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[摘要]目的 探讨机械通气在治疗高龄尿毒症伴重度急性左心衰竭的疗效与价值。方法 回顾性分析20例高龄尿毒症合并重度急性左心衰竭的患者血透前早期行机械通气治疗的效果（观察组），并与传统治疗方法（对照组）比较。观察治疗前后的临床表现、血气分析、血流动力学指标的变化。结果 高龄尿毒症合并重度急性左心衰竭的患者在机械通气后血气分析、血流动力学指标均有所改善，临床症状也有所好转，抢救成功率明显提高，差异有统计学意义。结论 早期机械通气辅助抢救高龄尿毒症合并重度急性左心衰竭疗效显著。
[关键词]机械通气；高龄；尿毒症；左心衰竭；临床观察
中图分类号：R541.6；R692
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2016）05-0366-03
急性左心衰竭是尿毒症最严重的并发症和最主要死因之一。高龄重症患者，则死亡率更高。水钠潴留是最根本的原因，故需紧急血液透析治疗，以快速超滤过多的血容量。在临床实践中由于各种原因使得不少患者被延迟了紧急血液透析。他们在还没有得到血液透析的机会前常因心力衰竭并发呼吸功能衰竭就过早死亡。我们回顾性研究了资料较为完整的42例高龄尿毒症并发重度急性左心衰竭患者，其中20例在血液透析前就尽早地施行了机械通气呼吸支持，效果十分满意，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：2001年3月至2015年1月在本院行机械通气呼吸支持20例患者设为观察组：其中住院患者5例，急诊患者1气例。男14例，女6例；年龄（68.32±9.35）岁；病程（3.52±2.11）年。原发病：慢性肾炎11例，多囊肾病，例，糖尿病肾病3例，高血压肾病3例，狼疮性肾炎1例。设未行机械通气呼吸支持22例患者设为对照组：其中住院患者4例，急诊患者18例。男17例，女5例；年龄（70.13±8.56）岁；病程（4.22+2.34）年。原发病：慢性肾炎14例，多囊肾病1例，糖尿病肾病3例，高血压肾病2例，对比剂肾病1例，狼疮性肾炎1例。所有患者平素均呈少尿或无尿状态，通常情况下基本能坚持规律地进行血液净化治疗。可以追溯到的可能加重容量负荷的诱因有：大量饮水、大量或快速补液、暴饮暴食、透析次数减少等。部分血流动力学欠稳定患者均建议作CR-RT治疗，但主要因经济问题或其它原因而遭拒绝。
1.2方法：观察组患者常规药物治疗基础上经口气管插管行呼吸机机械通气，开始使A/C+PEEP模式，一般潮气量设定为6～10ml/kg，对于既往有明确气胸病史或肺大泡病史患者潮气量初步设定为2～6ml/kg，并密切注意肺部昕诊情况，呼吸频率：12～18次/分，吸氧浓度开始（FiO2）在0.8～1.0，并逐渐将FiO2降到0.6以下；吸呼比（1/E）为1.5～2.0；PEEP从2cmH2O开始，一般控制在5～8cmH2O，最高不超过10cmH2O，根据患者情况和血气分析结果随时调整呼吸机参数，病情好转后大部分患者予以了直接撤机，少部分先调整为SIMV+PSV模式，后逐渐降低呼吸机的参数，以达到撤机条件后再撤机。在插管前使用镇静药咪唑安定，不能耐受者使用咪唑安定持续静脉泵入，对照组使用急性左心衰竭传统药物治疗（西地兰、速尿、硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱、糖皮质激素等）和面罩吸氧。血压偏低者同时使用血管活性药物维持血压。
1.3观察指标：观察机械通气前后患者的临床症状的变化（如气促、烦躁、大汗、紫绀、咯粉红色泡沫痰及肺部啰音等），以及血压（RP）、平均动脉压（MAP）（mmHg）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、末梢血血氧饱和度（SaO2），动脉血气分析[如酸碱度（pH）、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）]和心电图的变化。
1.4统计学处理：应用SPSS13.0版软件进行统计学分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料（分类变量以百分数表示）。组间比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组心率、呼吸、平均动脉压的比较：见表1。
2.2两组血气指标的比较：见表2。
2.3两组临床症状及转归的比较：见表3。
3讨论
高龄尿毒症合并重度急性左心衰竭的患者，在无法进行血液透析前，能否有效纠正缺氧对于抑制心肺功能不断恶化显得尤为重要。陈永东等认为：急性左心衰竭的治疗关键是纠正缺氧。2012年欧洲心脏病学会在关于急性心力衰竭的指南中也强调了保持充足氧供的重要性，指出：应当最大限度地保证组织的供氧，防治终末器官的功能障碍。然而由于病情本身的危重，加之高龄和原有的基础疾病等原因，常规氧疗常嫌不足。近年来机械通气在治疗急性左心衰竭中取得了重大的进展。越来越多的证据已支持有创机械通气呼吸支持是目前抢救严重缺氧最迅速、最有效、最佳的办法。在本文研究中，对照组患者血液透析前的HR、RR、MAP与首次医疗接触时相比，差异无统计学意义。而观察组患者血液透析前与首次医疗接触时相比，HR、RR、MAP均有明显降低，并趋向正常范围，且差异有统计学意义。说明观察组患者经呼吸支持后血流动力学可以趋于稳定。推测其中主要机制应该是与心功能改善，交感神经活性下降有一定关系。对血气变化的影响：对照组各指标前后比较显示：CO2潴留更严重，差异有统计学意义。说明未施行机械通气，呼吸功能不会改善，通气功能减弱却更突出。这可能是因为随着患者呼吸功耗不断增大，加重呼吸肌的疲劳而影响了通气。观察组血气指标的前后变化则显示无论通气功能还是换气功能，经机械通气呼吸支持均有了明显改善，特别换气功能改善更显著。再有本研究中最后的计数资料也表明：观察组与对照组比较，总的心力衰竭症状也在明显好转，受其尽早的呼吸支持影响，最终的死亡率较对照组也大大地减低。有创机械通气能通过多重机制改善患者心功能，王庆认为主要有以下几方面：（1）增强肺泡内压而抑制液体从毛细血管渗出到肺泡内降低肺间质水肿。（2）避免小气道闭合，改善通气/血流比值。（3）增加胸膜腔内压而降低心脏前负荷，减少静脉回心血量。（4）增强血氧饱和度改善氧合功能。（5）改善患者酸中毒和缺氧情况，利于抗心力衰竭药物发挥作用。（6）提高患者胸膜腔内压，降低心室跨壁压及后负荷。除上述众多机制之外，有创机械通气对心功能的改善在下述另外几方面也发挥一定独特优势：（1）减轻呼吸机疲劳，降低呼吸功耗；（2）在机械通气状态下，则无需再要顾及吗啡的呼吸抑制的副作用而可以放心足量应用之，使其达到最大的临床疗效；（3）降低因呼吸困难而导致的交感神经系统过度的兴奋性。
综上所述，高龄尿毒症合并重度急性左心衰竭且有进行性呼吸功能衰竭的患者，尽早予以有创机械通气治疗，效果显著，可明显改善病情，提高救治成功率，并且较为安全。故笔者认为临床上凡是遇到此类患者，预计常规治疗手段短时间不能缓解病情时就该当机立断，在适当镇静的基础上不妨尽早采取有创机械通气辅助呼吸支持治疗，以避免长时间严重缺氧而导致病情最终发生不可逆转的恶性循环。
[关键词]机械通气；高龄；尿毒症；左心衰竭；临床观察
中图分类号：R541.6；R692
文献标识码：A
文章编号：1009-816X（2016）05-0366-03
急性左心衰竭是尿毒症最严重的并发症和最主要死因之一。高龄重症患者，则死亡率更高。水钠潴留是最根本的原因，故需紧急血液透析治疗，以快速超滤过多的血容量。在临床实践中由于各种原因使得不少患者被延迟了紧急血液透析。他们在还没有得到血液透析的机会前常因心力衰竭并发呼吸功能衰竭就过早死亡。我们回顾性研究了资料较为完整的42例高龄尿毒症并发重度急性左心衰竭患者，其中20例在血液透析前就尽早地施行了机械通气呼吸支持，效果十分满意，现报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料：2001年3月至2015年1月在本院行机械通气呼吸支持20例患者设为观察组：其中住院患者5例，急诊患者1气例。男14例，女6例；年龄（68.32±9.35）岁；病程（3.52±2.11）年。原发病：慢性肾炎11例，多囊肾病，例，糖尿病肾病3例，高血压肾病3例，狼疮性肾炎1例。设未行机械通气呼吸支持22例患者设为对照组：其中住院患者4例，急诊患者18例。男17例，女5例；年龄（70.13±8.56）岁；病程（4.22+2.34）年。原发病：慢性肾炎14例，多囊肾病1例，糖尿病肾病3例，高血压肾病2例，对比剂肾病1例，狼疮性肾炎1例。所有患者平素均呈少尿或无尿状态，通常情况下基本能坚持规律地进行血液净化治疗。可以追溯到的可能加重容量负荷的诱因有：大量饮水、大量或快速补液、暴饮暴食、透析次数减少等。部分血流动力学欠稳定患者均建议作CR-RT治疗，但主要因经济问题或其它原因而遭拒绝。
1.2方法：观察组患者常规药物治疗基础上经口气管插管行呼吸机机械通气，开始使A/C+PEEP模式，一般潮气量设定为6～10ml/kg，对于既往有明确气胸病史或肺大泡病史患者潮气量初步设定为2～6ml/kg，并密切注意肺部昕诊情况，呼吸频率：12～18次/分，吸氧浓度开始（FiO2）在0.8～1.0，并逐渐将FiO2降到0.6以下；吸呼比（1/E）为1.5～2.0；PEEP从2cmH2O开始，一般控制在5～8cmH2O，最高不超过10cmH2O，根据患者情况和血气分析结果随时调整呼吸机参数，病情好转后大部分患者予以了直接撤机，少部分先调整为SIMV+PSV模式，后逐渐降低呼吸机的参数，以达到撤机条件后再撤机。在插管前使用镇静药咪唑安定，不能耐受者使用咪唑安定持续静脉泵入，对照组使用急性左心衰竭传统药物治疗（西地兰、速尿、硝酸甘油、硝普钠、氨茶碱、糖皮质激素等）和面罩吸氧。血压偏低者同时使用血管活性药物维持血压。
1.3观察指标：观察机械通气前后患者的临床症状的变化（如气促、烦躁、大汗、紫绀、咯粉红色泡沫痰及肺部啰音等），以及血压（RP）、平均动脉压（MAP）（mmHg）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、末梢血血氧饱和度（SaO2），动脉血气分析[如酸碱度（pH）、氧分压（PaO2）、二氧化碳分压（PaCO2）]和心电图的变化。
1.4统计学处理：应用SPSS13.0版软件进行统计学分析。计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料（分类变量以百分数表示）。组间比较采用X2检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1两组心率、呼吸、平均动脉压的比较：见表1。
2.2两组血气指标的比较：见表2。
2.3两组临床症状及转归的比较：见表3。
3讨论
高龄尿毒症合并重度急性左心衰竭的患者，在无法进行血液透析前，能否有效纠正缺氧对于抑制心肺功能不断恶化显得尤为重要。陈永东等认为：急性左心衰竭的治疗关键是纠正缺氧。2012年欧洲心脏病学会在关于急性心力衰竭的指南中也强调了保持充足氧供的重要性，指出：应当最大限度地保证组织的供氧，防治终末器官的功能障碍。然而由于病情本身的危重，加之高龄和原有的基础疾病等原因，常规氧疗常嫌不足。近年来机械通气在治疗急性左心衰竭中取得了重大的进展。越来越多的证据已支持有创机械通气呼吸支持是目前抢救严重缺氧最迅速、最有效、最佳的办法。在本文研究中，对照组患者血液透析前的HR、RR、MAP与首次医疗接触时相比，差异无统计学意义。而观察组患者血液透析前与首次医疗接触时相比，HR、RR、MAP均有明显降低，并趋向正常范围，且差异有统计学意义。说明观察组患者经呼吸支持后血流动力学可以趋于稳定。推测其中主要机制应该是与心功能改善，交感神经活性下降有一定关系。对血气变化的影响：对照组各指标前后比较显示：CO2潴留更严重，差异有统计学意义。说明未施行机械通气，呼吸功能不会改善，通气功能减弱却更突出。这可能是因为随着患者呼吸功耗不断增大，加重呼吸肌的疲劳而影响了通气。观察组血气指标的前后变化则显示无论通气功能还是换气功能，经机械通气呼吸支持均有了明显改善，特别换气功能改善更显著。再有本研究中最后的计数资料也表明：观察组与对照组比较，总的心力衰竭症状也在明显好转，受其尽早的呼吸支持影响，最终的死亡率较对照组也大大地减低。有创机械通气能通过多重机制改善患者心功能，王庆认为主要有以下几方面：（1）增强肺泡内压而抑制液体从毛细血管渗出到肺泡内降低肺间质水肿。（2）避免小气道闭合，改善通气/血流比值。（3）增加胸膜腔内压而降低心脏前负荷，减少静脉回心血量。（4）增强血氧饱和度改善氧合功能。（5）改善患者酸中毒和缺氧情况，利于抗心力衰竭药物发挥作用。（6）提高患者胸膜腔内压，降低心室跨壁压及后负荷。除上述众多机制之外，有创机械通气对心功能的改善在下述另外几方面也发挥一定独特优势：（1）减轻呼吸机疲劳，降低呼吸功耗；（2）在机械通气状态下，则无需再要顾及吗啡的呼吸抑制的副作用而可以放心足量应用之，使其达到最大的临床疗效；（3）降低因呼吸困难而导致的交感神经系统过度的兴奋性。
综上所述，高龄尿毒症合并重度急性左心衰竭且有进行性呼吸功能衰竭的患者，尽早予以有创机械通气治疗，效果显著，可明显改善病情，提高救治成功率，并且较为安全。故笔者认为临床上凡是遇到此类患者，预计常规治疗手段短时间不能缓解病情时就该当机立断，在适当镇静的基础上不妨尽早采取有创机械通气辅助呼吸支持治疗，以避免长时间严重缺氧而导致病情最终发生不可逆转的恶性循环。