胰岛素应用不当，患者遭殃
　　
　　可能有些患者会说：“既然胰岛素那么好，那我一发现糖尿病就用胰岛素治疗吧!”还有一部分患者认为，胰岛素的不良反应比口服降糖药小，不管有没有胰岛素适应证都盲目地应用胰岛素。这都是不合适的。笔者曾在临床遇到一位张姓患者，65岁，初诊时空腹血糖8．2mmol／L，餐后2小时血糖12．3mmol／L，糖化血红蛋白7．8％，体型较肥胖。某医生说：“打胰岛素吧!打胰岛素您可比别人多活8年。”因而给予胰岛素18单位(早餐前10单位，晚餐前8单位)皮下注射，可他常常出现心慌、手抖、出冷汗等低血糖症状。所以，具体情况还需具体分析。
　　诊断糖尿病时要判断胰岛B细胞功能状态，并综合评估有无并发症或合并症等。一般新诊断的糖尿病患者，如代谢紊乱不太严重，没有糖尿病的急、慢性并发症，应该选择口服降糖药物治疗。老张就应该在生活方式干预的基础上，配合口服药治疗。用胰岛素不合适，甚至给他带来很大的健康威胁。
　　低血糖是胰岛素使用过程中最常见的并发症，轻度的低血糖反应表现为头昏、乏力、心悸、出汗，而严重者可引起神志改变，甚至昏迷。老年人在70岁以后，各种功能减退，消化功能欠佳，进食量少；在低血糖发作时，使血糖升高的代偿作用也欠佳。所以，老年糖尿病患者的血糖保持水平可适当放宽，如空腹血糖6．0～8．0mmol／L，餐后血糖8．0～10．0mmol／L。
　　胰岛素的不良反应除低血糖外，在使用过程中也可能出现以下情况：①水肿：胰岛素有水钠潴留的作用，因此在开始使用胰岛素治疗2～3周内，可出现双下肢轻度凹陷性水肿，一般是暂时性的，无需特殊处理。②屈光不正：在开始用胰岛素时，因血糖下降迅速，致使眼球的晶状体渗透压下降，水分溢出，屈光率因而下降。一般无需特殊治疗，3周左右可自行恢复。③体重增加：使用胰岛素后会出现体重增加，使用剂量越大越容易发生肥胖。因此，掌握胰岛素治疗指征和剂量都很关键，控制饮食和适当运动也非常重要。为了不使体重增加太多，在应用胰岛素治疗时可加服二甲双胍，既有助于减少胰岛素的用量，又可减轻体重。
　　根据美国调查发现，胰岛素用药不当带来的低血糖反应，排在各种药物不良反应之首。可见，正确选用胰岛素意义非常重大。
　　
　　正确选择，长期受益
　　
　　在糖尿病的不同阶段，其致病的主要矛盾各不相同。临床医生在治疗糖尿病时会根据不同的病期而选择个体化治疗方案。
　　一般来说，在2型糖尿病的早期，胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，病因主要是胰岛素抵抗(即机体对胰岛素不敏感)。随着病情的发展，胰岛分泌功能进行性下降，此时，胰岛素抵抗与胰岛素缺乏并存；而到了后期，胰岛功能近乎衰竭，胰岛素缺乏便成为主要病因。因此，在糖尿病的早期，对胰岛素水平正常或偏高的患者，应该选用一种能改善胰岛素抵抗的药物，这些药物包括双胍类(二甲双胍等)及胰岛素增敏剂(文迪雅等)。对于胰岛功能降低至正常人1／2、空腹血糖在8．0～10．0mmol／L的患者，需加用磺脲类促胰岛素分泌剂或餐时血糖调节剂。如口服降糖药失效或患者胰岛功能明显降低，空腹血糖＞12．0mmol／L时，则需要应用胰岛素补充(每日睡前注射一次长效或中效胰岛素)或替代(停用促胰岛素分泌剂，胰岛素每日注射2～4次)治疗。
　　具体到每一个患者，除病程以外，其体型胖瘦、肝肾功能水平、并发症的情况以及血糖水平均不相同。因此，在应用上述方案时，还要全面考虑这些因素。故患者在选择药物及调整剂量时，应在内分泌专业医生的指导下进行。需要指出的是，不论使用何种药物，都必须以饮食控制、运动治疗等基础治疗为前提。基础治疗，包括合理地控制饮食、适当的体力活动、生活有规律、情绪要稳定、肥胖者减肥，同时进行糖尿病知识的教育等。有些患者在经过这些处理后，血糖就可满意控制。
　　总之，大量临床实践证明，必须注重改善胰岛素抵抗及对胰岛功能的保护。只要按照医生为不同个体制订的治疗方案来治疗，糖尿病是可以得到很好控制的。
　　
　　(编辑／唐袁媛)
　　
　　专家简介
　　邹大进　教授、主任医师、博士生导师，现任上海第二军医大学附属长海医院内分泌科主任，兼任中国医师协会内分泌代谢医师分会副会长，中华糖尿病学会常务委员、上海市医学会糖尿病学会副主任委员，解放军内分泌专业委员会常务委员，并担任《中国糖尿病杂志》、 《中华内分泌代谢杂志》及《糖尿病之友》杂志编委。
　　
　　相关链接
　　
　　1．常用口服降糖药
　　目前口服降糖药主要有五大类，即促胰岛素分泌剂(磺脲类和格列奈类)和非促胰岛素分泌剂(双胍类、α-糖苷酶抑制剂和噻唑烷二酮类)。①磺脲类：主要作用是促进胰岛素分泌。目前临床应用的该类药物主要为第二代，如格列吡嗪(美吡哒)、格列本脲(优降糖)、格列齐特(达美康)、格列喹酮(糖适平)、格列吡嗪控释片(瑞易宁)等，格列美脲(亚莫利)是第三代磺脲类药物。②双胍类：改善患者对胰岛素的敏感性，与磺脲类药物合用，可改善继发性药物失效；与胰岛素合用可减少胰岛素用量；还有降低体重、调节血脂的作用。此类药物主要有二甲双胍(二甲双胍片、格华止)。③α-糖苷酶抑制剂：延缓或减少食物中碳水化合物的吸收，使餐后血糖曲线比较平稳。主要制剂有阿卡波糖(拜唐苹)、伏格列波糖(倍欣)。④噻唑烷二酮类：即胰岛素增敏剂，直接增加胰岛素敏感性，改善胰岛素抵抗。主要制剂有罗格列酮(文迪雅)、吡格列酮(艾汀)。⑤格列奈类：也称餐时血糖调节剂，近年来研制的促进胰岛素快速释放的口服降糖药物，可有效地降低餐后血糖。主要制剂有瑞格列奈(诺和龙)、那格列奈(唐力)。
　　
　　2．常用胰岛素
　　胰岛素制剂有很多种类，按胰岛素的生产来源则又可分为动物胰岛素、半合成胰岛素和DNA重组生物合成人胰岛素。根据胰岛素作用起效的快慢、持续时间的长短，目前临床上常用的胰岛素制剂可以分为超短效[赖脯胰岛素(优泌乐或速秀霖)、门冬胰岛素(诺和锐)]、短效[天然胰岛素即正规胰岛素、猪胰岛素；DNA重组生物合成人胰岛素，如诺和灵R(丹麦诺和诺德公司生产)、优泌林R(美国礼来公司生产)、万邦林R(徐州万邦药业)和甘舒霖R(吉林通化药业生产)]、中效[中性蛋白锌胰岛素(NPH)、诺和灵N、优泌林N、万邦林N和甘舒霖N]、长效[鱼精蛋白锌胰岛素(PZI)]、超长效[甘精胰岛素(来得时或长秀霖)、地特胰岛素]5大类。另外还有预混胰岛素即双时相胰岛素，由短效或超短效和中效胰岛素混合而成，主要有诺和灵30R或50R、诺和锐^®30或50、优泌林70／30、优泌乐25、万苏林30R和甘舒霖30R等。