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[摘要] 目的 探讨老年女性尿蛋白与骨密度的变化关系。 方法 对我院2014年7月～2015年7月健康体检者，年龄60～70岁，BMI在（23～29）kg/m2女性254例，根据尿蛋白/尿肌酐（ACR）含量不同分为两组：125例ACR<30 mg/g为正常对照组；129例30 mg/g [关键词] 老年女性；蛋白尿；骨密度；骨质疏松
[中图分类号] R580 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0035-03
微循环在保持骨的生理功能及胚胎发育方面起着重要作用，在骨形成前先有新生血管形成[1]。成人骨形成，来自于毛细血管的内皮细胞在骨骼重建骨化、破骨细胞吸收和成骨细胞形成偶联相关[2]。因此，微循环的失调可能与骨病相关。蛋白尿是微血管疾病的一个反映，微血管疾病的流行随年龄增加而增加，60～69岁老年女性15%有蛋白尿，69岁及以上年龄，蛋白尿人数高达20%[3]。患有糖尿病的老年女性60～69岁、69岁以上蛋白尿分别占37%、42%[4]。Barzilay JI等[3]研究发现蛋白尿，尤其是大量蛋白尿可预测髋部及骨盆骨折风险。国内研究老年女性蛋白尿与骨密度的关系甚少。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2014年7月～2015年7月健康体检者，年龄60～70岁304例，其中有50例因资料不完整未进行统计分析，余254例进行研究，对所有入选患者进行问卷调查，纳入标准：年龄60～70岁，BMI（23～29）kg/m2老年女性，近5年无吸烟，饮酒患者，无继发性骨质疏松的疾病：未使用糖尿病、高血压药物，无甲亢、甲旁亢、库欣综合征、性腺功能减退等内分泌疾病；无结缔组织病、骨髓瘤等血液病；无肝肾疾病、血肌酐>113 mmol/L的糖尿病肾病、恶性肿瘤等；无制动、营养不良、服用糖皮质激素、维生素D3、钙剂、双磷酸盐、降钙素、雌激素及雌激素受体调节剂等影响骨代谢的药物。根据尿蛋白含量不同分为两组：ACR<30 mg/g为正常对照组125例，年龄（63±5）岁，BMI（25.36±1.82）kg/m2；30 mg/g0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 一般资料 包括年龄，测量身高及体重，计算BMI，有无吸烟、饮酒史，有无使用糖尿病、高血压药物，既往病史及目前服用药物等情况，排除影响骨代谢的因素。
1.2.2 ACR测定 留取随机尿，测量尿蛋白及尿肌酐，采用韩国DFI CO.，LTD生产的Cybow Resder 720尿液分析仪，干化学方法测试ACR；测定的尿蛋白用尿肌酐校正，文中尿蛋白均用尿肌酐校正过的，即ACR。
1.2.3 BMD测定 采用法国CHALLENGER型双能X线骨密度仪分别测定第1～4腰椎后前位及左股骨颈（Neck）、Ward’s三角、股骨粗隆（Troch）的BMD。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较使用t检验。组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意義，尿蛋白与骨密度的相关性分析采用Pearson法。
2 结果
2.1 两组之间骨密度的改变比较
蛋白尿组腰椎L2、左侧股骨颈、左侧大转子的BMD低于正常对照组，差异有统计学意义（P<0.05），蛋白尿组股骨粗隆的BMD低于正常对照组，差异有统计学意义，而腰椎L1、L3、L4的BMD，差异无统计学意义（P>0.05）；蛋白尿组总髋部及腰椎BMD均值低于正常对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 尿蛋白与骨密度的相关性分析
蛋白尿与第1～4腰椎BMD均值及左侧股骨颈、左侧大转子、左侧股骨粗隆的BMD呈负相关，差异有统计学意义（r=-0.66、-0.61、-0.35、-0.62，P=0.001、0.001、0.003、0.02，均P<0.05）。
3 讨论
骨质疏松在老年人群中的发病率逐年增高，骨折是骨质疏松症最严重的并发症，骨折的致死致残率高，严重危害患者身体健康的同时，也给家庭和社会带来沉重的经济负担，如能有效地预测骨质疏松的发生，减少骨折风险将是非常重要的。
大量研究显示，终末期肾病（ESRD）的患者有较低的骨量及较高的骨质疏松性骨折风险[6-8]，Naylor KL等[9]研究679 114例年龄>40岁慢性肾病患者，随访3年，研究发现随着GFR的下降，骨折风险是逐渐增加的，这些研究发现终末期肾病及肾功能不全的患者，钙磷代谢异常，骨折风险明显增高；而在肌酐正常范围时，蛋白尿与骨密度之间的关系，先前的研究对于糖尿病患者研究较多，Clausen P等[10]研究了成年男性胰岛素依赖性糖尿病患者，微量蛋白尿是骨质疏松的早期指标；Chen HL等[11]研究了年龄>60岁的2型糖尿病患者，脊柱及髋部骨密度的均值与24 h尿蛋白排泄呈反向关系，与非糖尿病患者相比，具有2型糖尿病的老年男性更易出现骨密度的下降。对于非糖尿病患者蛋白尿反映了肾小球率过滤的下降及血管疾病的出现[12]。Jorgensen L等[13]研究了4497例55岁的人群，随访至74岁，其中女性2230例，研究发现随着蛋白尿的增加，骨密度逐渐下降，非糖尿病的老年女性蛋白尿与非脊柱骨折相关。本研究是通过对健康体检者年龄>60岁的老年女性，在排除近5年吸烟，饮酒患者，同时排除下列可引起继发性骨质疏松的疾病：使用糖尿病、高血压药物，甲亢、甲旁亢、库欣综合征、性腺功能减退等内分泌疾病；结缔组织病、骨髓瘤等血液病；肝肾疾病、恶性肿瘤等；制动、营养不良、服用糖皮质激素、维生素D3、钙剂、双磷酸盐、降钙素、雌激素及雌激素受体调节剂等影响骨代谢药物的情况下，分析蛋白尿与骨密度的变化关系，结果发现，蛋白尿组骨密度低于正常对照组，与上述研究相符，虽然腰椎L1、L3、L4的BMD两组比较差异无统计学意义，但蛋白尿组总髋部及腰椎BMD均值低于正常对照组，差异有统计学意义。Choi SW等[14]研究发现老年女性蛋白尿与髋部及股骨颈骨密度成反相关关系，与本研究相符。Vestergaard P 等[15]研究发现发现成年男性蛋白尿与轻度的总髋部骨密度下降相关，而不是老年女性，与本研究不相符，可能由于患者年龄、绝经时间等条件不同有关。 本文研究人群來自健康体检者，数据中没有大量蛋白尿的患者，也没有血清肌酐明显升高的患者，对结果分析可能产生一定的影响。解决这些不利因素，还需要在住院患者中研究，纳入更大量的数据。本文研究数据也正是对没有大量蛋白尿和肌酐升高的患者人群分析，提示临床上微量蛋白尿的出现，BMD就开始下降。
尿蛋白的检查费用低廉，留取方便，无论是三甲医院还是社区门诊都可以行此项检查，若老年女性患者定期检测尿蛋白，对于早期发现并预防骨质疏松症非常重要；合理膳食，适当补充钙质和维生素D，适当日晒和运动均有利于骨质疏松症的预防和治疗。
[参考文献]
[1] Brandi ML，Collin-Osdoby P. Vascular biology and the skeleton[J]. J Bone Miner Res，2006，21（2）：183-192.
[2] Parfitt AM. The mechanism of coupling：A role for the vasculature[J]. Bone，2000，26（4）：319-323.
[3] Barzilay JI，Gao P，Clase CM，et al. Albuminuria and rapid loss of GFR and risk of new hip and pelvic fractures[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（2）：233-240.
[4] Garg AX，Kiberd BA，Clark WF，et al. Albuminuria and renal insufficiency prevalence guides population screening：Results from the NHANES III[J]. Kidney Int，2002，61（6）：2165-2175.
[5] Barzilay JI，Buzkova P，Chen Z，et al. Albuminuria is associated with hip fracture risk in older adults：The cardiovascular health study[J]. Osteoporos Int，2013，24（12）： 2993-3000.
[6] Alem AM，Sherrard DJ，Gillen DL，et al. Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease[J]. Kidney Int，2000，58（1）：396-399.
[7] Tseng CH，Huang WS，Li TC，et al. Increased risk of end-stage renal disease among hip fracture patients[J]. Eur J Intern Med，2014，25（10）：956-961.
[8] Wagner J，Jhaveri KD，Rosen L，et al. Increased bone fractures among elderly United States hemodialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant，2014，29（1）：146-151.
[9] Naylor KL，McArthur E，Leslie WD，et al. The three-year incidence of fracture in chronic kidney disease[J]. Kidney Int，2014，86（4）：810-818.
[10] Clausen P，Feldt-Rasmussen B，Jacobsen P，et al. Microalbuminuria as an early indicator of osteopenia in male insulin-dependent diabetic patients[J]. Diabet Med，1997，14（12）： 1038-1043.
[11] Chen HL，Deng LL，Li JF. Prevalence of osteoporosis and its associated factors among older men with type 2 diabetes[J]. Int J Endocrinol，2013，20（13）：1-9.
[12] Jorgensen L，Jenssen T，Johnsen SH，et al. Albuminuria as risk factor for initiation and progression of carotid atherosclerosis in non-diabetic persons：The tromso study[J].Eur Heart J，2007，28（3）：363-369.
[13] Jorgensen L，Jenssen T，Ahmed L，et al. Albuminuria and risk of nonvertebral fractures[J]. Arch Intern Med，2007， 167（13）：1379-1385.
[14] Choi SW，Kim HY，Ahn HR，et al. Association of bone mineral density with albuminuria and estimated glomerular filtration rate：The dong-gu study[J]. Kidney Blood Press Res， 2013，37（2-3）：132-141.
[15] Vestergaard P，Rejnmark L，Mosekilde L. Hypertension is a risk factor for fractures[J]. Calcif Tissue Int，2009，84（2）：103-111.
（收稿日期：2015-09-21）
[中图分类号] R580 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）05-0035-03
微循环在保持骨的生理功能及胚胎发育方面起着重要作用，在骨形成前先有新生血管形成[1]。成人骨形成，来自于毛细血管的内皮细胞在骨骼重建骨化、破骨细胞吸收和成骨细胞形成偶联相关[2]。因此，微循环的失调可能与骨病相关。蛋白尿是微血管疾病的一个反映，微血管疾病的流行随年龄增加而增加，60～69岁老年女性15%有蛋白尿，69岁及以上年龄，蛋白尿人数高达20%[3]。患有糖尿病的老年女性60～69岁、69岁以上蛋白尿分别占37%、42%[4]。Barzilay JI等[3]研究发现蛋白尿，尤其是大量蛋白尿可预测髋部及骨盆骨折风险。国内研究老年女性蛋白尿与骨密度的关系甚少。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择我院2014年7月～2015年7月健康体检者，年龄60～70岁304例，其中有50例因资料不完整未进行统计分析，余254例进行研究，对所有入选患者进行问卷调查，纳入标准：年龄60～70岁，BMI（23～29）kg/m2老年女性，近5年无吸烟，饮酒患者，无继发性骨质疏松的疾病：未使用糖尿病、高血压药物，无甲亢、甲旁亢、库欣综合征、性腺功能减退等内分泌疾病；无结缔组织病、骨髓瘤等血液病；无肝肾疾病、血肌酐>113 mmol/L的糖尿病肾病、恶性肿瘤等；无制动、营养不良、服用糖皮质激素、维生素D3、钙剂、双磷酸盐、降钙素、雌激素及雌激素受体调节剂等影响骨代谢的药物。根据尿蛋白含量不同分为两组：ACR<30 mg/g为正常对照组125例，年龄（63±5）岁，BMI（25.36±1.82）kg/m2；30 mg/g
1.2 方法
1.2.1 一般资料 包括年龄，测量身高及体重，计算BMI，有无吸烟、饮酒史，有无使用糖尿病、高血压药物，既往病史及目前服用药物等情况，排除影响骨代谢的因素。
1.2.2 ACR测定 留取随机尿，测量尿蛋白及尿肌酐，采用韩国DFI CO.，LTD生产的Cybow Resder 720尿液分析仪，干化学方法测试ACR；测定的尿蛋白用尿肌酐校正，文中尿蛋白均用尿肌酐校正过的，即ACR。
1.2.3 BMD测定 采用法国CHALLENGER型双能X线骨密度仪分别测定第1～4腰椎后前位及左股骨颈（Neck）、Ward’s三角、股骨粗隆（Troch）的BMD。
1.3 统计学方法
采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较使用t检验。组间率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意義，尿蛋白与骨密度的相关性分析采用Pearson法。
2 结果
2.1 两组之间骨密度的改变比较
蛋白尿组腰椎L2、左侧股骨颈、左侧大转子的BMD低于正常对照组，差异有统计学意义（P<0.05），蛋白尿组股骨粗隆的BMD低于正常对照组，差异有统计学意义，而腰椎L1、L3、L4的BMD，差异无统计学意义（P>0.05）；蛋白尿组总髋部及腰椎BMD均值低于正常对照组，差异有高度统计学意义（P<0.01）。见表1。
2.2 尿蛋白与骨密度的相关性分析
蛋白尿与第1～4腰椎BMD均值及左侧股骨颈、左侧大转子、左侧股骨粗隆的BMD呈负相关，差异有统计学意义（r=-0.66、-0.61、-0.35、-0.62，P=0.001、0.001、0.003、0.02，均P<0.05）。
3 讨论
骨质疏松在老年人群中的发病率逐年增高，骨折是骨质疏松症最严重的并发症，骨折的致死致残率高，严重危害患者身体健康的同时，也给家庭和社会带来沉重的经济负担，如能有效地预测骨质疏松的发生，减少骨折风险将是非常重要的。
大量研究显示，终末期肾病（ESRD）的患者有较低的骨量及较高的骨质疏松性骨折风险[6-8]，Naylor KL等[9]研究679 114例年龄>40岁慢性肾病患者，随访3年，研究发现随着GFR的下降，骨折风险是逐渐增加的，这些研究发现终末期肾病及肾功能不全的患者，钙磷代谢异常，骨折风险明显增高；而在肌酐正常范围时，蛋白尿与骨密度之间的关系，先前的研究对于糖尿病患者研究较多，Clausen P等[10]研究了成年男性胰岛素依赖性糖尿病患者，微量蛋白尿是骨质疏松的早期指标；Chen HL等[11]研究了年龄>60岁的2型糖尿病患者，脊柱及髋部骨密度的均值与24 h尿蛋白排泄呈反向关系，与非糖尿病患者相比，具有2型糖尿病的老年男性更易出现骨密度的下降。对于非糖尿病患者蛋白尿反映了肾小球率过滤的下降及血管疾病的出现[12]。Jorgensen L等[13]研究了4497例55岁的人群，随访至74岁，其中女性2230例，研究发现随着蛋白尿的增加，骨密度逐渐下降，非糖尿病的老年女性蛋白尿与非脊柱骨折相关。本研究是通过对健康体检者年龄>60岁的老年女性，在排除近5年吸烟，饮酒患者，同时排除下列可引起继发性骨质疏松的疾病：使用糖尿病、高血压药物，甲亢、甲旁亢、库欣综合征、性腺功能减退等内分泌疾病；结缔组织病、骨髓瘤等血液病；肝肾疾病、恶性肿瘤等；制动、营养不良、服用糖皮质激素、维生素D3、钙剂、双磷酸盐、降钙素、雌激素及雌激素受体调节剂等影响骨代谢药物的情况下，分析蛋白尿与骨密度的变化关系，结果发现，蛋白尿组骨密度低于正常对照组，与上述研究相符，虽然腰椎L1、L3、L4的BMD两组比较差异无统计学意义，但蛋白尿组总髋部及腰椎BMD均值低于正常对照组，差异有统计学意义。Choi SW等[14]研究发现老年女性蛋白尿与髋部及股骨颈骨密度成反相关关系，与本研究相符。Vestergaard P 等[15]研究发现发现成年男性蛋白尿与轻度的总髋部骨密度下降相关，而不是老年女性，与本研究不相符，可能由于患者年龄、绝经时间等条件不同有关。 本文研究人群來自健康体检者，数据中没有大量蛋白尿的患者，也没有血清肌酐明显升高的患者，对结果分析可能产生一定的影响。解决这些不利因素，还需要在住院患者中研究，纳入更大量的数据。本文研究数据也正是对没有大量蛋白尿和肌酐升高的患者人群分析，提示临床上微量蛋白尿的出现，BMD就开始下降。
尿蛋白的检查费用低廉，留取方便，无论是三甲医院还是社区门诊都可以行此项检查，若老年女性患者定期检测尿蛋白，对于早期发现并预防骨质疏松症非常重要；合理膳食，适当补充钙质和维生素D，适当日晒和运动均有利于骨质疏松症的预防和治疗。
[参考文献]
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[2] Parfitt AM. The mechanism of coupling：A role for the vasculature[J]. Bone，2000，26（4）：319-323.
[3] Barzilay JI，Gao P，Clase CM，et al. Albuminuria and rapid loss of GFR and risk of new hip and pelvic fractures[J]. Clin J Am Soc Nephrol，2013，8（2）：233-240.
[4] Garg AX，Kiberd BA，Clark WF，et al. Albuminuria and renal insufficiency prevalence guides population screening：Results from the NHANES III[J]. Kidney Int，2002，61（6）：2165-2175.
[5] Barzilay JI，Buzkova P，Chen Z，et al. Albuminuria is associated with hip fracture risk in older adults：The cardiovascular health study[J]. Osteoporos Int，2013，24（12）： 2993-3000.
[6] Alem AM，Sherrard DJ，Gillen DL，et al. Increased risk of hip fracture among patients with end-stage renal disease[J]. Kidney Int，2000，58（1）：396-399.
[7] Tseng CH，Huang WS，Li TC，et al. Increased risk of end-stage renal disease among hip fracture patients[J]. Eur J Intern Med，2014，25（10）：956-961.
[8] Wagner J，Jhaveri KD，Rosen L，et al. Increased bone fractures among elderly United States hemodialysis patients[J]. Nephrol Dial Transplant，2014，29（1）：146-151.
[9] Naylor KL，McArthur E，Leslie WD，et al. The three-year incidence of fracture in chronic kidney disease[J]. Kidney Int，2014，86（4）：810-818.
[10] Clausen P，Feldt-Rasmussen B，Jacobsen P，et al. Microalbuminuria as an early indicator of osteopenia in male insulin-dependent diabetic patients[J]. Diabet Med，1997，14（12）： 1038-1043.
[11] Chen HL，Deng LL，Li JF. Prevalence of osteoporosis and its associated factors among older men with type 2 diabetes[J]. Int J Endocrinol，2013，20（13）：1-9.
[12] Jorgensen L，Jenssen T，Johnsen SH，et al. Albuminuria as risk factor for initiation and progression of carotid atherosclerosis in non-diabetic persons：The tromso study[J].Eur Heart J，2007，28（3）：363-369.
[13] Jorgensen L，Jenssen T，Ahmed L，et al. Albuminuria and risk of nonvertebral fractures[J]. Arch Intern Med，2007， 167（13）：1379-1385.
[14] Choi SW，Kim HY，Ahn HR，et al. Association of bone mineral density with albuminuria and estimated glomerular filtration rate：The dong-gu study[J]. Kidney Blood Press Res， 2013，37（2-3）：132-141.
[15] Vestergaard P，Rejnmark L，Mosekilde L. Hypertension is a risk factor for fractures[J]. Calcif Tissue Int，2009，84（2）：103-111.
（收稿日期：2015-09-21）