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摘要：总结2例CAD基因突变致早期婴儿型癫痫脑病50型相关护理。
关键词：CAD基因突变;早期婴儿型癫痫脑病;护理
早期婴儿型癫痫性脑病（Early Infantile EPilePtic
EncePHaloPathy，EIEE）是指在婴幼儿期起病的难治性癫痫，由于频繁癫痫发作或发作间期癫痫样放电，可导致严重认知和行为障碍，同时基因突变也可以导致患儿精神运动发育迟缓[1]。迄今为至，已发现多种基因与早期婴儿型癫痫性脑病有关，CAD基因参与氨基甲酰磷酸合成酶Ⅱ、天冬氨酸氨基甲酰基转移酶和二氢乳清酸酶（6步合成途径中的前3个酶）活性中心组成，催化嘧啶核苷酸从头生物合成。CAD基因可损害嘧啶生物合成并降低糖基化前体水平[2]。CAD致病突变相关的EIEE患儿，主要表现为精神运动发育迟缓，并于6个月～2岁时发展为难治性癫痫，随后逐渐丧失已获得的技能，遗留严重神经系统后遗症。早期诊断及早期治疗，可明显改善患儿预后[3]。2019年8月～9月我院神經内科收治2例CAD基因突变，相关疾病表现为早期婴儿型癫痫性脑病50型，应用多种抗癫痫药物及生酮饮食治疗，效果欠佳，后加用尿苷补充剂治疗后无发作，现总结2例患者护理体会。现报道如下：
1临床资料
1.1 一般资料
2例均为女患儿，发病年龄在7～8月，均为无明显诱因的无热抽搐，给予抗癫痫药物控制发作，效果不佳。2例均为足月剖宫产，生后均无窒息史，例1既往反复贫血，为正细胞正色素贫血，有4次输血史，血红蛋白最低40 g/L。
1.2 诊疗经过
2例患儿视频脑电图均为异常脑电图，加用抗癫痫药物，不能控制发作，例1加用生酮饮食后发作仍频繁，例2用癫痫药物2 d后出现皮疹，皮肤科会诊考虑药物疹，给予更换抗癫痫药物。2例均完善基因检测协诊病因，例1CAD基因两个位点有突变：c.2944G>A，c.3676G>T，相关疾病为：早期婴儿型癫痫性脑病50型。外周血涂片：可见变形红细胞和破碎红细胞。例2基因检测：CAD基因复合杂合变异：c.6421_6422insTGCT（P.Tyr2143AlafsTer67）移码突变，父源;c.4549G>C（P.Ala151Pro）错义突变，母源：上诉两种变异均未见文献报道，但人群中发生率极低，表型为早发婴儿癫痫性脑病50型（AR）。LRP6基因杂合突变：c.3224A>G（P.Asn1075Ser）错义突变，父源变异未见文献报道，但人群中发生率极低，表现为高甘油三脂血症（AD）。2例均给予加用尿苷补充剂，例2给予加用左卡泥汀调节血脂。2例用药后癫痫发作停止，例1贫血得到纠正。
2护理
2.1 协助诊疗
2例患儿均行视频脑电图监测，监测前予患儿洗头，去除头皮表面污渍及油脂，便于电极更好黏贴。上衣避免套头类不易穿脱衣物，行视频脑电图过程中予各项护理，操作时避免遮挡摄像头，有抽搐发作时及时按下打标器并详细记录，便于技师读图。创造舒适病区环境，病区内需减少电子产品的使用，以保证在监测过程中仪器免受电磁波干扰而影响结果分析。视频脑电图的电极贴于头皮表面，及时检查电极固定情况，必须保证患者舒适度，防止造成头痛或其他不适，同时必须确保电极固定稳妥，减少滑脱危险[4]。责任护士向患儿家属讲解并指导掌握防止电极脱落的措施，如翻身时勿牵拉，避免打折。在监测过程中，还要注意避免患儿抓挠，必要时可适当给予患儿约束。2例患儿均未发生电极脱落情况。目前还未发现可做为早期诊断CAD基因缺陷相关疾病的生化指标，主要依赖于基因筛查确诊。早期诊断及早期治疗，可明显改善患儿预后。因此，应向家属讲解基因检测的重要，配合检测完成。2例患儿抽取静脉血采用一次性采血针穿刺股静脉，采血完成后拔针，予按压止血5～10 min，按压力度适当，避免按揉穿刺点，穿刺点24 h内避免沾水，2例均顺利完成静脉血采集，均未出现皮下血肿及穿刺点感染。
2.2 用药护理
2.2.1 口服用药护理
目前口服抗癫痫药物是治疗癫痫的主要手段，接受规范、合理的抗癫痫药物治疗，70%～80%患者发作可控制[5]。每日服药前30 min将患儿药物摆好，由第2人核对，发药时再次床旁核对，并采用主动询问的方式，确认患儿身份信息，杜绝出现差错事故发生。协助患儿服药，避免漏服错服。2例患儿未发生漏服错服癫痫药。服药期间严密观察患儿有无不良反应，特别是皮疹发生。例2患儿疑似发生药疹，立即给予停药，并口服过敏药，更换其他抗癫痫药物，后患儿皮疹好转。
2.2.2 静点用药护理
例1患儿反复抽搐发作，易造成大脑缺氧，脑细胞易水肿，遵医嘱使用甘露醇静点，甘露醇为脱水剂，应全速输注，否则会影响用药效果。甘露醇为高渗液体，一旦漏出血管外，如不能及时发现处理，即可导致周围组织坏死。因患儿抽搐频繁，用药较多，入院后给予患儿PICC置管，确保输液通畅，保障治疗顺利，防止液体外漏造成组织坏死。患儿应用甘露醇期间未出现外渗情况，所有静脉药物及时顺利给予。
2.3 抽搐发作急救与护理
由于癫痫发作具有突发性，责任护士需加强病房巡视，严密观察并记录患者癫痫发作时间、频次、发作时表现及发作后表现。2例患儿入院后均有反复抽搐发作，安置于抢救室，发作时去枕平卧，头偏向一侧，避免误吸，切记强行按压患儿肢体，移除身旁坚硬物品，必要时可在床挡旁加海绵垫，即刻吸氧，遵医嘱及时、准确予镇静药，观察用药后效果及有无不良反应副作用，注意呼吸、瞳孔变化，避免呼吸抑制。2例患儿住院期间发作时均未受伤。
2.4 呼吸道护理
感染是抽搐发作的一诱因，住院期间严密监测患儿生命体征，对陪住家属宣教手部卫生，避免增加交叉感染机会，每日500 mg/L含氯消毒液浸泡毛巾擦拭床头桌及床挡，做到一人一巾。2例患儿住院期间均出现发热，咳嗽等症状，遵医嘱予异丙托溴铵及布地奈德雾化，例1出现呼吸道分泌物多，呼吸困难，予完善胸片，提示肺炎，给予雾化后机械辅助排痰，并吸痰，加用经鼻气道正压通气（NCPAP）呼吸支持，纳奶易呛咳，遵医嘱给予鼻饲喂养，鼻饲前回抽胃液，确定胃管在胃内，确认有无潴留，并予舒普深抗感染，经治疗护理后，2例患儿呼吸道症状好转，例1经口试进食，未见呛咳，予拔除胃管。 2.5 管路护理
2.5.1 PICC管路护理
例1患儿置有PICC。PICC置管是经外周静脉穿刺中心静脉置管，是一种利用导管从外周手臂静脉进行穿刺的治疗方式，导管直达靠近心脏大血管。PICC置管能够避免高渗刺激药物与手臂静脉直接接触，加上大静脉血液回流较快，可以迅速稀释药物，防止药物对血管刺激，因此能够有效地保护上肢静脉，减少静脉炎发生。PICC置管后予加压按压2 h以上，避免穿刺点渗血，每周进行更换贴膜，薄膜松动要及时更换。每日交班测量臂围，观察局部皮肤情况，减少并发症发生，输液前后用生理盐水，10 ml注射器手动脉冲冲管+正压封管，输液间歇，每周通管，用10 ml注射器每7 d冲管1次，妥善固定，避免脱管。例1患儿未发生脱管及并发症。
2.5.2 胃管护理
例1患儿出现呛咳，遵医嘱给予患儿置入胃管，将患儿平置于病床上，由发迹到剑突，测量长度，生理盐水清洁鼻腔，灭菌液体石蜡油润滑胃管前段，经鼻腔轻柔置入到测量长度，并采用Y型固定法进行鼻胃管固定，另用透明薄膜贴于面颊部，用高举平台法进行二次固定，做好管道标识，注明长度及置管日期，密切观察置管中、后患儿反应。双人确定胃管在胃内，回抽有胃液、将听诊器放于剑突下缘，用注射器快速推入10 ml空气，同时听气过水声。患儿烦躁哭闹时，易发生非计划拔管，予安抚患儿，合理使用约束。加强巡视，避免管路打折、扭曲，固定松动及时更换贴膜。在院期间患儿胃管未发生非计划拔管。
2.6 生酮饮食护理
生酮饮食疗法是一种对难治性癫痫患儿认知和行为，均无不良反应、有效且耐受良好饮食疗法[6]。生酮饮食治疗难治性癫痫早期常见的不良反应有代谢性酸中毒、过敏反应、便秘、脱水、胃食管反流病情加重、疲劳、拒食、肠胃不适、低血糖、发作频率增加、嗜睡、呕吐[7]。因此，严密观察患儿生命体征，监测血糖及血酮，例1患儿前期鼻饲喂养，一般情况下可，后期自行纳奶，出现纳奶差，与营养师沟通后，给予调整生酮比例后纳奶明显好转。
2.7 心理护理
早期婴儿型癫痫性脑病50型（CAD基因突变）相关报道较少，病程长，家属担心治疗及预后，常会出现焦虑、紧张的心理反应。针对此情况需耐心讲解疾病相关知识，请药师讲解药物应用，并举例尿苷补充剂治疗CAD基因突变的成功案例，使其建立信心。2例患儿家属入院初期，均出现焦虑情绪，考虑与患儿发作控制不佳有关。经责任护士讲解沟通后，家属情绪稍缓解，基因检测结果后予加用尿苷补充剂，发作得到控制后，2例患儿家属焦虑缓解。
2.8 出院宣教及随访
告知患儿家属，要遵医嘱按时、按量给予患儿用药，切勿私自减、停抗癫痫药物，并定期复查血药浓度、肝肾功及血常规，采血前应空腹，采血后及时补服抗癫痫药物，避免漏服。观察患儿有无再发作，完成癫痫日记。观察患儿有无服药不良反应，如皮疹等发生，出现不良反应，应及时就医复诊。出院3个月随访，近3个月2例患儿均无发作。
参考文献
[1]Scheffer IE，Berkovic S，CaPovilla G，et al.ILAE classification of the ePilePsies：Position PaPer of the ILAE Commission for Classification and Terminology[J[EPilePsia，2017，58（4）：512-521.
[2]Ng BG，Wolfe LA，Ichikawa M，et al.Biallelic mutations in CAD，imPair de novo Pyrimidine biosynthesis and decrease glycosylation Precursors[J].Hum Mol Genet，2015，24（11）：3050-3057.
[3]李月珍，王斌.早期婴儿型癫痫性脑病的分子遗传学研究进展[J].发育医学电子杂志，2018，6（1）：63.
[4]孔艳莉，张素芳，董长征.舒适护理在颅内电极埋藏术后的应用体会[J].中国医药指南.2013.11（8）：646-645.
[5]朱亚峰，顾仁骏.常用抗癫痫药物的临床应用及药理特点[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（52）：98-100.
[6]Zhu D，Wang M，Wang J，et al，Ketongenic diet effects onneurobehavioral develoPment of children with intractable ePilePsy;A ProsPective study[J]EPilePsyBehav，2016（55）：87-91.
[7]吳松波，谢旭芳.生酮饮食在儿童难治性癫痫中的应用进展[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2019，26（3）：211-216.
关键词：CAD基因突变;早期婴儿型癫痫脑病;护理
早期婴儿型癫痫性脑病（Early Infantile EPilePtic
EncePHaloPathy，EIEE）是指在婴幼儿期起病的难治性癫痫，由于频繁癫痫发作或发作间期癫痫样放电，可导致严重认知和行为障碍，同时基因突变也可以导致患儿精神运动发育迟缓[1]。迄今为至，已发现多种基因与早期婴儿型癫痫性脑病有关，CAD基因参与氨基甲酰磷酸合成酶Ⅱ、天冬氨酸氨基甲酰基转移酶和二氢乳清酸酶（6步合成途径中的前3个酶）活性中心组成，催化嘧啶核苷酸从头生物合成。CAD基因可损害嘧啶生物合成并降低糖基化前体水平[2]。CAD致病突变相关的EIEE患儿，主要表现为精神运动发育迟缓，并于6个月～2岁时发展为难治性癫痫，随后逐渐丧失已获得的技能，遗留严重神经系统后遗症。早期诊断及早期治疗，可明显改善患儿预后[3]。2019年8月～9月我院神經内科收治2例CAD基因突变，相关疾病表现为早期婴儿型癫痫性脑病50型，应用多种抗癫痫药物及生酮饮食治疗，效果欠佳，后加用尿苷补充剂治疗后无发作，现总结2例患者护理体会。现报道如下：
1临床资料
1.1 一般资料
2例均为女患儿，发病年龄在7～8月，均为无明显诱因的无热抽搐，给予抗癫痫药物控制发作，效果不佳。2例均为足月剖宫产，生后均无窒息史，例1既往反复贫血，为正细胞正色素贫血，有4次输血史，血红蛋白最低40 g/L。
1.2 诊疗经过
2例患儿视频脑电图均为异常脑电图，加用抗癫痫药物，不能控制发作，例1加用生酮饮食后发作仍频繁，例2用癫痫药物2 d后出现皮疹，皮肤科会诊考虑药物疹，给予更换抗癫痫药物。2例均完善基因检测协诊病因，例1CAD基因两个位点有突变：c.2944G>A，c.3676G>T，相关疾病为：早期婴儿型癫痫性脑病50型。外周血涂片：可见变形红细胞和破碎红细胞。例2基因检测：CAD基因复合杂合变异：c.6421_6422insTGCT（P.Tyr2143AlafsTer67）移码突变，父源;c.4549G>C（P.Ala151Pro）错义突变，母源：上诉两种变异均未见文献报道，但人群中发生率极低，表型为早发婴儿癫痫性脑病50型（AR）。LRP6基因杂合突变：c.3224A>G（P.Asn1075Ser）错义突变，父源变异未见文献报道，但人群中发生率极低，表现为高甘油三脂血症（AD）。2例均给予加用尿苷补充剂，例2给予加用左卡泥汀调节血脂。2例用药后癫痫发作停止，例1贫血得到纠正。
2护理
2.1 协助诊疗
2例患儿均行视频脑电图监测，监测前予患儿洗头，去除头皮表面污渍及油脂，便于电极更好黏贴。上衣避免套头类不易穿脱衣物，行视频脑电图过程中予各项护理，操作时避免遮挡摄像头，有抽搐发作时及时按下打标器并详细记录，便于技师读图。创造舒适病区环境，病区内需减少电子产品的使用，以保证在监测过程中仪器免受电磁波干扰而影响结果分析。视频脑电图的电极贴于头皮表面，及时检查电极固定情况，必须保证患者舒适度，防止造成头痛或其他不适，同时必须确保电极固定稳妥，减少滑脱危险[4]。责任护士向患儿家属讲解并指导掌握防止电极脱落的措施，如翻身时勿牵拉，避免打折。在监测过程中，还要注意避免患儿抓挠，必要时可适当给予患儿约束。2例患儿均未发生电极脱落情况。目前还未发现可做为早期诊断CAD基因缺陷相关疾病的生化指标，主要依赖于基因筛查确诊。早期诊断及早期治疗，可明显改善患儿预后。因此，应向家属讲解基因检测的重要，配合检测完成。2例患儿抽取静脉血采用一次性采血针穿刺股静脉，采血完成后拔针，予按压止血5～10 min，按压力度适当，避免按揉穿刺点，穿刺点24 h内避免沾水，2例均顺利完成静脉血采集，均未出现皮下血肿及穿刺点感染。
2.2 用药护理
2.2.1 口服用药护理
目前口服抗癫痫药物是治疗癫痫的主要手段，接受规范、合理的抗癫痫药物治疗，70%～80%患者发作可控制[5]。每日服药前30 min将患儿药物摆好，由第2人核对，发药时再次床旁核对，并采用主动询问的方式，确认患儿身份信息，杜绝出现差错事故发生。协助患儿服药，避免漏服错服。2例患儿未发生漏服错服癫痫药。服药期间严密观察患儿有无不良反应，特别是皮疹发生。例2患儿疑似发生药疹，立即给予停药，并口服过敏药，更换其他抗癫痫药物，后患儿皮疹好转。
2.2.2 静点用药护理
例1患儿反复抽搐发作，易造成大脑缺氧，脑细胞易水肿，遵医嘱使用甘露醇静点，甘露醇为脱水剂，应全速输注，否则会影响用药效果。甘露醇为高渗液体，一旦漏出血管外，如不能及时发现处理，即可导致周围组织坏死。因患儿抽搐频繁，用药较多，入院后给予患儿PICC置管，确保输液通畅，保障治疗顺利，防止液体外漏造成组织坏死。患儿应用甘露醇期间未出现外渗情况，所有静脉药物及时顺利给予。
2.3 抽搐发作急救与护理
由于癫痫发作具有突发性，责任护士需加强病房巡视，严密观察并记录患者癫痫发作时间、频次、发作时表现及发作后表现。2例患儿入院后均有反复抽搐发作，安置于抢救室，发作时去枕平卧，头偏向一侧，避免误吸，切记强行按压患儿肢体，移除身旁坚硬物品，必要时可在床挡旁加海绵垫，即刻吸氧，遵医嘱及时、准确予镇静药，观察用药后效果及有无不良反应副作用，注意呼吸、瞳孔变化，避免呼吸抑制。2例患儿住院期间发作时均未受伤。
2.4 呼吸道护理
感染是抽搐发作的一诱因，住院期间严密监测患儿生命体征，对陪住家属宣教手部卫生，避免增加交叉感染机会，每日500 mg/L含氯消毒液浸泡毛巾擦拭床头桌及床挡，做到一人一巾。2例患儿住院期间均出现发热，咳嗽等症状，遵医嘱予异丙托溴铵及布地奈德雾化，例1出现呼吸道分泌物多，呼吸困难，予完善胸片，提示肺炎，给予雾化后机械辅助排痰，并吸痰，加用经鼻气道正压通气（NCPAP）呼吸支持，纳奶易呛咳，遵医嘱给予鼻饲喂养，鼻饲前回抽胃液，确定胃管在胃内，确认有无潴留，并予舒普深抗感染，经治疗护理后，2例患儿呼吸道症状好转，例1经口试进食，未见呛咳，予拔除胃管。 2.5 管路护理
2.5.1 PICC管路护理
例1患儿置有PICC。PICC置管是经外周静脉穿刺中心静脉置管，是一种利用导管从外周手臂静脉进行穿刺的治疗方式，导管直达靠近心脏大血管。PICC置管能够避免高渗刺激药物与手臂静脉直接接触，加上大静脉血液回流较快，可以迅速稀释药物，防止药物对血管刺激，因此能够有效地保护上肢静脉，减少静脉炎发生。PICC置管后予加压按压2 h以上，避免穿刺点渗血，每周进行更换贴膜，薄膜松动要及时更换。每日交班测量臂围，观察局部皮肤情况，减少并发症发生，输液前后用生理盐水，10 ml注射器手动脉冲冲管+正压封管，输液间歇，每周通管，用10 ml注射器每7 d冲管1次，妥善固定，避免脱管。例1患儿未发生脱管及并发症。
2.5.2 胃管护理
例1患儿出现呛咳，遵医嘱给予患儿置入胃管，将患儿平置于病床上，由发迹到剑突，测量长度，生理盐水清洁鼻腔，灭菌液体石蜡油润滑胃管前段，经鼻腔轻柔置入到测量长度，并采用Y型固定法进行鼻胃管固定，另用透明薄膜贴于面颊部，用高举平台法进行二次固定，做好管道标识，注明长度及置管日期，密切观察置管中、后患儿反应。双人确定胃管在胃内，回抽有胃液、将听诊器放于剑突下缘，用注射器快速推入10 ml空气，同时听气过水声。患儿烦躁哭闹时，易发生非计划拔管，予安抚患儿，合理使用约束。加强巡视，避免管路打折、扭曲，固定松动及时更换贴膜。在院期间患儿胃管未发生非计划拔管。
2.6 生酮饮食护理
生酮饮食疗法是一种对难治性癫痫患儿认知和行为，均无不良反应、有效且耐受良好饮食疗法[6]。生酮饮食治疗难治性癫痫早期常见的不良反应有代谢性酸中毒、过敏反应、便秘、脱水、胃食管反流病情加重、疲劳、拒食、肠胃不适、低血糖、发作频率增加、嗜睡、呕吐[7]。因此，严密观察患儿生命体征，监测血糖及血酮，例1患儿前期鼻饲喂养，一般情况下可，后期自行纳奶，出现纳奶差，与营养师沟通后，给予调整生酮比例后纳奶明显好转。
2.7 心理护理
早期婴儿型癫痫性脑病50型（CAD基因突变）相关报道较少，病程长，家属担心治疗及预后，常会出现焦虑、紧张的心理反应。针对此情况需耐心讲解疾病相关知识，请药师讲解药物应用，并举例尿苷补充剂治疗CAD基因突变的成功案例，使其建立信心。2例患儿家属入院初期，均出现焦虑情绪，考虑与患儿发作控制不佳有关。经责任护士讲解沟通后，家属情绪稍缓解，基因检测结果后予加用尿苷补充剂，发作得到控制后，2例患儿家属焦虑缓解。
2.8 出院宣教及随访
告知患儿家属，要遵医嘱按时、按量给予患儿用药，切勿私自减、停抗癫痫药物，并定期复查血药浓度、肝肾功及血常规，采血前应空腹，采血后及时补服抗癫痫药物，避免漏服。观察患儿有无再发作，完成癫痫日记。观察患儿有无服药不良反应，如皮疹等发生，出现不良反应，应及时就医复诊。出院3个月随访，近3个月2例患儿均无发作。
参考文献
[1]Scheffer IE，Berkovic S，CaPovilla G，et al.ILAE classification of the ePilePsies：Position PaPer of the ILAE Commission for Classification and Terminology[J[EPilePsia，2017，58（4）：512-521.
[2]Ng BG，Wolfe LA，Ichikawa M，et al.Biallelic mutations in CAD，imPair de novo Pyrimidine biosynthesis and decrease glycosylation Precursors[J].Hum Mol Genet，2015，24（11）：3050-3057.
[3]李月珍，王斌.早期婴儿型癫痫性脑病的分子遗传学研究进展[J].发育医学电子杂志，2018，6（1）：63.
[4]孔艳莉，张素芳，董长征.舒适护理在颅内电极埋藏术后的应用体会[J].中国医药指南.2013.11（8）：646-645.
[5]朱亚峰，顾仁骏.常用抗癫痫药物的临床应用及药理特点[J].世界最新医学信息文摘，2019，19（52）：98-100.
[6]Zhu D，Wang M，Wang J，et al，Ketongenic diet effects onneurobehavioral develoPment of children with intractable ePilePsy;A ProsPective study[J]EPilePsyBehav，2016（55）：87-91.
[7]吳松波，谢旭芳.生酮饮食在儿童难治性癫痫中的应用进展[J].中国神经免疫学和神经病学杂志，2019，26（3）：211-216.