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日本的卫生保健系统被认为是世界上最优秀的卫生保健系统之一。与中国一水之隔的日本，自古深受中国影响，至今诸多社会、文化及医疗保健传统仍与中国有许多共通之处。
上世纪50年代至70年代，日本迎来经济腾飞，政府借此逐步建立并发展了一套目标清晰、层次分明的社会保险体系，提高了人口的综合健康素质，为日后的繁荣，社会稳定奠定了基础。
中国在上世纪80年代改革开放以后同样经历了经济的飞速增长。弹指一挥，已30年有余，虽取得了举世瞩目的经济建设成绩，然就卫生保健体系而言，仍有很大的提升空间。
近年来中国政府试图抽丝剥茧、以点及面破解医疗难题的手段似乎大都陷入僵局，或收效甚微。患者、医生、政策制定者均有苦衷，而又难以达成共识。医疗问题横亘于三方，难以化解。
反观日本的卫生保健体系，其公平性、可及性、健康支出及健康产出等多方面表现卓越。
就公平性和可及性而言，日本医疗保险体系覆盖全部居民，无论城乡及就业状态，医疗保险覆盖所有居民70%的医疗支出，老人及儿童还有额外的优惠政策，而且居民可以自由在多数医疗机构获得服务而不需要转诊手续;就健康产出而言，经济合作与发展组织（OECD）及世界卫生组织数据均显示，包括婴儿死亡率、人均期望寿命、人均健康寿命等各项指标，日本均在世界名列前茅;而日本卫生支出的GDP占比基本与OECD国家平均水平持平，明显低于美国、德国、法国等其他发达国家水平。
日本卫生保健体系出众，源于其系统的社会保障体系的支撑及卫生保健体系内部合理制衡机制。
医疗卫生问题是世界性难题。日本的卫生保健体系亦非无懈可击，经济停滞及人口老龄化对其可持续性构成了巨大的潜在风险。然他山之石，犹可借鉴，尤其是对于处在转型时期的中国。十八届三中全会掀开了新一轮改革的大幕，转变政府职能、巩固市场在资源配置的基础作用及改善民生被提到了新的高度。这三者均与医疗卫生息息相关，如何贯彻落实，日本的经验或对我们有所启发。
历史
健康保险是社会保险的重要组成部分，其相对独立，但又与其他社会保障体系，如社会救济、社会福利等相互联系。这里，我们重点梳理日本社会保险体系（健康保险制度、养老金制度以及护理保险制度）的发展过程。
千叶大学教授Hiroi 将社会保障分为三种模式，以英国为代表的全民覆盖模式（Universal model）、以德国为代表的社会保障模式（Social insurance model）及以美国为代表的市场主导模式（Market-oriented model）。
全民覆盖模式下，社会保险覆盖全部国民并为国民提供均等福利，主要由税收维持系统正常运作。社会保障模式主要覆盖就业人员，福利水平与缴纳保费相关，主要通过保费维持系统运作。市场主导模式主要由私人保险系统提供社会保险服务，政府为居民提供基本的公共救助，这是一种自助和依靠志愿服务的社会保障系统。
最初，日本学习德国，主要采取以雇员为基础的社会保障模式，随后日本社会保险的诸多特性向英国的全民覆盖模式靠拢，采取了税收和保费相结合方式，建立了“国民皆保险”“国民皆年金”的全覆盖模式。Hiroi把从“二战”期间至上世纪80年代末日本的社会保险制度发展分为三个阶段：
1.初始阶段
日本社保全民覆盖的理念可追溯至“二战”时期。彼时，因战争需要，受陆军“健民健兵”政策的影响，日本制定了一系列改善国民体质的政策，客观上在全国范围内促进了“国民皆保险”理念的形成。1927年《健康保险法》获批，日本第一个健康保险计划开始实施。该计划是基于雇员的健康保险，主要面向有10名以上雇员的企业员工。1938年《国民健康保险法》开始实施，该法案下的国民健康保险计划（以下简称“国民健保”）在自愿的前提下为个体经营者提供健康保险。随后，覆盖雇员的养老金体系在全国范围内建立。1943年，除了若干大城市，国民健保覆盖了全日本大约95%的市、村、町。
这一时期的健康保险系统保障水平低，不同职种间保障水平差异明显，被称为第一次社会保险全覆盖时期。这一阶段也是日本社会保险体系形成的初始阶段，基于社区的国民保险计划得以建立，基于雇员的养老金项目被引入。这两大体系为日后成熟的全覆盖社保体系搭建了基本的框架。
2.腾飞阶段
“二战”期间，日本民生凋敝，经济萧条，第一次社保全覆盖亦随战败一起终结。战后，在美国社会保障调查团的督促下，日本开始社会保障体系重塑工作，并于1948年修订了《国民健康保险法》。因战争而陷入瘫痪状态的国保体系开始重新启动。
这一时期，“全民皆保险”的理念已经基本形成，随着日本经济的飞速发展，从上世纪50年代起，社会保险全民覆盖模式的诸多要素被引入并逐渐占据主导地位。1951年，日本政府创设国民健康保险税;1955年，通过修订国民健康保险法建立了国库对健康保险的补贴机制。此后，国民健保基金的税收占比由1953年的20%上升至1984年的50%。1958年，国民健康保险法再次被修订，修正案不仅规定所有国民必须参加国民健康保险，而且规定健康保险的报销比例不得低于50%。在1961年，随着覆盖就业人员和无业人员的强制国民养老金计划的正式实施，日本政府宣布全民覆盖的社会保障体系正式建成，尽管保障水平及各体系间的公平性还不尽如人意。这一阶段被称为日本社保体系的腾飞阶段。
3.最终阶段
这一阶段，日本的社会保险体系在试错中不断完善，社会保险全民覆盖的框架最终得以确立。
经济的快速发展支撑了日本政府持续提高社会福利的雄心。政府逐步统一并上调了不同健康保险计划的待遇，并且建立了高额医疗费用补偿机制（个人医疗支出超过一定数额后，由高额医疗补偿机制分担）。
然而，1972年针对70岁以上老年人的免费医疗政策给日本的健康保险体系带来灾难。老年人的医疗需求在这项雄心勃勃政策的诱导下海量释放。为了迎合老年人的需求，医院数量、病床数量，特别是长期疗养病床的数量迅猛增加。这项政策导致医疗支出迅速膨胀，国民健保基金支付压力增大。尽管从上世纪80年代开始日本政府逐步终止了老年人的免费医疗政策，但其对日本医疗体系产生的长期影响至今仍未消除。 发生在上世纪七八十年代的两次石油冲击引发日本经济衰退，加之人口老龄化造成健康支出增加，日本财政状况日益恶化，政府不得不重新审视其健康保险系统。由于基于雇员的健康保险参保人退休后大量转入基于社区的国民健保系统，导致国民健保支出压力剧增。因此，两项新的健康保险计划——老年健康保险计划及退休人员健康保险计划——被相继引入，用以调整不同保险计划间由于参保人员年龄构成差异造成的巨大的医疗支出差异。
老年健康保险计划取代了原有的老年免费医疗政策，为所有70岁以上及65岁-69岁伴有严重残疾的老年人提供健康保险。该计划的资金来源包括税收、保费及参保人的共付部分，剩余的部分由健康保险承保人、中央政府及地方政府按一定比例分担。患者自费比例约为总费用的10%，这在一定程度上抑制了老年人的过度医疗消费。
退休人员健康保险计划并非独立于国民健保的单独保险计划。由于雇员退休后都会转移到国民健保计划中，退休人员健康保险计划确定了原承保人和国民健康保险对退休人员的支出责任，缓解了国民健保的支付压力。
老年健康保险计划覆盖了一系列综合保健服务，包括医院提供的长期护理服务以及中级养老机构提供的护理服务。覆盖中级养老机构的目的在于引导老年人利用养老设施，而逐步降低综合医院长期疗养病床数量。但此项设计并未达到预期效果，反而造成了老年疗养体系由民政（社会保险）和卫生（健康保险）交叉管理的局面。医院内的长期护理及中级养老机构由健康保险覆盖，其他养老机构及家庭护理由其他社会保险计划覆盖。对养老服务的人为割裂，严重影响了服务的质量及效率。而长期疗养病床作为医院的主要盈利手段之一，各医院也并没有动力削减其数目。大量运营长期疗养病床占用了有限的医疗卫生资源，推高了医疗支出，并成为日本超长平均住院日数的间接原因之一。这些缺陷为下一步的改革埋下伏笔。
4.完善阶段
为便于描述上世纪90年代以后日本社会保险体系的发展，我们将这一时期称为日本社保体系的进一步完善阶段。
在这一阶段，日本经济增长进一步放缓，老龄化程度加深，因此财务的可持续性及应对人口老龄化成为制定政策的主要着眼点，两项重要制度开始实施。其一，长期护理保险制度于1997年被国会批准，并于2000年正式实施。该制度重新整合了养老保险，结束了养老服务由民政和卫生长期分治的局面。合并后的制度综合为老年居民提供了医疗、居家照顾等服务。更为重要的是，该制度的资金由社会共同分担，缓解了健康保险财政压力。其二，高龄老年健康保险计划于2008年开始实施，75岁及以上老年人自动进入高龄老年保险计划。为对高龄老年人提供更好的支持，该制度覆盖了更为全面的卫生保健服务。同时为了缓解国民健康保险的支付压力，该制度采用了独立的多元化筹资机制，由个人、各级政府及其他保险机构分担医疗费用。
现状
根据世界卫生组织公布的数据，日本多项健康指标均名列前茅，如婴儿死亡率全球最低，女性人均期望寿命、人均健康期望寿命全球最高，男性人均期望寿命、人均健康期望寿命全球排名第二。OECD数据显示，日本卫生支出GDP占比与OECD平均水平持平或略低。2000年《世界卫生报告》统计，日本的健康水平位列世界第一，卫生筹资公平性居世界8位-11位，卫生系统总体绩效居世界第10位。
日本的卫生保健体系的表现为何如此出众？作为传统的发展型政府国家，日本医疗保健制度发展和完善历程，多由政府的有形之手主导。然而不同于中国卫生保健体系中政府的大包大揽，其巧妙地利用了私人部门的特长。政府和私人部门相互制衡而又协同作用，共同创造了出色的卫生保健系统。私人部门增加了系统的活力并保障效率，而政府则通过复杂的手段成功控制了医疗费用快速增长，并且维持了系统平衡。政府始终如一地追求为居民平等、公平地提供医疗服务的理念，亦是日本医疗保健体系出众的重要因素。
日本法律规定，所有日本公民以及持有长期签证的在日外国公民必须参加健康保险计划。参保人通过四种渠道支付卫生保健服务费用：保费、就诊时的共付部分、健康保险税以及自付部分（主要是用于支付健康保险未覆盖的医疗服务）。日本的医疗服务提供者主要包括医院（拥有20张及以上床位）及诊所（少于20张床位），其中大部分为非营利性机构，并且约有70%为民营机构。第三方保险机构主要负责征收保费并直接付费给医疗服务提供者。截至2011年共有约3500个保险机构，其中大部分类似中国的事业单位，主要负责国民健康保险的管理。因此尽管保险公司数量巨大，但几乎不存在竞争。政府主要负责宏观政策制定、地区医疗规划编制、医疗机构准入、行业监管及公立医院管理等行政职责。
日本的基本卫生政策被定义为严格控制的付费系统结合自由的卫生服务供给系统。就付费系统而言，政府通过设定全国统一的医保价格目录控制医疗费用。该目录控制了所有保险计划到几乎全部服务提供者的现金流。在这项制度下，所有的医院，无论是公立还是私立，所有的医疗服务、器械、药品在全国范围内均统一定价。价格目录每两年调整一次，修订分别在整体水平及条目水平进行。
首先，内阁府根据国内的政治及经济状况确定价格目录的整体修订率，然后医疗服务、器械及药品等的价格会在整体修订率的框架内被逐条进行修订，修订后费率变化的总和相当于内阁府设定的整体修订率。各条目价格修订后对整体修订率的影响是经过数量加权的，医疗服务及资源的用量数据来源于全国健康保险理赔数据调查。整体修订率确定后，逐条修订的具体工作将会交由厚生劳动省的咨询机关中央社会保险医疗协议会（下称“协议会”）办理。协议会主要由利益相关者代表组成，通过谈判，逐条修订。然而由于确定价格的过程极其复杂，谈判实质上主要在厚生劳动省官员和医疗服务提供方代表之间展开。各条目的修改情况经常由厚生劳动省的态度所决定。为了控制医疗支出，最终往往偏向于采用抑制先进医疗服务消费而鼓励使用基本医疗服务的决定。 就供给方而言，日本政府采取了自由主义的管理理念。按照《医疗法》要求，开设医院需地方主管部门审批，而设立诊所仅需在地方主管部门备案即可。尽管政府负有地方医疗规划的职责，但其对开设医疗机构采取了非常中性甚至被动的管理措施。小泉纯一郎执政期间广泛采纳的新公共管理政策，更加巩固了以市场为导向对公共部门进行管理的理念。较低的行政准入门槛与日本的医疗传统相结合，催生了数量巨大的医疗机构及病床。2005年数据显示，日本急症病床数为OECD国家平均水平的两倍。医疗市场自由主义的另一方面是就民众就医而言。在日本尽管有数量众多的诊所，它们通常提供初级卫生保健服务，但其并没有真正建立起健康“守门人”制度，患者可以随意选择初级、二级甚至三级医疗机构就诊。
基于以上政策特点，有学者提出，日本出色的卫生保健体系除去固有的环境、基因及生活习惯等因素外，主要源于以下两点。第一，大量使用的门诊服务。OECD国家中，日本的人均医师访问次数最高。尽管日本的人均病床数也很高，但由于其超长平均住院日数导致的较低的病床周转率，其住院服务使用量相对来说并不高。使用门诊服务不仅比住院服务更廉价，而且还加强了医生与患者之间的联系，医生可以更及时地掌握患者健康情况并对患者做出指导，起到预防重大疾病的作用。第二，对供方采取的成本控制手段。日本政府通过不断削减医疗服务、药品及器械价格来控制医疗支出增长。自2002年以来日本政府连续四次下调价格目录的整体修订率，对医疗支出增长影响显著。
然而日本的卫生保健体系亦存在两个明显的问题。其一，私人部门主导的市场推高了医疗服务的使用量。在日本，约有80%的医疗机构及70%的病床由私人部门运营，竞争非常激烈。然而不同于其他市场，竞争在医疗服务市场并不必然产生高效。因为医生可以利用医疗领域专业性所产生的信息不对称优势诱导患者进行消费。在按项目付费的模式下，医生有动力为患者提供尽可能多的服务。此外，由于健康“守门人”制度的缺失及转诊制度不健全，许多大医院亦热衷提供初级卫生保健服务，造成医疗资源错配，降低了保健体系的整体效率。
另一方面，为控制医疗费用过快增长，政府主导制定的医疗价格目录更加青睐廉价安全的初级保健服务或常规诊疗服务，许多先进的诊疗方法、药物及仪器被排除在医疗价格目录之外。短期而言，这项措施可以控制医疗费用上涨，然而压制技术进步可能从长期上降低卫生保健系统的效率。
不仅如此，即使目前日本的卫生政策也被认为是难以为继的。首先，随着老龄化程度加深，卫生保健需求总量持续攀升;其次，日本经济自上世纪90年代以来陷入萎缩至今仍未见明显好转，高筑的政府债务仍是悬在日本经济头顶的一把利剑;最后持续调低医疗价格的政策亦难以持久，过度压制价格会使产品质量降低甚至彻底从医疗市场上消失。
有机构认为日本的医疗价格已经降到了拐点。实际上自2008年以来，日本政府已经连续两次向上调整了价格目录的整体修订率。
为应对危机，日本政府已经采取了多种政策，如提高消费税率;开展健康促进运动，改善不良生活方式;改革健康保险结构，创立高龄老年健康保险计划;改革公立医院，提高效率;以及大规模削减医院内长期疗养病床等。但效果如何目前尚未见分晓。医疗难题正持续考验着日本执政者、利益团体及民众的智慧。
为中国带来的启示
经历了近30年变革后，中国的医疗制度再次处在舆论的风口浪尖。看病难、看病贵两大难题仍未得到妥善解决。研究日本社会保障及卫生保健体系对建设中国卫生保健体系有以下两点启示。
其一，政府要合理安排建设综合社会保障体系的路径。患者就医要有适当保障水平的健康保险支持;老年患者还需要有养老金保障其基本生活;贫困患者需要社会救助体系为其获得必需医疗服务兜底;为应对人口老龄化挑战，中国的长期护理保险制度亦应提上日程。
此外，医院是提供医疗服务并且财务独立核算的机构，过量社会保障及救助职能，非其力所能及。医疗机构的传统道德定位和其现实功能定位间的差距助长了紧张的医患关系，这种差距只能通过完善社会保障进行弥合。
然而，综合社会保障体系建设非一蹴而就的易事，在中国人口众多、资源有限的背景下，不同保障体系的建设及发展顺序，实需认真讨论分析。日本社保体系的发展，给我们提供了一份清晰的研究样本：优先建立并完善健康保险体系，逐步发展养老金制度，随着人口老龄化的出现，调整健康保健体系并设立老年长期护理保险制度。
改革开放以来，中国社会保障建设取得了巨大的成就，尤其是进入新世纪后，各项社会保障制度建设加速，2010年中国健康保险覆盖率超过95%。与此同时养老保险亦受到空前重视，在2012年全国“两会”召开前夕，人社部宣布中国已基本实现社会养老保险制度全覆盖。
尽管成就巨大，但潜在的问题及风险不容忽视。社保体系建设依旧延续城乡二元化及管理、筹资分散化、碎片化的模式。保障水平偏低，地区、城乡不平衡等痼疾依然存在，更为严重的是覆盖面的迅速扩张导致地方社保支出压力剧增。有些地区甚至通过扩新还旧的方式弥补当期支出缺口。然而，随着覆盖率的不断提高，保费增幅降低，支出增加，必将构成财政隐患。与其广泛铺开，不如重点突破，优先完善健康保障体系。构建城乡均等的健康保障体系，并适度提高保障水平，顺应民意，符合十八届三中全会精神，可以作为破解城乡二元结构，建立均等化公共服务的先行先试政策。
其二，要建立计划与市场相互制衡的机制。在中国目前条件下，建立制衡机制有以下几重含义。
首先，政府应着重塑造卫生体系的公平性。为全体公民公平地提供必要的医疗卫生服务是服务型政府的一项重要职能。通过“提低降高”整合目前“三轨制”的医保体系，有利于增进社会公平，缓和医患矛盾。同时国家应当建立对欠发达地区健康保险基金的转移支付机制，缩小地区差异。
其次，应当转变中国当前医疗市场政府一家独大的局面，通过市场竞争提高医疗资源配置效率。公立医院垄断的医疗服务市场与政府管理运营的健康保险体系难以形成有效制衡。在目前的框架下，无论公立医院绩效如何，终有政府为其兜底。向社会资本开放医疗市场，清除医疗人力资源流动的壁垒，营造公私部门各司其职，公平竞争的市场环境，有利于增加医疗服务供给，提高医疗服务系统效率，促进医疗资源合理配置。公立医院侧重社会保障性功能，重点保障非营利性及偏远地区医疗服务;私立医院可提供特色医疗、个性化高端医疗服务;常规医疗服务由市场决定，优胜劣汰，经营不善的公立医院同样要面临破产或转制风险。由此或可破解中国卫生资源总量不足及配置结构性失衡的双重问题。
最后，随着医疗市场的逐步放开，政府职能需重新定位，管理的侧重点应逐步由“医院”过渡到“医保”。随着医疗市场的成熟，政府应当逐步缩减公立医院，尤其是城市等医疗资源丰富地区的公立医院占比，淡化办医职能，强化健康保障职能。针对医疗市场开放后可能存在的医疗费用快速上涨的风险，政府应加强医疗成本控制机制建设。目前医疗服务、健康保险及医疗价格由不同政府部门分管的格局制约卫生保健体系的整体设计，不利于合理科学的价格形成机制。日本的健康大部制及政府主导的医疗价格谈判机制可为中国未来政府职能定位提供参考。
作者为日本国立政策研究大学院大学博士
上世纪50年代至70年代，日本迎来经济腾飞，政府借此逐步建立并发展了一套目标清晰、层次分明的社会保险体系，提高了人口的综合健康素质，为日后的繁荣，社会稳定奠定了基础。
中国在上世纪80年代改革开放以后同样经历了经济的飞速增长。弹指一挥，已30年有余，虽取得了举世瞩目的经济建设成绩，然就卫生保健体系而言，仍有很大的提升空间。
近年来中国政府试图抽丝剥茧、以点及面破解医疗难题的手段似乎大都陷入僵局，或收效甚微。患者、医生、政策制定者均有苦衷，而又难以达成共识。医疗问题横亘于三方，难以化解。
反观日本的卫生保健体系，其公平性、可及性、健康支出及健康产出等多方面表现卓越。
就公平性和可及性而言，日本医疗保险体系覆盖全部居民，无论城乡及就业状态，医疗保险覆盖所有居民70%的医疗支出，老人及儿童还有额外的优惠政策，而且居民可以自由在多数医疗机构获得服务而不需要转诊手续;就健康产出而言，经济合作与发展组织（OECD）及世界卫生组织数据均显示，包括婴儿死亡率、人均期望寿命、人均健康寿命等各项指标，日本均在世界名列前茅;而日本卫生支出的GDP占比基本与OECD国家平均水平持平，明显低于美国、德国、法国等其他发达国家水平。
日本卫生保健体系出众，源于其系统的社会保障体系的支撑及卫生保健体系内部合理制衡机制。
医疗卫生问题是世界性难题。日本的卫生保健体系亦非无懈可击，经济停滞及人口老龄化对其可持续性构成了巨大的潜在风险。然他山之石，犹可借鉴，尤其是对于处在转型时期的中国。十八届三中全会掀开了新一轮改革的大幕，转变政府职能、巩固市场在资源配置的基础作用及改善民生被提到了新的高度。这三者均与医疗卫生息息相关，如何贯彻落实，日本的经验或对我们有所启发。
历史
健康保险是社会保险的重要组成部分，其相对独立，但又与其他社会保障体系，如社会救济、社会福利等相互联系。这里，我们重点梳理日本社会保险体系（健康保险制度、养老金制度以及护理保险制度）的发展过程。
千叶大学教授Hiroi 将社会保障分为三种模式，以英国为代表的全民覆盖模式（Universal model）、以德国为代表的社会保障模式（Social insurance model）及以美国为代表的市场主导模式（Market-oriented model）。
全民覆盖模式下，社会保险覆盖全部国民并为国民提供均等福利，主要由税收维持系统正常运作。社会保障模式主要覆盖就业人员，福利水平与缴纳保费相关，主要通过保费维持系统运作。市场主导模式主要由私人保险系统提供社会保险服务，政府为居民提供基本的公共救助，这是一种自助和依靠志愿服务的社会保障系统。
最初，日本学习德国，主要采取以雇员为基础的社会保障模式，随后日本社会保险的诸多特性向英国的全民覆盖模式靠拢，采取了税收和保费相结合方式，建立了“国民皆保险”“国民皆年金”的全覆盖模式。Hiroi把从“二战”期间至上世纪80年代末日本的社会保险制度发展分为三个阶段：
1.初始阶段
日本社保全民覆盖的理念可追溯至“二战”时期。彼时，因战争需要，受陆军“健民健兵”政策的影响，日本制定了一系列改善国民体质的政策，客观上在全国范围内促进了“国民皆保险”理念的形成。1927年《健康保险法》获批，日本第一个健康保险计划开始实施。该计划是基于雇员的健康保险，主要面向有10名以上雇员的企业员工。1938年《国民健康保险法》开始实施，该法案下的国民健康保险计划（以下简称“国民健保”）在自愿的前提下为个体经营者提供健康保险。随后，覆盖雇员的养老金体系在全国范围内建立。1943年，除了若干大城市，国民健保覆盖了全日本大约95%的市、村、町。
这一时期的健康保险系统保障水平低，不同职种间保障水平差异明显，被称为第一次社会保险全覆盖时期。这一阶段也是日本社会保险体系形成的初始阶段，基于社区的国民保险计划得以建立，基于雇员的养老金项目被引入。这两大体系为日后成熟的全覆盖社保体系搭建了基本的框架。
2.腾飞阶段
“二战”期间，日本民生凋敝，经济萧条，第一次社保全覆盖亦随战败一起终结。战后，在美国社会保障调查团的督促下，日本开始社会保障体系重塑工作，并于1948年修订了《国民健康保险法》。因战争而陷入瘫痪状态的国保体系开始重新启动。
这一时期，“全民皆保险”的理念已经基本形成，随着日本经济的飞速发展，从上世纪50年代起，社会保险全民覆盖模式的诸多要素被引入并逐渐占据主导地位。1951年，日本政府创设国民健康保险税;1955年，通过修订国民健康保险法建立了国库对健康保险的补贴机制。此后，国民健保基金的税收占比由1953年的20%上升至1984年的50%。1958年，国民健康保险法再次被修订，修正案不仅规定所有国民必须参加国民健康保险，而且规定健康保险的报销比例不得低于50%。在1961年，随着覆盖就业人员和无业人员的强制国民养老金计划的正式实施，日本政府宣布全民覆盖的社会保障体系正式建成，尽管保障水平及各体系间的公平性还不尽如人意。这一阶段被称为日本社保体系的腾飞阶段。
3.最终阶段
这一阶段，日本的社会保险体系在试错中不断完善，社会保险全民覆盖的框架最终得以确立。
经济的快速发展支撑了日本政府持续提高社会福利的雄心。政府逐步统一并上调了不同健康保险计划的待遇，并且建立了高额医疗费用补偿机制（个人医疗支出超过一定数额后，由高额医疗补偿机制分担）。
然而，1972年针对70岁以上老年人的免费医疗政策给日本的健康保险体系带来灾难。老年人的医疗需求在这项雄心勃勃政策的诱导下海量释放。为了迎合老年人的需求，医院数量、病床数量，特别是长期疗养病床的数量迅猛增加。这项政策导致医疗支出迅速膨胀，国民健保基金支付压力增大。尽管从上世纪80年代开始日本政府逐步终止了老年人的免费医疗政策，但其对日本医疗体系产生的长期影响至今仍未消除。 发生在上世纪七八十年代的两次石油冲击引发日本经济衰退，加之人口老龄化造成健康支出增加，日本财政状况日益恶化，政府不得不重新审视其健康保险系统。由于基于雇员的健康保险参保人退休后大量转入基于社区的国民健保系统，导致国民健保支出压力剧增。因此，两项新的健康保险计划——老年健康保险计划及退休人员健康保险计划——被相继引入，用以调整不同保险计划间由于参保人员年龄构成差异造成的巨大的医疗支出差异。
老年健康保险计划取代了原有的老年免费医疗政策，为所有70岁以上及65岁-69岁伴有严重残疾的老年人提供健康保险。该计划的资金来源包括税收、保费及参保人的共付部分，剩余的部分由健康保险承保人、中央政府及地方政府按一定比例分担。患者自费比例约为总费用的10%，这在一定程度上抑制了老年人的过度医疗消费。
退休人员健康保险计划并非独立于国民健保的单独保险计划。由于雇员退休后都会转移到国民健保计划中，退休人员健康保险计划确定了原承保人和国民健康保险对退休人员的支出责任，缓解了国民健保的支付压力。
老年健康保险计划覆盖了一系列综合保健服务，包括医院提供的长期护理服务以及中级养老机构提供的护理服务。覆盖中级养老机构的目的在于引导老年人利用养老设施，而逐步降低综合医院长期疗养病床数量。但此项设计并未达到预期效果，反而造成了老年疗养体系由民政（社会保险）和卫生（健康保险）交叉管理的局面。医院内的长期护理及中级养老机构由健康保险覆盖，其他养老机构及家庭护理由其他社会保险计划覆盖。对养老服务的人为割裂，严重影响了服务的质量及效率。而长期疗养病床作为医院的主要盈利手段之一，各医院也并没有动力削减其数目。大量运营长期疗养病床占用了有限的医疗卫生资源，推高了医疗支出，并成为日本超长平均住院日数的间接原因之一。这些缺陷为下一步的改革埋下伏笔。
4.完善阶段
为便于描述上世纪90年代以后日本社会保险体系的发展，我们将这一时期称为日本社保体系的进一步完善阶段。
在这一阶段，日本经济增长进一步放缓，老龄化程度加深，因此财务的可持续性及应对人口老龄化成为制定政策的主要着眼点，两项重要制度开始实施。其一，长期护理保险制度于1997年被国会批准，并于2000年正式实施。该制度重新整合了养老保险，结束了养老服务由民政和卫生长期分治的局面。合并后的制度综合为老年居民提供了医疗、居家照顾等服务。更为重要的是，该制度的资金由社会共同分担，缓解了健康保险财政压力。其二，高龄老年健康保险计划于2008年开始实施，75岁及以上老年人自动进入高龄老年保险计划。为对高龄老年人提供更好的支持，该制度覆盖了更为全面的卫生保健服务。同时为了缓解国民健康保险的支付压力，该制度采用了独立的多元化筹资机制，由个人、各级政府及其他保险机构分担医疗费用。
现状
随着医疗市场的逐步放开，政府职能需重新定位，管理的侧重点应逐步由“医院”过渡到“医保”
根据世界卫生组织公布的数据，日本多项健康指标均名列前茅，如婴儿死亡率全球最低，女性人均期望寿命、人均健康期望寿命全球最高，男性人均期望寿命、人均健康期望寿命全球排名第二。OECD数据显示，日本卫生支出GDP占比与OECD平均水平持平或略低。2000年《世界卫生报告》统计，日本的健康水平位列世界第一，卫生筹资公平性居世界8位-11位，卫生系统总体绩效居世界第10位。
日本的卫生保健体系的表现为何如此出众？作为传统的发展型政府国家，日本医疗保健制度发展和完善历程，多由政府的有形之手主导。然而不同于中国卫生保健体系中政府的大包大揽，其巧妙地利用了私人部门的特长。政府和私人部门相互制衡而又协同作用，共同创造了出色的卫生保健系统。私人部门增加了系统的活力并保障效率，而政府则通过复杂的手段成功控制了医疗费用快速增长，并且维持了系统平衡。政府始终如一地追求为居民平等、公平地提供医疗服务的理念，亦是日本医疗保健体系出众的重要因素。
日本法律规定，所有日本公民以及持有长期签证的在日外国公民必须参加健康保险计划。参保人通过四种渠道支付卫生保健服务费用：保费、就诊时的共付部分、健康保险税以及自付部分（主要是用于支付健康保险未覆盖的医疗服务）。日本的医疗服务提供者主要包括医院（拥有20张及以上床位）及诊所（少于20张床位），其中大部分为非营利性机构，并且约有70%为民营机构。第三方保险机构主要负责征收保费并直接付费给医疗服务提供者。截至2011年共有约3500个保险机构，其中大部分类似中国的事业单位，主要负责国民健康保险的管理。因此尽管保险公司数量巨大，但几乎不存在竞争。政府主要负责宏观政策制定、地区医疗规划编制、医疗机构准入、行业监管及公立医院管理等行政职责。
日本的基本卫生政策被定义为严格控制的付费系统结合自由的卫生服务供给系统。就付费系统而言，政府通过设定全国统一的医保价格目录控制医疗费用。该目录控制了所有保险计划到几乎全部服务提供者的现金流。在这项制度下，所有的医院，无论是公立还是私立，所有的医疗服务、器械、药品在全国范围内均统一定价。价格目录每两年调整一次，修订分别在整体水平及条目水平进行。
首先，内阁府根据国内的政治及经济状况确定价格目录的整体修订率，然后医疗服务、器械及药品等的价格会在整体修订率的框架内被逐条进行修订，修订后费率变化的总和相当于内阁府设定的整体修订率。各条目价格修订后对整体修订率的影响是经过数量加权的，医疗服务及资源的用量数据来源于全国健康保险理赔数据调查。整体修订率确定后，逐条修订的具体工作将会交由厚生劳动省的咨询机关中央社会保险医疗协议会（下称“协议会”）办理。协议会主要由利益相关者代表组成，通过谈判，逐条修订。然而由于确定价格的过程极其复杂，谈判实质上主要在厚生劳动省官员和医疗服务提供方代表之间展开。各条目的修改情况经常由厚生劳动省的态度所决定。为了控制医疗支出，最终往往偏向于采用抑制先进医疗服务消费而鼓励使用基本医疗服务的决定。 就供给方而言，日本政府采取了自由主义的管理理念。按照《医疗法》要求，开设医院需地方主管部门审批，而设立诊所仅需在地方主管部门备案即可。尽管政府负有地方医疗规划的职责，但其对开设医疗机构采取了非常中性甚至被动的管理措施。小泉纯一郎执政期间广泛采纳的新公共管理政策，更加巩固了以市场为导向对公共部门进行管理的理念。较低的行政准入门槛与日本的医疗传统相结合，催生了数量巨大的医疗机构及病床。2005年数据显示，日本急症病床数为OECD国家平均水平的两倍。医疗市场自由主义的另一方面是就民众就医而言。在日本尽管有数量众多的诊所，它们通常提供初级卫生保健服务，但其并没有真正建立起健康“守门人”制度，患者可以随意选择初级、二级甚至三级医疗机构就诊。
基于以上政策特点，有学者提出，日本出色的卫生保健体系除去固有的环境、基因及生活习惯等因素外，主要源于以下两点。第一，大量使用的门诊服务。OECD国家中，日本的人均医师访问次数最高。尽管日本的人均病床数也很高，但由于其超长平均住院日数导致的较低的病床周转率，其住院服务使用量相对来说并不高。使用门诊服务不仅比住院服务更廉价，而且还加强了医生与患者之间的联系，医生可以更及时地掌握患者健康情况并对患者做出指导，起到预防重大疾病的作用。第二，对供方采取的成本控制手段。日本政府通过不断削减医疗服务、药品及器械价格来控制医疗支出增长。自2002年以来日本政府连续四次下调价格目录的整体修订率，对医疗支出增长影响显著。
然而日本的卫生保健体系亦存在两个明显的问题。其一，私人部门主导的市场推高了医疗服务的使用量。在日本，约有80%的医疗机构及70%的病床由私人部门运营，竞争非常激烈。然而不同于其他市场，竞争在医疗服务市场并不必然产生高效。因为医生可以利用医疗领域专业性所产生的信息不对称优势诱导患者进行消费。在按项目付费的模式下，医生有动力为患者提供尽可能多的服务。此外，由于健康“守门人”制度的缺失及转诊制度不健全，许多大医院亦热衷提供初级卫生保健服务，造成医疗资源错配，降低了保健体系的整体效率。
另一方面，为控制医疗费用过快增长，政府主导制定的医疗价格目录更加青睐廉价安全的初级保健服务或常规诊疗服务，许多先进的诊疗方法、药物及仪器被排除在医疗价格目录之外。短期而言，这项措施可以控制医疗费用上涨，然而压制技术进步可能从长期上降低卫生保健系统的效率。
不仅如此，即使目前日本的卫生政策也被认为是难以为继的。首先，随着老龄化程度加深，卫生保健需求总量持续攀升;其次，日本经济自上世纪90年代以来陷入萎缩至今仍未见明显好转，高筑的政府债务仍是悬在日本经济头顶的一把利剑;最后持续调低医疗价格的政策亦难以持久，过度压制价格会使产品质量降低甚至彻底从医疗市场上消失。
有机构认为日本的医疗价格已经降到了拐点。实际上自2008年以来，日本政府已经连续两次向上调整了价格目录的整体修订率。
为应对危机，日本政府已经采取了多种政策，如提高消费税率;开展健康促进运动，改善不良生活方式;改革健康保险结构，创立高龄老年健康保险计划;改革公立医院，提高效率;以及大规模削减医院内长期疗养病床等。但效果如何目前尚未见分晓。医疗难题正持续考验着日本执政者、利益团体及民众的智慧。
为中国带来的启示
经历了近30年变革后，中国的医疗制度再次处在舆论的风口浪尖。看病难、看病贵两大难题仍未得到妥善解决。研究日本社会保障及卫生保健体系对建设中国卫生保健体系有以下两点启示。
其一，政府要合理安排建设综合社会保障体系的路径。患者就医要有适当保障水平的健康保险支持;老年患者还需要有养老金保障其基本生活;贫困患者需要社会救助体系为其获得必需医疗服务兜底;为应对人口老龄化挑战，中国的长期护理保险制度亦应提上日程。
此外，医院是提供医疗服务并且财务独立核算的机构，过量社会保障及救助职能，非其力所能及。医疗机构的传统道德定位和其现实功能定位间的差距助长了紧张的医患关系，这种差距只能通过完善社会保障进行弥合。
然而，综合社会保障体系建设非一蹴而就的易事，在中国人口众多、资源有限的背景下，不同保障体系的建设及发展顺序，实需认真讨论分析。日本社保体系的发展，给我们提供了一份清晰的研究样本：优先建立并完善健康保险体系，逐步发展养老金制度，随着人口老龄化的出现，调整健康保健体系并设立老年长期护理保险制度。
改革开放以来，中国社会保障建设取得了巨大的成就，尤其是进入新世纪后，各项社会保障制度建设加速，2010年中国健康保险覆盖率超过95%。与此同时养老保险亦受到空前重视，在2012年全国“两会”召开前夕，人社部宣布中国已基本实现社会养老保险制度全覆盖。
尽管成就巨大，但潜在的问题及风险不容忽视。社保体系建设依旧延续城乡二元化及管理、筹资分散化、碎片化的模式。保障水平偏低，地区、城乡不平衡等痼疾依然存在，更为严重的是覆盖面的迅速扩张导致地方社保支出压力剧增。有些地区甚至通过扩新还旧的方式弥补当期支出缺口。然而，随着覆盖率的不断提高，保费增幅降低，支出增加，必将构成财政隐患。与其广泛铺开，不如重点突破，优先完善健康保障体系。构建城乡均等的健康保障体系，并适度提高保障水平，顺应民意，符合十八届三中全会精神，可以作为破解城乡二元结构，建立均等化公共服务的先行先试政策。
其二，要建立计划与市场相互制衡的机制。在中国目前条件下，建立制衡机制有以下几重含义。
首先，政府应着重塑造卫生体系的公平性。为全体公民公平地提供必要的医疗卫生服务是服务型政府的一项重要职能。通过“提低降高”整合目前“三轨制”的医保体系，有利于增进社会公平，缓和医患矛盾。同时国家应当建立对欠发达地区健康保险基金的转移支付机制，缩小地区差异。
其次，应当转变中国当前医疗市场政府一家独大的局面，通过市场竞争提高医疗资源配置效率。公立医院垄断的医疗服务市场与政府管理运营的健康保险体系难以形成有效制衡。在目前的框架下，无论公立医院绩效如何，终有政府为其兜底。向社会资本开放医疗市场，清除医疗人力资源流动的壁垒，营造公私部门各司其职，公平竞争的市场环境，有利于增加医疗服务供给，提高医疗服务系统效率，促进医疗资源合理配置。公立医院侧重社会保障性功能，重点保障非营利性及偏远地区医疗服务;私立医院可提供特色医疗、个性化高端医疗服务;常规医疗服务由市场决定，优胜劣汰，经营不善的公立医院同样要面临破产或转制风险。由此或可破解中国卫生资源总量不足及配置结构性失衡的双重问题。
最后，随着医疗市场的逐步放开，政府职能需重新定位，管理的侧重点应逐步由“医院”过渡到“医保”。随着医疗市场的成熟，政府应当逐步缩减公立医院，尤其是城市等医疗资源丰富地区的公立医院占比，淡化办医职能，强化健康保障职能。针对医疗市场开放后可能存在的医疗费用快速上涨的风险，政府应加强医疗成本控制机制建设。目前医疗服务、健康保险及医疗价格由不同政府部门分管的格局制约卫生保健体系的整体设计，不利于合理科学的价格形成机制。日本的健康大部制及政府主导的医疗价格谈判机制可为中国未来政府职能定位提供参考。
作者为日本国立政策研究大学院大学博士