome of pregnancy and maternal mode of delivery which is a safe diagnostic and treatment modalities.
Keywords： LEEP; Mode of delivery; Pregnancy outcome
近年来，宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN） 的检出率呈逐年增长，并且发病年龄有年轻化趋势[1]。宫颈电圈环切除术（Loop electrosurgical excision procedure，LEEP）在临床的应用， 成为治疗 CIN的良好治疗方法， 但由于在国内开展时间较短，该治疗方法对患者的妊娠结局和分娩方式是存在否影响， 成为大家关注的焦点。在此方面目前大样本的研究较少，现将我院经宫颈LEEP刀术治疗后妊娠的120例CIN患者，总结其妊娠结局和分娩方式，并与妊娠前未行LEEP刀术的患者进行比较，现分析如下：
一、资料与方法
1.1一般资料
选取2007年8月-2012年4月来我院妇产科就诊的120例行LEEP刀术治疗后妊娠的孕妇作为观察组， 100例未行LEEP手术，同期在我院分娩的产妇为对照组。CIN的诊断标准参照 《妇产科学》[1]。观察组行LEEP术并符合如下标准：年龄≤35岁;术前无不孕;未生育过或已生育但仍有生育要求。观察组年龄24-38岁，平均年龄（30.1士3.4）岁， 初产妇62例，经产妇58例。对照组年龄22-42岁，平均年龄（29.65±4.27）岁，初产妇54例， 经产妇46例。两组患者在年龄、孕次、间隔分娩时间等方面具有可比性。
1.2方法
1.2.1 LEEP刀术治疗方法
病人LEEP刀术前均行阴道镜检查以及薄层液基细胞学涂片检查。对发现的可疑病变部位行宫颈多点活检，经病理学检查证实为CIN者入选为观察组。LEEP 手术指征包括 ①CIN Ⅱ-Ⅲ级者。②持续的 CIN1 或者 CIN1 病人随访不方便者③术前谈话自愿参与研究者。LEEP术方法：病人在月经干净后的第3-7天进行手术治疗。病人取膀胱截石体位，充分暴露宫颈，进行常规消毒，在阴道镜下辨清移行带的范围，用2%碘酒进行标记，切除宫颈范围达碘不着色区外缘 2mm，分次切割较大的宫颈组织。切除的平均深度在 15 mm。标本标记固定后送病理学检查。
1.2.2 LEEP 术后病人每月进行复诊，了解创面的修复情况。LEEP术后半年复查薄层液基细胞学涂片和阴道镜，如检查结果无异常， 告知患者准备受孕。 1.2.3 所有病人定期行验孕检查，术后妊娠者列入观察组，妊娠早期行脱落细胞学检查2次，记录入选对象妊娠的分娩方式和妊娠结局。
1.3随访观察
观察组患者产后2 个月进行阴道境和宫颈细胞学复查，之后每年进行常规复查。
1.4统计学方法
数据的处理应用SPSS 17. 0 统计软件， 数据用均数±标准差进行表示，计数资料采用 χ2检验进行统计，组间比较采用t 检验进行统计，P<0. 05为差异具有统计学意义。
二、结 果
LEEP 术后两组分娩方式的比较： 两组剖宫产率，产钳助娩率，阴道分娩率比较，差异均无统计学意义（P>0. 05） ，具体结果见表1。
表1 两组分娩方式的比较 [例（%）]
LEEP 术后两组妊娠结局的比较： LEEP术后组早产和胎儿窘迫，胎膜早破、宫颈裂伤发生率与对照组相比，无统计学差异（P>0. 05）， 两组产后出血发生率比较，无统计学差异（P>0. 05），未出现羊膜腔感染综合征，具体结果见表2。
表2 两组妊娠结局的比较 [例（%）]
三、讨论
CIN 是育龄期妇一种常见的妇科疾病， LEEP术被认为是目前临床CIN治疗的一种有效方法。与其他传统治疗CIN的技术相比较，LEEP术具有手术时间有所缩短，术中出血较少， 手术后恢复较快的优点[2，3]，是年轻患者保留生育功能的可靠治疗技术，但LEEP术后是否对妊娠结局及妊娠方式存在不良影响目前仍存在争议。
LEEP对分娩方式的影响：传统理论认为宫颈锥切术切除了部分宫颈组织，创面修复过程中可能会形成瘢痕组织，破坏了宫颈的完整性，宫颈的弹性容易出现下降，使宫颈的伸张机能受到影响，可能会影响生产过程中宫颈的扩张， 从而引起宫颈性难产、早产[4，5]。
也有研究发现[ 6] 宫颈环切术后，分娩者产程较短，考虑可能与宫颈环切术后宫颈易于扩张有关。杨燕[ 7] 等对通过临床分析与随访调查，发现宫颈环形切除术后 9个月以上妊娠的孕妇与同期健康孕妇在分娩孕周、顺产率、早产率、 产程延长、 宫颈因素、剖宫产率等方面无明显统计学差异。王娟等[4]通过计算机检索 1990至2007年国内外有关LEEP 对妊娠结局影响的相关文献，采用Meta分析的方法进行定量综合分析后得出，无证据表明LEEP会影响剖宫产率（合并OR=0.95，95%CI为0.75-1.15），但可增加术后早产、未足月/胎膜早破、低出生体重儿发生率。本研究随机选取120例CIN而实施LEEP术，术后妊振并分娩的产妇最为观察组，LEEP术的平均深度为 15mm。100例未行宫颈手术，同期分娩的产妇为对照组， 比较两组患者的妊振结局、分娩方式。研究结果显示观察组剖宫产率为24.17%，产钳助娩率为23.33%，阴道分娩率为52.5%，与对照组比较，差异无统计学意义，并且产程无延长。以上提示LEEP刀手术的安全性较好，对分娩方式无影响，不应成为剖宫产指征。
LEEP 术对妊娠结局的影响： 目前对于 LEEP 术后是否对妊娠结局有影响仍存在争议。杨舜龙[8]等研究发现LEEP术后组早产发生率为19. 57%， 胎儿窘迫发生率为18. 47%， 明显高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）; 胎膜早破发生率22. 83%， 软产道裂伤率为19. 56%，明显高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。该研究结果认为LEEP术会影响妊娠结局，是增加早产等不良妊娠结局的一个重要因素，如果去除社会因素，并没有增加剖宫产率。林晓桃[ 9 ]等的研究则发现，LEEP 术后组与对照组在流产、 早产、 胎膜早破、 宫颈裂伤、 剖宫产等方面差异无统计学意义。本研究发现，观察组早产发生率为 5.8%，胎儿窘迫发生率为0.83%，胎膜早破发生率未13.33%，与对照组相比，差异均无统计学意义（P<0.05）;产后并发症中，宫颈裂伤占5%，产后出血占12.5%，羊膜腔感染综合征发生率为0，与对照组相比，差异均无统计学意义（P<0.05），与林晓桃的研究结果一致。以上研究结果提示LEEP术对妊娠结局无明显不良影响。但本研究的样本数量有限，希望有更大规模的随机双盲对照实验来进行验证。
综合我们的研究结果以及既往文献报道，手术的深度和范围等是LEEP手术影响妊娠结局的重要因素，要注意手术切除的深度，并在术后进行密切的随防观察。恰当的 LEEP 手术对患者的妊娠结局及妊娠方式无明显不良影响。 LEEP术治疗CIN安全、有效，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2007： 285-286.
[2]万忠艳. LEEP 电切术对宫颈上皮内瘤样变患者妊娠及分娩方式的影响[J]. 国际医药卫生，2011，17：274-276.
[3]陈燕. LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变对妊娠结局的影响[J]. 当代医学，2012（26）.
[4]王娟，胡建铭. 宫颈电圈环切术对妊娠结局影响的 Meta 分析[J]. 实用妇产科杂志， 2009，25： 41- 43.
[5] Sadler L，Sartlas A，WangW，et al. Treatment for cervicalin traepi-thelial neoplasia and risk of preterm delivery[J]. JAMA， 2004， 291： 210- 2106.
[6]唐建华.宫颈上皮内瘤变 Leep 刀宫颈环切术对妊娠的影响.中国实用医药，2011，6：85-86.
[7]杨燕， 米颖. 宫颈LEEP术对妊娠分娩方式及妊娠结局的选择. 临床医学工程，2013，20：175-176.
[8 ]杨舜龙.宫颈环形电切术后妊娠结局的临床分析. 吉林医学， 2014，35（17）：3688-3689.
[9 ]林晓桃，姚赛君，陈建英. 60例宫颈LEEP 术后妊娠结局的临床分析. 赣南医学院学报，2014， 34：107-108，110.
关键词：宫颈电圈环切术; 分娩方式; 妊振结局
Abstract： Objective To evaluate the effect of the cervical loop electrosurgical excision procedure （LEEP） treatment to the outcome of pregnancy and the mode of delivery. Methods 120 primiparas who had been therapied by cervical intraepithelial neoplasia （CIN） LEEP before pregnancy were randomly selected as the observe group from ugust 2007 to April 2012，and 100 primiparas without cervical operating in synchronization delivery puerperas in the same period were randomly selected as the control group. The pregnancy outcome and mode of delivery of the two groups were compared. Results There are no difference in normal childbirth rate，cesarean delivery rate between the two groups（P>0.05）. There are no difference in premature birth rate，fetal distress， premature rupture of membranes，cervical laceration，postpartum hemorrhage and intra amniotic infection syndrome between the observe group and the control groups（P>0.05）. Conclusion LEEP of cervical epithelial has no effect on postoperative outcome of pregnancy and maternal mode of delivery which is a safe diagnostic and treatment modalities.
Keywords： LEEP; Mode of delivery; Pregnancy outcome
近年来，宫颈上皮内瘤样病变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN） 的检出率呈逐年增长，并且发病年龄有年轻化趋势[1]。宫颈电圈环切除术（Loop electrosurgical excision procedure，LEEP）在临床的应用， 成为治疗 CIN的良好治疗方法， 但由于在国内开展时间较短，该治疗方法对患者的妊娠结局和分娩方式是存在否影响， 成为大家关注的焦点。在此方面目前大样本的研究较少，现将我院经宫颈LEEP刀术治疗后妊娠的120例CIN患者，总结其妊娠结局和分娩方式，并与妊娠前未行LEEP刀术的患者进行比较，现分析如下：
一、资料与方法
1.1一般资料
选取2007年8月-2012年4月来我院妇产科就诊的120例行LEEP刀术治疗后妊娠的孕妇作为观察组， 100例未行LEEP手术，同期在我院分娩的产妇为对照组。CIN的诊断标准参照 《妇产科学》[1]。观察组行LEEP术并符合如下标准：年龄≤35岁;术前无不孕;未生育过或已生育但仍有生育要求。观察组年龄24-38岁，平均年龄（30.1士3.4）岁， 初产妇62例，经产妇58例。对照组年龄22-42岁，平均年龄（29.65±4.27）岁，初产妇54例， 经产妇46例。两组患者在年龄、孕次、间隔分娩时间等方面具有可比性。
1.2方法
1.2.1 LEEP刀术治疗方法
病人LEEP刀术前均行阴道镜检查以及薄层液基细胞学涂片检查。对发现的可疑病变部位行宫颈多点活检，经病理学检查证实为CIN者入选为观察组。LEEP 手术指征包括 ①CIN Ⅱ-Ⅲ级者。②持续的 CIN1 或者 CIN1 病人随访不方便者③术前谈话自愿参与研究者。LEEP术方法：病人在月经干净后的第3-7天进行手术治疗。病人取膀胱截石体位，充分暴露宫颈，进行常规消毒，在阴道镜下辨清移行带的范围，用2%碘酒进行标记，切除宫颈范围达碘不着色区外缘 2mm，分次切割较大的宫颈组织。切除的平均深度在 15 mm。标本标记固定后送病理学检查。
1.2.2 LEEP 术后病人每月进行复诊，了解创面的修复情况。LEEP术后半年复查薄层液基细胞学涂片和阴道镜，如检查结果无异常， 告知患者准备受孕。 1.2.3 所有病人定期行验孕检查，术后妊娠者列入观察组，妊娠早期行脱落细胞学检查2次，记录入选对象妊娠的分娩方式和妊娠结局。
1.3随访观察
观察组患者产后2 个月进行阴道境和宫颈细胞学复查，之后每年进行常规复查。
1.4统计学方法
数据的处理应用SPSS 17. 0 统计软件， 数据用均数±标准差进行表示，计数资料采用 χ2检验进行统计，组间比较采用t 检验进行统计，P<0. 05为差异具有统计学意义。
二、结 果
LEEP 术后两组分娩方式的比较： 两组剖宫产率，产钳助娩率，阴道分娩率比较，差异均无统计学意义（P>0. 05） ，具体结果见表1。
表1 两组分娩方式的比较 [例（%）]
LEEP 术后两组妊娠结局的比较： LEEP术后组早产和胎儿窘迫，胎膜早破、宫颈裂伤发生率与对照组相比，无统计学差异（P>0. 05）， 两组产后出血发生率比较，无统计学差异（P>0. 05），未出现羊膜腔感染综合征，具体结果见表2。
表2 两组妊娠结局的比较 [例（%）]
三、讨论
CIN 是育龄期妇一种常见的妇科疾病， LEEP术被认为是目前临床CIN治疗的一种有效方法。与其他传统治疗CIN的技术相比较，LEEP术具有手术时间有所缩短，术中出血较少， 手术后恢复较快的优点[2，3]，是年轻患者保留生育功能的可靠治疗技术，但LEEP术后是否对妊娠结局及妊娠方式存在不良影响目前仍存在争议。
LEEP对分娩方式的影响：传统理论认为宫颈锥切术切除了部分宫颈组织，创面修复过程中可能会形成瘢痕组织，破坏了宫颈的完整性，宫颈的弹性容易出现下降，使宫颈的伸张机能受到影响，可能会影响生产过程中宫颈的扩张， 从而引起宫颈性难产、早产[4，5]。
也有研究发现[ 6] 宫颈环切术后，分娩者产程较短，考虑可能与宫颈环切术后宫颈易于扩张有关。杨燕[ 7] 等对通过临床分析与随访调查，发现宫颈环形切除术后 9个月以上妊娠的孕妇与同期健康孕妇在分娩孕周、顺产率、早产率、 产程延长、 宫颈因素、剖宫产率等方面无明显统计学差异。王娟等[4]通过计算机检索 1990至2007年国内外有关LEEP 对妊娠结局影响的相关文献，采用Meta分析的方法进行定量综合分析后得出，无证据表明LEEP会影响剖宫产率（合并OR=0.95，95%CI为0.75-1.15），但可增加术后早产、未足月/胎膜早破、低出生体重儿发生率。本研究随机选取120例CIN而实施LEEP术，术后妊振并分娩的产妇最为观察组，LEEP术的平均深度为 15mm。100例未行宫颈手术，同期分娩的产妇为对照组， 比较两组患者的妊振结局、分娩方式。研究结果显示观察组剖宫产率为24.17%，产钳助娩率为23.33%，阴道分娩率为52.5%，与对照组比较，差异无统计学意义，并且产程无延长。以上提示LEEP刀手术的安全性较好，对分娩方式无影响，不应成为剖宫产指征。
LEEP 术对妊娠结局的影响： 目前对于 LEEP 术后是否对妊娠结局有影响仍存在争议。杨舜龙[8]等研究发现LEEP术后组早产发生率为19. 57%， 胎儿窘迫发生率为18. 47%， 明显高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）; 胎膜早破发生率22. 83%， 软产道裂伤率为19. 56%，明显高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。该研究结果认为LEEP术会影响妊娠结局，是增加早产等不良妊娠结局的一个重要因素，如果去除社会因素，并没有增加剖宫产率。林晓桃[ 9 ]等的研究则发现，LEEP 术后组与对照组在流产、 早产、 胎膜早破、 宫颈裂伤、 剖宫产等方面差异无统计学意义。本研究发现，观察组早产发生率为 5.8%，胎儿窘迫发生率为0.83%，胎膜早破发生率未13.33%，与对照组相比，差异均无统计学意义（P<0.05）;产后并发症中，宫颈裂伤占5%，产后出血占12.5%，羊膜腔感染综合征发生率为0，与对照组相比，差异均无统计学意义（P<0.05），与林晓桃的研究结果一致。以上研究结果提示LEEP术对妊娠结局无明显不良影响。但本研究的样本数量有限，希望有更大规模的随机双盲对照实验来进行验证。
综合我们的研究结果以及既往文献报道，手术的深度和范围等是LEEP手术影响妊娠结局的重要因素，要注意手术切除的深度，并在术后进行密切的随防观察。恰当的 LEEP 手术对患者的妊娠结局及妊娠方式无明显不良影响。 LEEP术治疗CIN安全、有效，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1]乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2007： 285-286.
[2]万忠艳. LEEP 电切术对宫颈上皮内瘤样变患者妊娠及分娩方式的影响[J]. 国际医药卫生，2011，17：274-276.
[3]陈燕. LEEP术治疗宫颈上皮内瘤变对妊娠结局的影响[J]. 当代医学，2012（26）.
[4]王娟，胡建铭. 宫颈电圈环切术对妊娠结局影响的 Meta 分析[J]. 实用妇产科杂志， 2009，25： 41- 43.
[5] Sadler L，Sartlas A，WangW，et al. Treatment for cervicalin traepi-thelial neoplasia and risk of preterm delivery[J]. JAMA， 2004， 291： 210- 2106.
[6]唐建华.宫颈上皮内瘤变 Leep 刀宫颈环切术对妊娠的影响.中国实用医药，2011，6：85-86.
[7]杨燕， 米颖. 宫颈LEEP术对妊娠分娩方式及妊娠结局的选择. 临床医学工程，2013，20：175-176.
[8 ]杨舜龙.宫颈环形电切术后妊娠结局的临床分析. 吉林医学， 2014，35（17）：3688-3689.
[9 ]林晓桃，姚赛君，陈建英. 60例宫颈LEEP 术后妊娠结局的临床分析. 赣南医学院学报，2014， 34：107-108，110.