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【中图分类号】R47 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0585-01
鼻咽癌是一种常见的头颈部肿瘤，对放射线敏感，加之鼻咽紧邻颅底，手术切除困难，因此放射治疗几乎成为了鼻咽癌唯一的治疗方法〖1〗。放射性口腔粘膜反应是鼻咽癌放疗中最常见，也是患者最难以忍受的急性并发症之一〖2〗，临床表现有不同程度的口腔黏膜水肿、疼痛、溃疡及进食困难等，严重影响患者的生活质量及放疗计划的完成。因此，做好放射性口腔粘膜反应的护理，对减轻患者的痛苦，顺利完成放疗计划具有重要的作用。
1 原因
1）放射线对基底细胞的损伤，使粘膜细胞的分裂补偿机制受到影响，粘膜厚度降低，脆性增加，进食的微小机械性刺激让粘膜受损率增大；2）放疗损伤唾液腺，使唾液流量及质量均大大的降低，口腔自洁及免疫功能受限，导致口腔卫生不良，酸度增加，PH下降，原有微生物环境失调，引起口腔粘膜发炎、破溃；3）放疗在一定程度上降低了病人的全身免疫功能，造血系统，免疫功能受到抑制，使机体抵抗力下降。此外，鼻咽癌患者治疗时间长，社会心理压力大，精神紧张、失眠、食欲不佳，营养失调，导致机体抵抗力进一步降低，组织修复能力差。
2 急性口腔黏膜的临床分级
急性口腔黏膜的临床分级参照美国肿瘤放射治疗协作组（radiation therapy oncology group,RTOG）。
0级：无变化；
I级：口腔粘膜充血水肿、红斑、口咽干燥、轻度疼痛，偶发，进食固体食物困难；
Ⅱ级：斑点状白膜，粘膜明显充血水肿，有红斑、溃疡形成，中度疼痛，间歇性，可耐受，进软食困难；
Ⅲ级：主要是口腔溃疡，成片纤维性粘膜炎，粘膜极度充血、糜烂、出血、融合成片状白膜，疼痛剧烈，并影响进食，只能进流质饮食;
Ⅳ级：粘膜大面积溃疡，常伴随有脓性分泌物，剧痛不能进食，需对症治疗。
3 护理
3.1 心理护理:中医认为七情过度导致脏腑功能失调，经络淤滞，气血虚衰，而且肿瘤病人都有沉重的心理负担，因而要采用精神疗法，给予患者心理上的安慰和支持〖3〗。放疗期间注意观察患者心理变化，及时解决他们的心理问题，引导患者正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，使他们以良好的心态接受治疗，保证放疗计划的顺利完成。
3.2 放疗前护理干预:叶政君〖4〗等研究表明，头颈部肿瘤放疗患者口腔溃疡发生的原因除放疗时电离辐射损伤外，还与患者本身口腔卫生习惯、有无口腔疾患、放疗护理相关知识的了解程度有关。黎容清〖5〗研究表明未重视口咽炎预防的患者，其发生较预防者早2～3天，可见预防护理的重要性。
3.2.1 放疗知识宣教:根据患者不同年龄，文化程度等，我们采用黑板报、宣传小册子、公休座谈会、及个别交流等方式，向患者及家属耐心讲解放疗在鼻咽癌治疗中的重要作用,告知患者相关放疗知识，包括放射野皮肤护理，放疗中体位固定，放疗可能出现的副反应，以及相应的预防和护理措施等，使鼻咽癌患者对调强放疗有一个正确的理解。
3.2.2 评估口腔情况:放疗前评估患者机体状况、口腔卫生情况及口前粘膜情况，有口腔疾患者积极治疗，去除没有保留价值的残根、残冠和不合适的义齿，对牙周炎，牙龈炎的患者也应该采取相应治疗后再进行放射治疗〖6〗。
3.2.3 口腔护理指导:放疗前教会患者保持口腔卫生的方法， 培养良好的口腔卫生习惯，选择软毛牙刷，使用含氟牙膏刷牙，每日2～3次，每次刷牙至少大于90秒；饭后漱口，用吸吮和鼓颊交替动作以彻底清除食物残渣〖7〗，保持清洁，湿润。放疗期间给予芦荟混合液雾化，每日1～2次〖8〗。教会病人经常做张口动作，使口腔粘膜皱襞处进行充分的气体交换，破坏厌氧菌生存环境，防治口腔激发感染。经常做吞咽动作，可刺激唾液分泌，减轻口腔干燥〖9〗。每次放疗前后检测口腔pH值，根据检测结果选择合适的漱口液，调节pH值在6.5～7.5之间，保持口腔防御机制发挥作用〖10〗。
3.2.4 饮食指导:本病多因火毒之邪引起，放疗后易虚热咽干、烦渴，引起食欲减退，进食少，免疫力低下，病变消耗增多〖3〗。向患者及家属讲解饮食营养与疾病的康复有着密切的关系，鼓励患者多饮水，进食高热量，高蛋白，高维生素及含碳水化合物的食物，同时注意食物的色香味，少量多餐，多吃蔬菜水果、牛奶、鸡蛋，口干舌燥者多吃绿茶、西瓜、枸杞、蜂蜜、海参等，避免辛辣、刺激、粗糙、多刺的食物，禁食过冷、过热、过硬的食物，禁烟酒。
3.3 发生口腔粘膜炎的护理
0级:此期患者无症状，一般在接受放疗1周内，不需要特殊处理。主要是做好预防工作，多饮水，勤漱口，保持口腔清洁，湿润。同时鼓励患者进食高热量，高蛋白，高维生素，易消化的饮食，增强机体的抵抗力。
I级:丁雪辉〖11〗报导该期的反应发生率高达97.97%，大约在照射10次左右，放射剂量在10～20Gy时出现。患者在做好预防工作的同时，可给予巨和粒漱口液进食后含漱（等渗生理盐水加入巨和粒1.5mg混匀）、表面涂抹维生素E。注意饮食，多饮水，教会患者自行做好口腔护理，保持口腔清洁和卫生。
Ⅱ級:此期放射剂量大约在20～40Gy,患者进食疼痛，护士应做好安慰、解释、鼓励工作，告知患者反应的不可避免性和暂时性，使患者树立信心，坚持治疗。根据患者的唾液pH值给予漱口液，一般放疗前口腔pH值在6.5～7.0之间，口腔pH值低于正常者可用3%的碳酸氢钠液含漱1分钟以上，口腔pH值高于正常者，可用2%的硼酸含漱〖12〗。给予庆大霉素及地塞米松等雾化吸入，补充大量的维生素，预防口腔感染。
Ⅲ级:一般放射剂量大约在40Gy左右，患者进食时口腔剧烈疼痛，因而产生恐惧心理，拒绝进食，护士应鼓励患者大胆进食，告知患者饮食的重要性。当患者口腔糜烂，疼痛无法进食时，可在进食前10分钟口含0.5%～1%的利多卡因或者0.5%～1%的普鲁卡因以减轻进食时的疼痛〖13〗。也可视病情适当给予静脉补充抗生素、维生素等，以保证身体得到充分的能量摄入，改善营养状况，提高机体抵抗力。加强雾化吸入，每日三次，达到消炎，湿化，减轻水肿的作用。溃疡处涂抹贝复剂、溃疡散等。
Ⅳ级:患者应暂停放疗，加强口腔护理，溃疡出血者，用生理盐水棉球擦洗创面，清除坏死组织，同时督促患者加强漱口，每日8～10次。局部出血者，可用含凝血酶的棉球按压。给予静脉补充营养，局部及全身抗生素治疗，待情况好转，患者耐受后恢复放疗。
4 小结
鼻咽癌患者放射治疗效果好，但往往由于放射治疗并发症的出现，使患者中途停止放疗。由于放射剂量，方法及患者的耐受程度不同，放疗的并发症发生率及严重程度也各不相同，我们护理人员应当根据不同患者的情况，实施有效的护理干预，降低放疗并发症的发生，使每一位患者顺利完成治疗计划，从而减少患者的痛苦，提高患者的生活质量，延长生存期。
参考文献
[1] 赵充.鼻咽癌调强适型放疗进展.实体肿瘤杂志，2004，19（4）：281
[2] 林光惠.放射性口腔粘膜反应的防治〖J〗.护士进修杂志，2003，11（18）：1032
[3] 林少峰，黄晓琦.鼻咽癌患者放射治疗的中西医护理〖J〗.国际医药卫生导报，2008，14（6）：99
[4] 叶政君，毛先华，陈玉珍.头颈部肿瘤放疗患者并发口腔溃疡的护理研究〖J〗.当代护士，2005，12：4-5
[5] 黎容清.超分割后程加速放疗鼻咽癌病人口咽粘膜炎的观察〖J〗.护理研究，2001，2（15）：34-36
[6] 桂云，王海燕，王波.头颈部放疗患者的口腔护理〖J〗.中华新医学，2005，7（6）：810
[7] 王小岩，孙建萍，张美珍.鼻咽癌病人放疗后的口腔护理〖J〗.护理研究，2004，6（18）：1103
[8] 王逸如，陈少明，郑滢等.早期护理干预对防治鼻咽癌病人放射性口腔炎的作用探讨〖J〗.护理研究，2007，21（7）：1810-1811
[9] 冷明英，满莹.儿童及青少年鼻咽癌患者三维适形放射治疗的护理〖J〗.护理学杂志，2007，22（11）：36-37
[10] 郑化灵，陈玉珍.鼻咽癌放射性口腔炎护理干预效果分析〖J〗.家庭护士，2008，6（4）：955
[11] 丁雪辉.鼻咽癌放疗致口腔黏膜反应的护理〖J〗.当代护士，2006，1：47
[12] 吕淑新.鼻咽癌放疗患者口腔pH值变化的探讨.齐齐哈尔医学院学报，2008，29（1）：95-96
[13] 孙杨，祝林，杨爱仙.急性放射性口腔粘膜炎的预防和护理〖J〗.国外医学护理学分册，2005， 24（9）：528～530
鼻咽癌是一种常见的头颈部肿瘤，对放射线敏感，加之鼻咽紧邻颅底，手术切除困难，因此放射治疗几乎成为了鼻咽癌唯一的治疗方法〖1〗。放射性口腔粘膜反应是鼻咽癌放疗中最常见，也是患者最难以忍受的急性并发症之一〖2〗，临床表现有不同程度的口腔黏膜水肿、疼痛、溃疡及进食困难等，严重影响患者的生活质量及放疗计划的完成。因此，做好放射性口腔粘膜反应的护理，对减轻患者的痛苦，顺利完成放疗计划具有重要的作用。
1 原因
1）放射线对基底细胞的损伤，使粘膜细胞的分裂补偿机制受到影响，粘膜厚度降低，脆性增加，进食的微小机械性刺激让粘膜受损率增大；2）放疗损伤唾液腺，使唾液流量及质量均大大的降低，口腔自洁及免疫功能受限，导致口腔卫生不良，酸度增加，PH下降，原有微生物环境失调，引起口腔粘膜发炎、破溃；3）放疗在一定程度上降低了病人的全身免疫功能，造血系统，免疫功能受到抑制，使机体抵抗力下降。此外，鼻咽癌患者治疗时间长，社会心理压力大，精神紧张、失眠、食欲不佳，营养失调，导致机体抵抗力进一步降低，组织修复能力差。
2 急性口腔黏膜的临床分级
急性口腔黏膜的临床分级参照美国肿瘤放射治疗协作组（radiation therapy oncology group,RTOG）。
0级：无变化；
I级：口腔粘膜充血水肿、红斑、口咽干燥、轻度疼痛，偶发，进食固体食物困难；
Ⅱ级：斑点状白膜，粘膜明显充血水肿，有红斑、溃疡形成，中度疼痛，间歇性，可耐受，进软食困难；
Ⅲ级：主要是口腔溃疡，成片纤维性粘膜炎，粘膜极度充血、糜烂、出血、融合成片状白膜，疼痛剧烈，并影响进食，只能进流质饮食;
Ⅳ级：粘膜大面积溃疡，常伴随有脓性分泌物，剧痛不能进食，需对症治疗。
3 护理
3.1 心理护理:中医认为七情过度导致脏腑功能失调，经络淤滞，气血虚衰，而且肿瘤病人都有沉重的心理负担，因而要采用精神疗法，给予患者心理上的安慰和支持〖3〗。放疗期间注意观察患者心理变化，及时解决他们的心理问题，引导患者正确对待疾病，树立战胜疾病的信心，使他们以良好的心态接受治疗，保证放疗计划的顺利完成。
3.2 放疗前护理干预:叶政君〖4〗等研究表明，头颈部肿瘤放疗患者口腔溃疡发生的原因除放疗时电离辐射损伤外，还与患者本身口腔卫生习惯、有无口腔疾患、放疗护理相关知识的了解程度有关。黎容清〖5〗研究表明未重视口咽炎预防的患者，其发生较预防者早2～3天，可见预防护理的重要性。
3.2.1 放疗知识宣教:根据患者不同年龄，文化程度等，我们采用黑板报、宣传小册子、公休座谈会、及个别交流等方式，向患者及家属耐心讲解放疗在鼻咽癌治疗中的重要作用,告知患者相关放疗知识，包括放射野皮肤护理，放疗中体位固定，放疗可能出现的副反应，以及相应的预防和护理措施等，使鼻咽癌患者对调强放疗有一个正确的理解。
3.2.2 评估口腔情况:放疗前评估患者机体状况、口腔卫生情况及口前粘膜情况，有口腔疾患者积极治疗，去除没有保留价值的残根、残冠和不合适的义齿，对牙周炎，牙龈炎的患者也应该采取相应治疗后再进行放射治疗〖6〗。
3.2.3 口腔护理指导:放疗前教会患者保持口腔卫生的方法， 培养良好的口腔卫生习惯，选择软毛牙刷，使用含氟牙膏刷牙，每日2～3次，每次刷牙至少大于90秒；饭后漱口，用吸吮和鼓颊交替动作以彻底清除食物残渣〖7〗，保持清洁，湿润。放疗期间给予芦荟混合液雾化，每日1～2次〖8〗。教会病人经常做张口动作，使口腔粘膜皱襞处进行充分的气体交换，破坏厌氧菌生存环境，防治口腔激发感染。经常做吞咽动作，可刺激唾液分泌，减轻口腔干燥〖9〗。每次放疗前后检测口腔pH值，根据检测结果选择合适的漱口液，调节pH值在6.5～7.5之间，保持口腔防御机制发挥作用〖10〗。
3.2.4 饮食指导:本病多因火毒之邪引起，放疗后易虚热咽干、烦渴，引起食欲减退，进食少，免疫力低下，病变消耗增多〖3〗。向患者及家属讲解饮食营养与疾病的康复有着密切的关系，鼓励患者多饮水，进食高热量，高蛋白，高维生素及含碳水化合物的食物，同时注意食物的色香味，少量多餐，多吃蔬菜水果、牛奶、鸡蛋，口干舌燥者多吃绿茶、西瓜、枸杞、蜂蜜、海参等，避免辛辣、刺激、粗糙、多刺的食物，禁食过冷、过热、过硬的食物，禁烟酒。
3.3 发生口腔粘膜炎的护理
0级:此期患者无症状，一般在接受放疗1周内，不需要特殊处理。主要是做好预防工作，多饮水，勤漱口，保持口腔清洁，湿润。同时鼓励患者进食高热量，高蛋白，高维生素，易消化的饮食，增强机体的抵抗力。
I级:丁雪辉〖11〗报导该期的反应发生率高达97.97%，大约在照射10次左右，放射剂量在10～20Gy时出现。患者在做好预防工作的同时，可给予巨和粒漱口液进食后含漱（等渗生理盐水加入巨和粒1.5mg混匀）、表面涂抹维生素E。注意饮食，多饮水，教会患者自行做好口腔护理，保持口腔清洁和卫生。
Ⅱ級:此期放射剂量大约在20～40Gy,患者进食疼痛，护士应做好安慰、解释、鼓励工作，告知患者反应的不可避免性和暂时性，使患者树立信心，坚持治疗。根据患者的唾液pH值给予漱口液，一般放疗前口腔pH值在6.5～7.0之间，口腔pH值低于正常者可用3%的碳酸氢钠液含漱1分钟以上，口腔pH值高于正常者，可用2%的硼酸含漱〖12〗。给予庆大霉素及地塞米松等雾化吸入，补充大量的维生素，预防口腔感染。
Ⅲ级:一般放射剂量大约在40Gy左右，患者进食时口腔剧烈疼痛，因而产生恐惧心理，拒绝进食，护士应鼓励患者大胆进食，告知患者饮食的重要性。当患者口腔糜烂，疼痛无法进食时，可在进食前10分钟口含0.5%～1%的利多卡因或者0.5%～1%的普鲁卡因以减轻进食时的疼痛〖13〗。也可视病情适当给予静脉补充抗生素、维生素等，以保证身体得到充分的能量摄入，改善营养状况，提高机体抵抗力。加强雾化吸入，每日三次，达到消炎，湿化，减轻水肿的作用。溃疡处涂抹贝复剂、溃疡散等。
Ⅳ级:患者应暂停放疗，加强口腔护理，溃疡出血者，用生理盐水棉球擦洗创面，清除坏死组织，同时督促患者加强漱口，每日8～10次。局部出血者，可用含凝血酶的棉球按压。给予静脉补充营养，局部及全身抗生素治疗，待情况好转，患者耐受后恢复放疗。
4 小结
鼻咽癌患者放射治疗效果好，但往往由于放射治疗并发症的出现，使患者中途停止放疗。由于放射剂量，方法及患者的耐受程度不同，放疗的并发症发生率及严重程度也各不相同，我们护理人员应当根据不同患者的情况，实施有效的护理干预，降低放疗并发症的发生，使每一位患者顺利完成治疗计划，从而减少患者的痛苦，提高患者的生活质量，延长生存期。
参考文献
[1] 赵充.鼻咽癌调强适型放疗进展.实体肿瘤杂志，2004，19（4）：281
[2] 林光惠.放射性口腔粘膜反应的防治〖J〗.护士进修杂志，2003，11（18）：1032
[3] 林少峰，黄晓琦.鼻咽癌患者放射治疗的中西医护理〖J〗.国际医药卫生导报，2008，14（6）：99
[4] 叶政君，毛先华，陈玉珍.头颈部肿瘤放疗患者并发口腔溃疡的护理研究〖J〗.当代护士，2005，12：4-5
[5] 黎容清.超分割后程加速放疗鼻咽癌病人口咽粘膜炎的观察〖J〗.护理研究，2001，2（15）：34-36
[6] 桂云，王海燕，王波.头颈部放疗患者的口腔护理〖J〗.中华新医学，2005，7（6）：810
[7] 王小岩，孙建萍，张美珍.鼻咽癌病人放疗后的口腔护理〖J〗.护理研究，2004，6（18）：1103
[8] 王逸如，陈少明，郑滢等.早期护理干预对防治鼻咽癌病人放射性口腔炎的作用探讨〖J〗.护理研究，2007，21（7）：1810-1811
[9] 冷明英，满莹.儿童及青少年鼻咽癌患者三维适形放射治疗的护理〖J〗.护理学杂志，2007，22（11）：36-37
[10] 郑化灵，陈玉珍.鼻咽癌放射性口腔炎护理干预效果分析〖J〗.家庭护士，2008，6（4）：955
[11] 丁雪辉.鼻咽癌放疗致口腔黏膜反应的护理〖J〗.当代护士，2006，1：47
[12] 吕淑新.鼻咽癌放疗患者口腔pH值变化的探讨.齐齐哈尔医学院学报，2008，29（1）：95-96
[13] 孙杨，祝林，杨爱仙.急性放射性口腔粘膜炎的预防和护理〖J〗.国外医学护理学分册，2005， 24（9）：528～530