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摘要：目的：浅析先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张症手术的麻醉方法。方法选取2013年1月——2014年11月间我院收治23例胆道闭锁患儿随机分成两组：A组（n=12）单纯全麻组，B组（n=11）全麻复合硬膜外组，记录术前（T1）、手术切皮（T2）、胆道探查（T3）、拔除气管导管（T4）时病人的MAP和HR的变化，记录各组芬太尼、阿曲库铵、异氟烷的用量和停异氟烷吸入后病人呼吸恢复的时间、拔管时间。回顾性分析我院收治的先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张症患者的临床资料，进行总结分析。结果：两组MAP和HR在术前无显著差别（P0.05），在T2、T3及T4时A组高于B组（P0.05）；呼吸恢复的时间、拔管时间A组高于B组（P0.05）；全麻药的用量A组高于B组（P0.05）。结论：两种方法均可用于婴儿胆道闭锁手术，但B组更优于A组。结论：有效的麻醉措施保障了手术的顺利进行。由于接受先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张症手术治疗的患者大多为幼儿，因此对医护人员的专业素质提出了更高的要求，完整严密的手术过程可帮助患者早日康复。
关键词：先天性胆道闭锁；手术麻醉；先天性胆管囊状扩张症
【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0098-02
先天性胆道畸形包括胆道数目和形态的异常，最常见的畸形为先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张症，临床主要表现为黄疸、营养及发育不良、肝脾肿大等[1]。及时的手术治疗可减轻患者痛苦，而科学完善的麻醉措施可为手术的顺利进行打下坚实基础。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2014年1月——2014年11月间我院收治的先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张症手术39例，均龄（0.25±0.35）岁。临床表现等基本资料差异较小，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 麻醉前准备用药准备小于6个月的婴幼儿一般不需要术前用药，较大患儿可根据病情、麻醉诱导方法、患儿和家长的心理状况等来决定是否给予术前药，但合并肝功能损害和严重感染者需谨慎应用术前药。给药途径包括口服、肌注或经直肠内灌注等。常用药物有咪达唑仑、地西泮、阿托品、氯胺酮等，可以单独应用，也可联合用药[2]。麻醉药物选择没有特殊禁忌，但应注意以下问题：①先天性胆道畸形患儿常合并肝功能损害，应认真选择麻醉用药，原则上禁用对肝功能有损害的药物；②行先天性胆道畸形手术的患儿年龄往往较小，相当一部分患儿是不足2月的小婴儿，肾功能和肝脏代谢功能尚不成熟，要特别注意避免药物过量引起心肌抑制等危险和因血浆药物浓度过高而导致的药物毒性；③婴幼儿对阿片类药物非常敏感，容易引起呼吸抑制；④小儿呼吸频率快，心脏指数高，大部分心排血量分布至血管丰富的器官，加上吸入麻醉药血气分配系数随年龄而有改变，故小儿对吸入麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，但同时也易过量。
1.2.2 麻醉方法由于先天性胆道畸形病人常合并重症黄疸、感染、肝功能障碍并有出血倾向，而且病人多是婴幼儿，所以气管内插管全身麻醉是最常用的麻醉方法。麻醉诱导方法的选择取决于病人的病情、患儿的紧张程度、配合程度、交流能力以及是否饱胃等诸多因素，方法包括面罩吸入诱导、肌注诱导、直肠麻醉诱导和静脉诱导等。
1.2.3 麻醉措施术中监测 先天性胆道畸形病人经常合并肝功能损害、重症黄疸和感染等，并且有相当一部分病人是婴幼儿，麻醉期间病情多变，术中术后一定要严密监测。监测项目包括：血压和心率、心电图、脉搏氧饱和度（Sp02）、ETC02、体温和尿量。如果病人是婴幼儿，则应加强Sp02、体温和呼气末C02监测。由于新生儿和婴儿体表面积和体重之比较大，更容易丧失体内热量，加之体温调节能力比较差，术中应保持手术室温度、使用加温设备（如温毯）等，液体和血液制品也应加温后输入，防止术中发生低体温，但同时也应避免麻醉期间体温过高。ETC02可监测术中有无通气不足或通气过度，反映肺血流情况，及时发现恶性高热，并对危及生命的情况如气管导管误人食管、气管导管脱出或堵塞、呼吸环路管道脱落等提供早期报警，避免严重并发症的发生。如果病人有严重合并症或手术时间较长、出血较多时应放置中心静脉导管、进行有创动脉血压监测和血气分析，并对存在的水、电解质，酸碱失衡情况做出正确分析和及时处理。
静脉补液先天性胆道畸形病人多是婴幼儿，静脉补液应考虑到其代谢率高及体表面积与体重之比较大的生理特点。术中静脉补液应包括：术前禁食、禁饮所致的液体丢失量。正常生理需要量。麻醉和手术所致的液体丢失量[3]。小儿手术麻醉期间损失的是细胞外液，故手术中应输平衡液补充血容量，减少术中及术后发生低血压，减少输血量，维持满意的肾灌注，增加尿量，预防术后肾功能不全。小儿术中是否需输注葡萄糖液至今仍然有争议。有些学者认为手术麻醉的应激反应，可使血糖增高，故主张术中不输葡萄糖液而输平衡液。也有学者认为小儿术前禁食有发生低血糖可能，虽然低血糖的发生率并不高，但如仅输平衡液，不能纠正术前偏低的血糖水平及可能产生的脂肪消耗和酮症酸中毒，而输注葡萄糖液可提供热量并预防代谢性酸中毒，主张输注平衡液同时输注葡萄糖液。小儿输液安全界限较小，很易引起输液过量或输液不足，二者均可引起严重后果，术中应严密观察动、静脉压及尿量，随时调整输液量。
2 结果
两组MAP和HR在术前无显著差别（P0.05），在T2、T3及T4时A组高于B组（P0.05）；呼吸恢复的时间、拔管时间A组高于B组（P0.05）；全麻药的用量A组高于B组（P0.05）。结论：两种方法均可用于婴儿胆道闭锁手术，但B组更优于A组。
3 讨论
先天性胆道畸形病人的全身状况通常很差，经常并存营养和发育不良、肝功能损害、出血倾向，有的病人可能合并严重胆管感染、重症黄疸、囊肿破裂引发胆汁性腹膜炎、甚至感染中毒性休克。术前应尽量改善一般状况，重点是改善营养状态和肝功能，控制感染，纠正出血倾向等。病人多数是婴幼儿，与成人相比其代谢率高、体表面积与体重之比较大，更容易脱水，所以可以遵循改良的禁食指南。
术后继续密切监测Sp02、血压、脉搏、体温、尿量等，直至病情稳定。由于先天性胆道畸形病人多是婴幼儿，要特别强调呼吸道管理。苏醒期由于全麻药物、麻醉性镇痛药和神经肌肉阻滞药的残余作用，可引起呼吸抑制，导致通气不足，并有上气道梗阻和误吸的风险，应严密监测，防止呼吸系统并发症的发生。适当补充血容量和电解质，维持循环稳定。
参考文献
[1] 李瑞丽，张家林，徐立. 先天性胆道闭锁发病机制的研究进展 [J].中华肝胆外科杂志， 2014，20（08）：612-616.
[2] 张弛，李春荣. 麻醉不良事件报告分析与麻醉安全管理分析 [J].中外医学研究， 2014，26：150-151.
[3] 李卫国，匡良洪.全身麻醉苏醒延迟42例临床分析 [J].中国实用医刊， 2014，41（04）：27-28.
关键词：先天性胆道闭锁；手术麻醉；先天性胆管囊状扩张症
【中图分类号】R256.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-8602（2015）03-0098-02
先天性胆道畸形包括胆道数目和形态的异常，最常见的畸形为先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张症，临床主要表现为黄疸、营养及发育不良、肝脾肿大等[1]。及时的手术治疗可减轻患者痛苦，而科学完善的麻醉措施可为手术的顺利进行打下坚实基础。
1 资料和方法
1.1 一般资料 选取2014年1月——2014年11月间我院收治的先天性胆道闭锁和先天性胆管囊状扩张症手术39例，均龄（0.25±0.35）岁。临床表现等基本资料差异较小，无统计学意义（P>0.05）。
1.2 方法
1.2.1 麻醉前准备用药准备小于6个月的婴幼儿一般不需要术前用药，较大患儿可根据病情、麻醉诱导方法、患儿和家长的心理状况等来决定是否给予术前药，但合并肝功能损害和严重感染者需谨慎应用术前药。给药途径包括口服、肌注或经直肠内灌注等。常用药物有咪达唑仑、地西泮、阿托品、氯胺酮等，可以单独应用，也可联合用药[2]。麻醉药物选择没有特殊禁忌，但应注意以下问题：①先天性胆道畸形患儿常合并肝功能损害，应认真选择麻醉用药，原则上禁用对肝功能有损害的药物；②行先天性胆道畸形手术的患儿年龄往往较小，相当一部分患儿是不足2月的小婴儿，肾功能和肝脏代谢功能尚不成熟，要特别注意避免药物过量引起心肌抑制等危险和因血浆药物浓度过高而导致的药物毒性；③婴幼儿对阿片类药物非常敏感，容易引起呼吸抑制；④小儿呼吸频率快，心脏指数高，大部分心排血量分布至血管丰富的器官，加上吸入麻醉药血气分配系数随年龄而有改变，故小儿对吸入麻醉药的吸收快，麻醉诱导迅速，但同时也易过量。
1.2.2 麻醉方法由于先天性胆道畸形病人常合并重症黄疸、感染、肝功能障碍并有出血倾向，而且病人多是婴幼儿，所以气管内插管全身麻醉是最常用的麻醉方法。麻醉诱导方法的选择取决于病人的病情、患儿的紧张程度、配合程度、交流能力以及是否饱胃等诸多因素，方法包括面罩吸入诱导、肌注诱导、直肠麻醉诱导和静脉诱导等。
1.2.3 麻醉措施术中监测 先天性胆道畸形病人经常合并肝功能损害、重症黄疸和感染等，并且有相当一部分病人是婴幼儿，麻醉期间病情多变，术中术后一定要严密监测。监测项目包括：血压和心率、心电图、脉搏氧饱和度（Sp02）、ETC02、体温和尿量。如果病人是婴幼儿，则应加强Sp02、体温和呼气末C02监测。由于新生儿和婴儿体表面积和体重之比较大，更容易丧失体内热量，加之体温调节能力比较差，术中应保持手术室温度、使用加温设备（如温毯）等，液体和血液制品也应加温后输入，防止术中发生低体温，但同时也应避免麻醉期间体温过高。ETC02可监测术中有无通气不足或通气过度，反映肺血流情况，及时发现恶性高热，并对危及生命的情况如气管导管误人食管、气管导管脱出或堵塞、呼吸环路管道脱落等提供早期报警，避免严重并发症的发生。如果病人有严重合并症或手术时间较长、出血较多时应放置中心静脉导管、进行有创动脉血压监测和血气分析，并对存在的水、电解质，酸碱失衡情况做出正确分析和及时处理。
静脉补液先天性胆道畸形病人多是婴幼儿，静脉补液应考虑到其代谢率高及体表面积与体重之比较大的生理特点。术中静脉补液应包括：术前禁食、禁饮所致的液体丢失量。正常生理需要量。麻醉和手术所致的液体丢失量[3]。小儿手术麻醉期间损失的是细胞外液，故手术中应输平衡液补充血容量，减少术中及术后发生低血压，减少输血量，维持满意的肾灌注，增加尿量，预防术后肾功能不全。小儿术中是否需输注葡萄糖液至今仍然有争议。有些学者认为手术麻醉的应激反应，可使血糖增高，故主张术中不输葡萄糖液而输平衡液。也有学者认为小儿术前禁食有发生低血糖可能，虽然低血糖的发生率并不高，但如仅输平衡液，不能纠正术前偏低的血糖水平及可能产生的脂肪消耗和酮症酸中毒，而输注葡萄糖液可提供热量并预防代谢性酸中毒，主张输注平衡液同时输注葡萄糖液。小儿输液安全界限较小，很易引起输液过量或输液不足，二者均可引起严重后果，术中应严密观察动、静脉压及尿量，随时调整输液量。
2 结果
两组MAP和HR在术前无显著差别（P0.05），在T2、T3及T4时A组高于B组（P0.05）；呼吸恢复的时间、拔管时间A组高于B组（P0.05）；全麻药的用量A组高于B组（P0.05）。结论：两种方法均可用于婴儿胆道闭锁手术，但B组更优于A组。
3 讨论
先天性胆道畸形病人的全身状况通常很差，经常并存营养和发育不良、肝功能损害、出血倾向，有的病人可能合并严重胆管感染、重症黄疸、囊肿破裂引发胆汁性腹膜炎、甚至感染中毒性休克。术前应尽量改善一般状况，重点是改善营养状态和肝功能，控制感染，纠正出血倾向等。病人多数是婴幼儿，与成人相比其代谢率高、体表面积与体重之比较大，更容易脱水，所以可以遵循改良的禁食指南。
术后继续密切监测Sp02、血压、脉搏、体温、尿量等，直至病情稳定。由于先天性胆道畸形病人多是婴幼儿，要特别强调呼吸道管理。苏醒期由于全麻药物、麻醉性镇痛药和神经肌肉阻滞药的残余作用，可引起呼吸抑制，导致通气不足，并有上气道梗阻和误吸的风险，应严密监测，防止呼吸系统并发症的发生。适当补充血容量和电解质，维持循环稳定。
参考文献
[1] 李瑞丽，张家林，徐立. 先天性胆道闭锁发病机制的研究进展 [J].中华肝胆外科杂志， 2014，20（08）：612-616.
[2] 张弛，李春荣. 麻醉不良事件报告分析与麻醉安全管理分析 [J].中外医学研究， 2014，26：150-151.
[3] 李卫国，匡良洪.全身麻醉苏醒延迟42例临床分析 [J].中国实用医刊， 2014，41（04）：27-28.