摘 要：目的：探索与思考高效的病案首页信息开发工作应具备的要素，将病案首页信息管理系统与原有数字化病案检索系统相联接，共享首页信息数据，从而建立科学有效的数字化病案检索系统（下文简称新数字化病案检索系统），为临床科研教学提供高质量信息服务。方法 通过本人对病案信息提供的认识和分析，结合文献查阅法查阅相关概念。结果 总结出病案首页信息管理系统以病案首页信息开发为基石，高效的病案首页信息开发工作应具体的要素主要包括：基础数据准确，检索条件清晰，数据联结完整。抓住要素，排除干扰因素，先完善首页信息管理系统，再通过数据结构整合，将两个系统对接，建立新数字化病案检索系统。结论 加强病案首页信息开发，可以提高病案信息利用率，体现出病案管理的真正价值，为临床提供高效服务。
　　关键词：病案信息；基础数据；检索条件；数据结构；数字化病案
　　信息（又称作讯息、资讯）是一种消息，通常以文字或声音、图象的形式来表现，是数据按有意义的关联排列的结果。信息由意义和符号组成。信息是客观事物状态和运动特征的一种普遍形式，客观世界中大量地存在、产生和传递着以这些方式表示出来的各种各样的信息。信息的目的是用来“消除不可靠的因素”。有用信息的特征包括以下三点：必须是质量较高的；必须及时，当管理者需要时就能获得；必须是完全的和相关的[1]。
　　1 病案首页信息开发首先要保证基础数据的准确性。
　　1.1 对病案首页信息基础数据的理解 病案首页信息基础数据是录入员按照录入标准将质量合格的原始病案数据准确无误地录入到病案管理系统，主要包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术信息、患者费用、治疗结果、院内感染信息等。病案首页信息基础数据的准确性主要建立在纸质病案信息准确和录入员录入准确的基础上。
　　1.2 基础数据准确的重要性 基础数据准确是病案首页信息开发的前提，准确的基础数据决定病案首页信息开发最终结果的可靠性，基础数据经录入后从数据单元进入预先设计好的数个数据表，所在数据表分别进入若干属性相同的预先设计好的数据库[3]，不同数据库之间通过建立关联组成病案首页信息数据管理系统。经数据整合、转换最终成为病案信息系统，按不同使用方的需求进行病案信息统计查询最终供医院管理、教学、临床科研使用。因此，基础数据的准确是病案首页信息开发的前提，直接影响整个病案信息开发的全过程。
　　1.3 基础数据准确性的影响因素 要做到基础数据准确，主要受以下两个因素影响：主观因素和客观因素。主观因素主要包括：入院登记人员责任心不强造成的患者基本信息登记不准确，不详细；病案数据录入员的录入误差：一是由于注意力不集中导致输入错误，又没有做好审核工作，没有相应的逻辑关联分析。二是录入员对临床医学知识和自身学科发展缺乏了解；临床医生书写病历填写不规范，使用俗语，简写，漏填，对一些概念产生认知偏差。客观因素包括：准确录入病案内容但由于病案内容本身错误（病人未把真实情况告诉医方）造成的基础数据不准确的因素；由于未按统一的录入标准造成的基础数据不准确的因素；疾病分类和手术分类发生变化造成的基础数据不准确的因素。
　　2 病案信息开发应在使用者提供信息需求后应分析出清晰的检索条件。
　　2.1 对病案信息检索条件的理解 病案信息检索条件是病案信息提供者根据病案信息使用者提供的需求信息进行分析、逻辑处理后得到的可以准确查询到目标信息的条件表达式，逻辑关系包括“大于”、“小于”、“等于”、“大于等于”、“小于等于”、“包含”、“与”、“或”、“非”等，是准确查询病案信息的途径。
　　2.2 病案信息检索条件对病案信息开发的重要性 病案信息检索条件对病案信息开发至关重要，是病案信息开发的途径。病案信息开发的目的是利用，而检索条件是按照使用者的需求信息经过逻辑处理而成的，直接反映使用者对病案信息的需求方面，病案信息检索条件选择、分析的好坏直接影响查询统计的速度和质量，由此可见，最佳的病案信息检索条件既能减少信息提供者的重复劳动，又可以体现病案信息的开发水平。
　　3 病案首页信息开发应保证提供出的信息数据通过联结保证数据完整统一性。
　　3.1 对病案首页信息数据联结的理解 为了保证提供使用者病案信息的完整性，进行相同数据结构记录的联结，包括由于病案信息管理软件的原因造成的分割数据的联结。如果某院病案信息全部录入在一个病案信息管理软件则不需要信息数据联结，但病案信息数据由于系统更新后不兼容包括同一软件Dos版本和Windows版本的不兼容及不同软件公司的不同产品由于版权造成数据分割，这时病案信息的数据联结就显得尤其重要，通常病案信息使用者都对所需信息的完整性有较高要求，如针对建院以来某种病种或某种手术的研究等。
　　3.2 病案信息数据联结的重要性 病案信息數据联结的重要性包括：病案信息的完整可为使用者提供便利，数据联结可保证数据完整，满足使用者需要；数据联结为病案信息提供者提供了使得病案信息完整的方法和途径，体现病案信息提供者的数据处理能力；有助于进行全面统计分析；使病案信息管理新旧系统同时存在更有意义；体现了医院病案信息的存在、使用价值。
　　4 基于首页信息数据的数字化病案检索系统
　　4.1 数字化病案检索系统，以局域网为依托，利用服务器（硬盘）为存储载体，将病案原件通过拍照或扫描形成图片或二维图像，经过压缩存入服务器（硬盘）中，建立多项检索目录，在调阅时还原真实图像。从而达到对病案高效的管理与使用。
　　4.2 影像化病案使病案流通不受时间和空间的限制，提高了病案信息的利用效率，同时也增强了病案的安全性，但在检索及使用上存在待改进方面。为了更好地发挥影像化病案管理的优势，某院对影像化病案管理进行了检索功能模块的更新及疾病分类及手术分类的校对，对提高影像化病案检索服务起到积极的意义.
　　小结
　　为了向临床提供优质服务，我们需要做好病案首页信息的开发工作，首先需考虑将现有的病案数据进行开发、整理，加工等操作使其成为可供医院管理、教学、临床科研使用的具有高使用价值的病案信息，正因如此，本文对病案信息开发的影响因素进行了探索与思考，最终总结出高效的病案信息开发工作应具体的要素主要包括：基础数据准确，检索条件清晰，数据联结完整。
　　参考文献
　　[1]邓宇，邓非，邓海，费悦心.信息定义的标准化[J].医学信息，2006，19（7）：16-18
　　[2]金新政，陈新.医院信息系统[M].北京：科学出版社，2004：147-148
　　[3]丁宝康.数据库系统原理[M].北京：经济科学出版社，2007：5
　　[4]赖伏虎，钱敏康，易田，马昕，张有义.全病案数字化扫描存储检索系统在病案管理中的应用.中国病案，2003，4（8）：21-22.
　　作者简介
　　李昊（1988.03-），性别：男，民族：汉族，籍贯：北京市，当前职称：初级师，学历：本科。
　　（作者单位：中国医学科学院整形外科医院）