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【摘 要】目的：探讨腹腔穿刺引流联合醋酸奥曲肽结合大柴胡汤加减治疗重症急性胰腺炎的临床效果。方法：我院在2008年05月到2013年10月收治62例重症急性胰腺炎患者，随机分为治疗组和对照组，治疗组患者给予腹腔穿刺引流联合醋酸奥曲肽结合大柴胡汤加减治疗，对照组患者给予单独醋酸奥曲肽治疗，对比治疗组与对照组血淀粉酶、C反应蛋白、腹腔積液淀粉酶变化情况，以及两组患者在并发症发生率、病死率以及住院时间上是否存在显著差异性。结果：通过治疗组和对照组进行对比，P<0.05，统计结果有显著差异。结论：腹腔穿刺引流联合醋酸奥曲肽结合大柴胡汤加减治疗重症急性胰腺炎的临床效果显著，值得推广。
【关键词】重症急性胰腺炎；腹腔穿刺引流；醋酸奥曲肽；大柴胡汤加减
【中图分类号】R9 【文献标识码】A
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）指的是急性胰腺炎的一种特殊类型，病情危重，常可累及多个器官功能障碍。并且是起病急骤、病情进展迅速、病死率高、难于治疗的急腹症，对患者的生命安全造成了严重影响。重症急性胰腺炎主要是由多种病因造成的胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，主要表现为胰腺局部出现炎症反应、坏死和感染，并伴全身炎症反应和多个器官功能损害的疾病 [1-2]。随着医疗技术的不断发展，综合治疗重症胰腺炎的方法被广泛应用于临床治疗中，疗效显著。现对我院在2008年05月到2013年10月收治的62例重症急性胰腺炎患者部分应用腹腔穿刺引流联合醋酸奥曲肽结合大柴胡汤加减治疗，效果显著，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2008年05月到2013年10月收治62例重症急性胰腺炎患者，随机分为治疗组和对照组，两组患者各占31例。其中治疗组男性患者占21例，女性患者占10例，患者的平均年龄为（42.7±16.1）岁；对照组男性患者占18例，女性患者占13例，患者的平均年龄为（43.2±15.9）岁。两组患者在年龄和性别比较无差异性，不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
纳入标准：所有患者均经过临床检查确诊，重症急性胰腺炎的诊断[3]至少应该满足以下三项中的2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②X线断层成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。排除标准：合并肿瘤患者。
1.3方法
两组重症急性胰腺炎患者均给予常规的综合治疗，主要有禁食水、解痉、镇痛、维持血容量、预防感染、减少胰液分泌、抑制胃酸分泌、营养支持、器官保护等治疗。观察组患者动态监测腹腔积液情况，并在床旁B超引导下行腹腔积液置管引流术，如无明显液体引出近早拔除。此外在常规综合治疗基础上给予醋酸奥曲肽结合中药大柴胡汤加减治疗，初次治疗给予负荷量0.1mg醋酸奥曲肽（生产企业：国药一心制药有限公司、国字标准：H20041557）进行静脉注射治疗，之后以每小时50μg奥曲肽进行持续静脉泵入治疗，每天使用1.2mg，后根据病情调整剂量。同时联合大柴胡汤进行加减治疗，大柴胡汤主要的方剂包括柴胡15g、半夏10g、黄芩10g、大黄12g、芍药10g、枳实15g、大枣15g、生姜8g，生大黄的使用剂量要根据患者的病情进行加减治疗，给予患者胃管鼻饲治疗，每次鼻饲100ml，以每天腹泻<4～5次为宜，治疗5～7天，并可根据病情调整治疗时间；对照组患者在常规综合治疗基础上给予单独醋酸奥曲肽治疗，初次治疗给予0.1mg醋酸奥曲肽进行静脉注射治疗，之后以每小时50μg醋酸奥曲肽进行维持静脉滴注治疗，每天使用1.2mg，治疗1周～2周。对两组患者经过治疗的血淀粉酶、C反应蛋白、腹腔积液淀粉酶变化情况，以及并发症发生率、病死率以及住院时间进行对比观察，并做好记录。
治疗组有1例患者突发血性积液引出，考虑并发血管破裂出血。对照组有3例患者治疗过程中出现腹腔积液明显增多予腹腔穿刺引流。
1.4疗效评定标准
对比治疗组与对照组血淀粉酶、C反应蛋白、腹腔积液淀粉酶恢复时间，以及两组患者并发症发生率、病死率以及住院时间。
1.5统计学处理
选用软件SPSS18.0对数据进行统计学处理，使用x2检验计数资料，使用t检验对计量资料进行检验，P<0.05则说明存在的差异性具有统计学意义。
2 结果
通过治疗组与对照组血淀粉酶、C反应蛋白、腹腔积液淀粉酶恢复时间，以及两组患者并发症发生率、病死率以及住院时间的对比，P<0.05，统计结果有显著差异。（见表1、表2）
3 讨论
重症急性胰腺炎时胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病情凶险，预后差，病死率在20%-40%，经积极抢救幸免于死者，多遗留不同程度的胰功能不全，极少演变为慢性胰腺炎[4]。
重症急性胰腺炎患者发病后，大量胰液外溢，大量胰酶被激活，被激活的胰酶渗入或漏入腹腔使血管扩张，毛细血管通透性增高，胰液累及腹膜，引起出血和渗出；也可能是由于释放入学的许多炎性因子、炎性介质也可导致大量的内脏毛细血管扩张，血管通透性增高，造成毛细血管渗漏综合征，使大量血浆成份自血管中漏出至腹腔、胸腔，这也是重症急性胰腺炎时全身血容量下降导致休克的主要因素。重症急性胰腺炎腹腔内大量腹水可能引起肠损伤影响胃肠动力，大量腹水占据腹腔内空间亦可引起腹腔内压力增高，甚至导致腹腔间隔室综合征（ACS）。腹水中含有许多毒性和有害物质，如内毒素、淀粉酶、磷脂酶A、丙二醛、游离脂肪酸以及肿瘤坏死因子等炎性细胞因子，对重症急性胰腺炎的病情发展有着不可低估的影响[5]。本研究透过经皮床旁B超定位引流腹腔积液，既能减轻腹胀、利于肠道功能恢复、减少腹腔积液中毒素和炎症介质、细胞因子的刺激，还能动态监测积液淀粉酶情况，间接评价疾病的发展，并可及时发现腹腔继发感染情况，早期干预治疗，极大地降低并发症的发生率和病死率，缩短住院时间。 重症急性胰腺炎在中医学中属于腹泻、腹痛、胃脘痛等范畴，主要是因为暴饮暴食、情志郁结、肝郁气滞、疲劳过度、脾失健运、瘀阻中焦以及湿热内蕴等导致。大柴胡汤应用于治疗重症胰腺炎中疗效显著，是仲景名方，功能和解少阳、内泻热结[6-7]，方药中柴胡和黄芩具有清虚热效果，能够除少阳之邪；枳实和大黄具有邪热解散以及通腑等功效，起到祛阳明之邪的作用；半夏具有燥湿化痰、降逆止呕、温和中胃以及消痞散结等功效；芍药具有活血散瘀、镇痛、泻肝火等功效。各方药联合使用应用于治疗重症急性胰腺炎中起到了良好的泻下作用，利于排泄积粪、内毒素以及细菌等，避免和减轻了内毒素血症，减少了细菌过量的繁殖，能够有效缓解或者消除腹痛和腹胀等症状。
醋酸奥曲肽是人工合成的八肽化合物，为人生长抑素类似物。奥曲肽的药理作用与天然生长抑素相似，但其抑制生长激素、胰高血糖素和胰岛素的作用较强。与生长抑素相似、奥曲肽也可抑制LH对GnRH的反应、降低内脏血流、抑制5-HT、胃泌素、血管活性肠肽、糜蛋白酶、胃动素、胰高血糖素的分泌。
针对重症急性胰腺炎的特点及上述研究结果，腹腔穿刺引流联合醋酸奥曲肽结合大柴胡汤加减治疗重症急性胰腺炎的临床效果显著，副作用小，安全可靠，值得推广。
参考文献：
[1] 李建洪.50例急性重癥胰腺炎中西医结合治疗体会[J].中国医药指南. 2011，9（20）：143-144
[2] 张虎，曹登科，吕峰，简亚玲，王武兴.中西医结合治疗在重症胰腺炎早期非手术治疗中的作用（附126例报告）[J].医学理论与实践. 2010，23（11）：1136-1138.
[3] 中华医学会消化病学分会胰腺病学组.重症急性胰腺炎内科规范治疗建议[J].中华消化杂志. 2009，29（02）：75-77.
[4] 陆再英，钟南山，等.内科学[M].人民卫生出版社，2011：475.
[5] 雷衍军，王湘英，肖彦，刘丽蕾.床旁超声引导经皮腹腔穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎[J].中国普通外科杂志.2013，22（9）：1216-1219.
[6] 菅福琴，纪春艳，张敏.大柴胡汤临床应用研究进展（综述）[J].中国城乡企业卫生. 2009，2（130）：101-102.
[7] 奉典旭，陈亚峰，陈腾，施浩然，蔡杰，李秋营，孔雷，饶亚敏，韩峰.大柴胡汤对急性坏死性胰腺炎大鼠模型的影响[J].中国中西医结合外科杂志. 2009，15（03）：402-403.
【关键词】重症急性胰腺炎；腹腔穿刺引流；醋酸奥曲肽；大柴胡汤加减
【中图分类号】R9 【文献标识码】A
重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）指的是急性胰腺炎的一种特殊类型，病情危重，常可累及多个器官功能障碍。并且是起病急骤、病情进展迅速、病死率高、难于治疗的急腹症，对患者的生命安全造成了严重影响。重症急性胰腺炎主要是由多种病因造成的胰酶在胰腺内被激活后引起的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，主要表现为胰腺局部出现炎症反应、坏死和感染，并伴全身炎症反应和多个器官功能损害的疾病 [1-2]。随着医疗技术的不断发展，综合治疗重症胰腺炎的方法被广泛应用于临床治疗中，疗效显著。现对我院在2008年05月到2013年10月收治的62例重症急性胰腺炎患者部分应用腹腔穿刺引流联合醋酸奥曲肽结合大柴胡汤加减治疗，效果显著，报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
我院在2008年05月到2013年10月收治62例重症急性胰腺炎患者，随机分为治疗组和对照组，两组患者各占31例。其中治疗组男性患者占21例，女性患者占10例，患者的平均年龄为（42.7±16.1）岁；对照组男性患者占18例，女性患者占13例，患者的平均年龄为（43.2±15.9）岁。两组患者在年龄和性别比较无差异性，不具有统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2诊断标准
纳入标准：所有患者均经过临床检查确诊，重症急性胰腺炎的诊断[3]至少应该满足以下三项中的2项：①上腹疼痛、血清淀粉酶水平升高3倍以上；②X线断层成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎的变化，同时有胰周广泛渗出和（或）胰腺坏死、和（或）胰腺脓肿等改变；③器官功能衰竭。排除标准：合并肿瘤患者。
1.3方法
两组重症急性胰腺炎患者均给予常规的综合治疗，主要有禁食水、解痉、镇痛、维持血容量、预防感染、减少胰液分泌、抑制胃酸分泌、营养支持、器官保护等治疗。观察组患者动态监测腹腔积液情况，并在床旁B超引导下行腹腔积液置管引流术，如无明显液体引出近早拔除。此外在常规综合治疗基础上给予醋酸奥曲肽结合中药大柴胡汤加减治疗，初次治疗给予负荷量0.1mg醋酸奥曲肽（生产企业：国药一心制药有限公司、国字标准：H20041557）进行静脉注射治疗，之后以每小时50μg奥曲肽进行持续静脉泵入治疗，每天使用1.2mg，后根据病情调整剂量。同时联合大柴胡汤进行加减治疗，大柴胡汤主要的方剂包括柴胡15g、半夏10g、黄芩10g、大黄12g、芍药10g、枳实15g、大枣15g、生姜8g，生大黄的使用剂量要根据患者的病情进行加减治疗，给予患者胃管鼻饲治疗，每次鼻饲100ml，以每天腹泻<4～5次为宜，治疗5～7天，并可根据病情调整治疗时间；对照组患者在常规综合治疗基础上给予单独醋酸奥曲肽治疗，初次治疗给予0.1mg醋酸奥曲肽进行静脉注射治疗，之后以每小时50μg醋酸奥曲肽进行维持静脉滴注治疗，每天使用1.2mg，治疗1周～2周。对两组患者经过治疗的血淀粉酶、C反应蛋白、腹腔积液淀粉酶变化情况，以及并发症发生率、病死率以及住院时间进行对比观察，并做好记录。
治疗组有1例患者突发血性积液引出，考虑并发血管破裂出血。对照组有3例患者治疗过程中出现腹腔积液明显增多予腹腔穿刺引流。
1.4疗效评定标准
对比治疗组与对照组血淀粉酶、C反应蛋白、腹腔积液淀粉酶恢复时间，以及两组患者并发症发生率、病死率以及住院时间。
1.5统计学处理
选用软件SPSS18.0对数据进行统计学处理，使用x2检验计数资料，使用t检验对计量资料进行检验，P<0.05则说明存在的差异性具有统计学意义。
2 结果
通过治疗组与对照组血淀粉酶、C反应蛋白、腹腔积液淀粉酶恢复时间，以及两组患者并发症发生率、病死率以及住院时间的对比，P<0.05，统计结果有显著差异。（见表1、表2）
3 讨论
重症急性胰腺炎时胰腺出血坏死，常继发感染、腹膜炎和休克等多种并发症，病情凶险，预后差，病死率在20%-40%，经积极抢救幸免于死者，多遗留不同程度的胰功能不全，极少演变为慢性胰腺炎[4]。
重症急性胰腺炎患者发病后，大量胰液外溢，大量胰酶被激活，被激活的胰酶渗入或漏入腹腔使血管扩张，毛细血管通透性增高，胰液累及腹膜，引起出血和渗出；也可能是由于释放入学的许多炎性因子、炎性介质也可导致大量的内脏毛细血管扩张，血管通透性增高，造成毛细血管渗漏综合征，使大量血浆成份自血管中漏出至腹腔、胸腔，这也是重症急性胰腺炎时全身血容量下降导致休克的主要因素。重症急性胰腺炎腹腔内大量腹水可能引起肠损伤影响胃肠动力，大量腹水占据腹腔内空间亦可引起腹腔内压力增高，甚至导致腹腔间隔室综合征（ACS）。腹水中含有许多毒性和有害物质，如内毒素、淀粉酶、磷脂酶A、丙二醛、游离脂肪酸以及肿瘤坏死因子等炎性细胞因子，对重症急性胰腺炎的病情发展有着不可低估的影响[5]。本研究透过经皮床旁B超定位引流腹腔积液，既能减轻腹胀、利于肠道功能恢复、减少腹腔积液中毒素和炎症介质、细胞因子的刺激，还能动态监测积液淀粉酶情况，间接评价疾病的发展，并可及时发现腹腔继发感染情况，早期干预治疗，极大地降低并发症的发生率和病死率，缩短住院时间。 重症急性胰腺炎在中医学中属于腹泻、腹痛、胃脘痛等范畴，主要是因为暴饮暴食、情志郁结、肝郁气滞、疲劳过度、脾失健运、瘀阻中焦以及湿热内蕴等导致。大柴胡汤应用于治疗重症胰腺炎中疗效显著，是仲景名方，功能和解少阳、内泻热结[6-7]，方药中柴胡和黄芩具有清虚热效果，能够除少阳之邪；枳实和大黄具有邪热解散以及通腑等功效，起到祛阳明之邪的作用；半夏具有燥湿化痰、降逆止呕、温和中胃以及消痞散结等功效；芍药具有活血散瘀、镇痛、泻肝火等功效。各方药联合使用应用于治疗重症急性胰腺炎中起到了良好的泻下作用，利于排泄积粪、内毒素以及细菌等，避免和减轻了内毒素血症，减少了细菌过量的繁殖，能够有效缓解或者消除腹痛和腹胀等症状。
醋酸奥曲肽是人工合成的八肽化合物，为人生长抑素类似物。奥曲肽的药理作用与天然生长抑素相似，但其抑制生长激素、胰高血糖素和胰岛素的作用较强。与生长抑素相似、奥曲肽也可抑制LH对GnRH的反应、降低内脏血流、抑制5-HT、胃泌素、血管活性肠肽、糜蛋白酶、胃动素、胰高血糖素的分泌。
针对重症急性胰腺炎的特点及上述研究结果，腹腔穿刺引流联合醋酸奥曲肽结合大柴胡汤加减治疗重症急性胰腺炎的临床效果显著，副作用小，安全可靠，值得推广。
参考文献：
[1] 李建洪.50例急性重癥胰腺炎中西医结合治疗体会[J].中国医药指南. 2011，9（20）：143-144
[2] 张虎，曹登科，吕峰，简亚玲，王武兴.中西医结合治疗在重症胰腺炎早期非手术治疗中的作用（附126例报告）[J].医学理论与实践. 2010，23（11）：1136-1138.
[3] 中华医学会消化病学分会胰腺病学组.重症急性胰腺炎内科规范治疗建议[J].中华消化杂志. 2009，29（02）：75-77.
[4] 陆再英，钟南山，等.内科学[M].人民卫生出版社，2011：475.
[5] 雷衍军，王湘英，肖彦，刘丽蕾.床旁超声引导经皮腹腔穿刺置管引流治疗重症急性胰腺炎[J].中国普通外科杂志.2013，22（9）：1216-1219.
[6] 菅福琴，纪春艳，张敏.大柴胡汤临床应用研究进展（综述）[J].中国城乡企业卫生. 2009，2（130）：101-102.
[7] 奉典旭，陈亚峰，陈腾，施浩然，蔡杰，李秋营，孔雷，饶亚敏，韩峰.大柴胡汤对急性坏死性胰腺炎大鼠模型的影响[J].中国中西医结合外科杂志. 2009，15（03）：402-403.