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【摘要】中医认为心绞痛属于心痛，发病机制主要是气血不利，不通则痛。心主脉，脉为血之府，血液冲盛，循行脉内，周流不息。而血液循行又赖于心阳鼓动，心阳衰则血行不利，所以心脏以血为体，以阳为用，心血和心阳偏衰，均使心脏发生病变。故养心、扶阳和活血为治疗心绞痛关键方法。
【关键词】 心绞痛；养心；扶阳；活血
【中图分类号】R541.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）19-0144-01
西医诊断的心绞痛以冠状动脉硬化最为普遍，由于冠脉循环功能不全，导致心肌缺血所致。其在中医属于”真心痛“的范畴。其痛部位多于“两乳之中， 鸡尾之间（指剑突上）” ，其痛症状多见“手足青至节”（缺氧所致的紫绀） ， 其病情“旦发夕死，夕发旦死”等。其病因较为复杂， 中医认为“不通则痛 ， 通则不痛”， 其发病机制主要是气血不利，治疗关键在于疏通心脉。养心、扶阳[1]和活血的方法对于疏通心脉从而治疗心绞痛尤为有效，下面选取典型案例，供读者参考。病例如下：
例1 崔某，女，49岁，职员，2014年7月23日初诊。主诉：心前区间发疼痛3年，遇冷突发心绞痛，硝酸甘油含舌下无效。病史：患者3年前发现心前区微痛，近日天气寒冷，自觉胸闷不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油含舌下无效，伴心痛彻背，汗出肢冷，有时昏厥。
查体：唇舌青紫，脉细欲绝，心率 ： 78 次 / 分 ，两下肢无浮肿 ， 心电图提示 ： 急性下壁心肌梗死。
辩证：寒凝闭阻，阳虚欲脱。
中医诊断：胸痹、心痛。西医诊断 ： 心肌梗死。
治则：回阳救逆固脱。
方药：乌头10g （炮）、附子 7g（炮）、干姜 10g、赤石脂 15g、桂枝 15g 、川椒 8g、红参15g，水煎服300ml，一昼夜急服2剂，心痛大减，汗止肢温，昏厥随之消失，共服5剂，心痛消失。
按：阴寒之邪，上逆阳位，阻碍气血运行，形成心痛彻背之症，治宜温阳散寒，峻除阴邪。方中乌头、附子、干姜、川椒大辛大热协同配伍，逐寒之力极强，桂枝助心阳，通血脉，红参复脉固脱，赤石脂温涩调中，收敛阳气，以免辛热之品，散而无制，使寒去而正不伤，如此则阴邪散，攻冲平，心痛得止。
病例2 张某，男，39岁，工人，2014年2月19日初诊。主诉：阵发性心前区刺痛12年，加重2周。病史：12年前发现心前区刺痛，2周前加重，痛时放射至左肩臂，两臂内侧的肘腕之间有一条线疼痛区，伴胸闷心悸，睡眠不安。
查体 ： 形体稍胖，精神欠佳，舌苔厚腻，脉细数。心率： 64次/分，律齐，心音低钝，两肺 （-） ， 两下肢无浮肿，心电图提示：冠状动脉供血不足。
辨证 ：气血失运，心脉闭阻。
中医诊断 ： 胸痹、心痛。西医诊断 ： 冠心病、心绞痛。
治则： 和心血， 通心气 。
方药：丹参 30g、红花 6g、郁金 9g、旋覆花 7g、菖蒲 6g、远志 8g、枣仁 12g、橘络 3g ，水煎服400ml，日一剂分早晚两次服，7剂为一疗程，2周后疼痛减轻，接以养心为主，佐以调气和血，党参 30g、水蛭 3g、香附 6g、乳香 5g、桂枝 10g、远志 6g、红花 5g、麦冬 15g、生地 15g、上九味水煎服400ml，煎好后加三七粉3g冲服，日一剂，分早晚两次服，7剂为一疗程，随证加减。三个月后，疼痛基本消失。
按：本病患者胸痛伴胸闷心悸、睡眠不安，又精神欠佳、舌苔厚腻、脉细数等，属于典型的气血失运、心脉闭阻[2]之症，当以活血通脉治之，方中丹参善行通行血脉，祛瘀止痛，广泛应用于各種瘀血病证，红花、郁金、旋覆花、橘络活血祛瘀通络，菖蒲、远志、枣仁宁心安神益智，体现了活血法对于血瘀所致心绞痛良好效果。二诊以人参、水蛭、香附、乳香、桂枝、远志、红花、麦冬、生地、三七粉等通养心脉，去其发病之基。
病例3 袁某，男，56岁，农民，2014年5月24日初诊。主诉：心前区疼痛5年，加重两月。病史：患者5年前发现心前区疼痛，2月前加重，经常发作，痛时放射至左肩臂，双手麻木，心悸胸闷，食后不舒，睡眠欠佳。
查体：精神欠佳，苔薄白，脉细，心率 ： 82次/分，两肺 （-） ， 两下肢无浮肿，心电图提示 ： 冠状供血不足。
辩证：心气不足，胃失和降。
治则：养心和胃。
方药：党参 40g、郁金 7g、远志 9g、陈皮 6g、枣仁 10g、枳壳 5g，水煎服400ml，加三七粉3g冲服，日一剂，分早晚两次服，7剂为一疗程。2周后心痛减轻，纳食增加，原方去枳壳，加生地 12g、桂枝 9g，随证加减，4月后疼痛消失。
按：本例患者心痛伴双手麻木，心悸胸闷，食后不舒，睡眠欠佳，苔薄白，脉细。为典型的心气不足，胃失和降之症，治宜养心和胃。方中党参、陈皮、枳壳益气宽中健脾，郁金、三七活血化瘀，远志、枣仁宁心安神[3]。二诊又温通养血，去除致病之基。
心得体会：《内经》上说：“心手少阴之脉，……是动则病嗌干，心痛，渴而欲饮，是为痹厥，是主心所生病者。”“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利。”又指出：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”中医认为心绞痛的总病机为“阳微阴弦”，本虚标实，故在治疗上，应以扶正祛邪，“急则治其标，缓则治其本”为原则。由于病邪有兼邪，病情有轻重，体质有差异，病位有别，故具体治疗方法衣当有所不同，充分体现了仲景依证立法，证变法变，随证治之的辨证论治思想。如阴盛阳衰者，则予以乌头、附子等散寒以扶助心阳；血瘀阻络者，则予以红花、郁金以和血通络；气虚血瘀者，则予以党参、远志健脾养心，同时予以郁金、三七和血通络。
参考文献
[1]王宇，张明. 冠心病心绞痛中医治疗探析[J]. 辽宁中医药大学学报，2012，07：193-194.
[2]陈会君，周亚滨，王岩. 养心汤治疗冠心病不稳定型心绞痛经验撷菁[J]. 辽宁中医药大学学报，2012，12：60-61.
[3]张伟霞，李永锋，朱琳. 益气活血汤对冠脉多支病变的心绞痛疗效观察[J]. 陕西中医，2013，10：1280-1281.
（收稿日期：2015.06.22）
【关键词】 心绞痛；养心；扶阳；活血
【中图分类号】R541.4 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）19-0144-01
西医诊断的心绞痛以冠状动脉硬化最为普遍，由于冠脉循环功能不全，导致心肌缺血所致。其在中医属于”真心痛“的范畴。其痛部位多于“两乳之中， 鸡尾之间（指剑突上）” ，其痛症状多见“手足青至节”（缺氧所致的紫绀） ， 其病情“旦发夕死，夕发旦死”等。其病因较为复杂， 中医认为“不通则痛 ， 通则不痛”， 其发病机制主要是气血不利，治疗关键在于疏通心脉。养心、扶阳[1]和活血的方法对于疏通心脉从而治疗心绞痛尤为有效，下面选取典型案例，供读者参考。病例如下：
例1 崔某，女，49岁，职员，2014年7月23日初诊。主诉：心前区间发疼痛3年，遇冷突发心绞痛，硝酸甘油含舌下无效。病史：患者3年前发现心前区微痛，近日天气寒冷，自觉胸闷不适，今晨突发心绞痛不休，急用硝酸甘油含舌下无效，伴心痛彻背，汗出肢冷，有时昏厥。
查体：唇舌青紫，脉细欲绝，心率 ： 78 次 / 分 ，两下肢无浮肿 ， 心电图提示 ： 急性下壁心肌梗死。
辩证：寒凝闭阻，阳虚欲脱。
中医诊断：胸痹、心痛。西医诊断 ： 心肌梗死。
治则：回阳救逆固脱。
方药：乌头10g （炮）、附子 7g（炮）、干姜 10g、赤石脂 15g、桂枝 15g 、川椒 8g、红参15g，水煎服300ml，一昼夜急服2剂，心痛大减，汗止肢温，昏厥随之消失，共服5剂，心痛消失。
按：阴寒之邪，上逆阳位，阻碍气血运行，形成心痛彻背之症，治宜温阳散寒，峻除阴邪。方中乌头、附子、干姜、川椒大辛大热协同配伍，逐寒之力极强，桂枝助心阳，通血脉，红参复脉固脱，赤石脂温涩调中，收敛阳气，以免辛热之品，散而无制，使寒去而正不伤，如此则阴邪散，攻冲平，心痛得止。
病例2 张某，男，39岁，工人，2014年2月19日初诊。主诉：阵发性心前区刺痛12年，加重2周。病史：12年前发现心前区刺痛，2周前加重，痛时放射至左肩臂，两臂内侧的肘腕之间有一条线疼痛区，伴胸闷心悸，睡眠不安。
查体 ： 形体稍胖，精神欠佳，舌苔厚腻，脉细数。心率： 64次/分，律齐，心音低钝，两肺 （-） ， 两下肢无浮肿，心电图提示：冠状动脉供血不足。
辨证 ：气血失运，心脉闭阻。
中医诊断 ： 胸痹、心痛。西医诊断 ： 冠心病、心绞痛。
治则： 和心血， 通心气 。
方药：丹参 30g、红花 6g、郁金 9g、旋覆花 7g、菖蒲 6g、远志 8g、枣仁 12g、橘络 3g ，水煎服400ml，日一剂分早晚两次服，7剂为一疗程，2周后疼痛减轻，接以养心为主，佐以调气和血，党参 30g、水蛭 3g、香附 6g、乳香 5g、桂枝 10g、远志 6g、红花 5g、麦冬 15g、生地 15g、上九味水煎服400ml，煎好后加三七粉3g冲服，日一剂，分早晚两次服，7剂为一疗程，随证加减。三个月后，疼痛基本消失。
按：本病患者胸痛伴胸闷心悸、睡眠不安，又精神欠佳、舌苔厚腻、脉细数等，属于典型的气血失运、心脉闭阻[2]之症，当以活血通脉治之，方中丹参善行通行血脉，祛瘀止痛，广泛应用于各種瘀血病证，红花、郁金、旋覆花、橘络活血祛瘀通络，菖蒲、远志、枣仁宁心安神益智，体现了活血法对于血瘀所致心绞痛良好效果。二诊以人参、水蛭、香附、乳香、桂枝、远志、红花、麦冬、生地、三七粉等通养心脉，去其发病之基。
病例3 袁某，男，56岁，农民，2014年5月24日初诊。主诉：心前区疼痛5年，加重两月。病史：患者5年前发现心前区疼痛，2月前加重，经常发作，痛时放射至左肩臂，双手麻木，心悸胸闷，食后不舒，睡眠欠佳。
查体：精神欠佳，苔薄白，脉细，心率 ： 82次/分，两肺 （-） ， 两下肢无浮肿，心电图提示 ： 冠状供血不足。
辩证：心气不足，胃失和降。
治则：养心和胃。
方药：党参 40g、郁金 7g、远志 9g、陈皮 6g、枣仁 10g、枳壳 5g，水煎服400ml，加三七粉3g冲服，日一剂，分早晚两次服，7剂为一疗程。2周后心痛减轻，纳食增加，原方去枳壳，加生地 12g、桂枝 9g，随证加减，4月后疼痛消失。
按：本例患者心痛伴双手麻木，心悸胸闷，食后不舒，睡眠欠佳，苔薄白，脉细。为典型的心气不足，胃失和降之症，治宜养心和胃。方中党参、陈皮、枳壳益气宽中健脾，郁金、三七活血化瘀，远志、枣仁宁心安神[3]。二诊又温通养血，去除致病之基。
心得体会：《内经》上说：“心手少阴之脉，……是动则病嗌干，心痛，渴而欲饮，是为痹厥，是主心所生病者。”“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利。”又指出：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”中医认为心绞痛的总病机为“阳微阴弦”，本虚标实，故在治疗上，应以扶正祛邪，“急则治其标，缓则治其本”为原则。由于病邪有兼邪，病情有轻重，体质有差异，病位有别，故具体治疗方法衣当有所不同，充分体现了仲景依证立法，证变法变，随证治之的辨证论治思想。如阴盛阳衰者，则予以乌头、附子等散寒以扶助心阳；血瘀阻络者，则予以红花、郁金以和血通络；气虚血瘀者，则予以党参、远志健脾养心，同时予以郁金、三七和血通络。
参考文献
[1]王宇，张明. 冠心病心绞痛中医治疗探析[J]. 辽宁中医药大学学报，2012，07：193-194.
[2]陈会君，周亚滨，王岩. 养心汤治疗冠心病不稳定型心绞痛经验撷菁[J]. 辽宁中医药大学学报，2012，12：60-61.
[3]张伟霞，李永锋，朱琳. 益气活血汤对冠脉多支病变的心绞痛疗效观察[J]. 陕西中医，2013，10：1280-1281.
（收稿日期：2015.06.22）