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【摘要】老年性便秘多因脾胃虚衰，虚中夹实，运化无力，或气阴不足，津枯肠燥导致。廖世煌教授认为治疗老年性便秘时，应重视老年人体质素虚的特点，慎用苦寒泻下药，顾护脾胃，注重或益气养阴，润燥滑肠，才能切中病机，标本兼治。
【关键词】 老年性便秘；扶正祛邪；益气养阴
【中图分类号】R256.35 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）05-0041-01
老年性便秘，是指老年人大便秘结不通，排便时间延长，或大便不干亦难排出的一种病症，常伴有大便干燥硬结，排便后有残留感或不适感，发病率高达15%～30%。便秘病位在大肠，病机关键为脾胃虚损，虚实夹杂与阴虚肠燥。
我校廖世煌教授治疗老年性便秘见解独到，疗效甚好，现浅析如下：
1 顾护脾胃，扶正祛邪
临床上老年性便秘往往采取对症治疗，多用三黄片、果导糖、开塞露等通便，虽疗效快，但病情易于反复。时医遵循“实者泻之”的原则，多用承气类方泄热通腑，致耗气伤阴。现代医学研究认为，长期滥用大黄、蕃泻叶、芦荟及含蒽醌类的泻药，可导致肠壁神经丛的损害，因而减弱直肠的排便反射，引起迟缓性便秘 ，甚至引起药源性结肠、直肠黑变病等[1]。《景岳全书》云：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝黄攻击等剂必不可用。”廖老认为，对于老年人便秘，不可见其不通而一味苦寒泻下，大黄、芒硝、虎杖、元明粉类药用之需谨慎。老年人脾胃气弱，若苦寒攻下，脾胃更加虚衰，气化不足，不能运纳推动水谷，致大肠传导失职，糟粕停留不出，日久则成便秘，还可出现肠鸣泄泻、食欲不振、头晕呕吐、短气倦怠、声息低微等症状。岭南地区湿热盛，内外相合，中焦气机不畅，运化不足，易聚湿化热，导致大便黏腻臭秽、排出困难，也属于便秘范畴。故辨便秘证型时，应注意患者舌脉，收集全身症状，综合分析，从局部病变反映患者整体脏腑生理功能，注重扶正与祛邪同用，随其所得而治之，针对证型选择清利湿热、燥湿化痰、活血化瘀等治法。
病案1 患者男，74岁，初诊：2014年2月19日。有中风病史，右侧肢体偏瘫。素有便秘，此次用大黄、火麻仁、番泻叶、乳果糖等泻下药无效，灌肠、肛管排气后大便仍未通。现症：便秘，腹胀，肠道胀气，偶见腹痛，纳差，食后腹胀，神疲，眠可，四肢冰冷。舌红苔白腻，脉细滑弱。诊为脾虚湿热兼气滞。处方：党参30g，太子参30g，砂仁10g（后下），茯苓30g，薏苡仁30g，川萆薢20g，枳实20g，黄芩15g，救必应15g，川朴15g，麦芽30g，白芍30g。一剂后便通，排出物黏腻。
按：本案关键之处在于舌脉。患者久病体虚，过用苦寒攻下药，脾胃虚弱，神疲、腹胀、四肢冰冷、脉细弱可证。但见舌红苔白腻，脉滑，知有湿邪留滞，郁而化热，大便黏滞于肠道，证属本虚标实。此时既要健运脾胃，又要清利湿热，故用党参、太子参顾护脾胃之气，砂仁、茯苓、薏苡仁健脾利湿，川萆薢、黄芩、救必应清热利湿，枳实、川朴行气除痞，麦芽健脾消食，白芍敛阴止痛。
2 益气养阴，润肠通便
孙思邈曰：“凡大便不通，皆用滑腻之物”以润下。朱丹溪谓“老人、虚人、风人，津液少而秘者，宜以药而滑之，用胡麻、麻仁、阿胶等是也。”老年人阴气渐衰，津血亏耗，使肠道失去濡润，“无水行舟”而成便秘。阴虚则火旺，燔灼肠道津液，致大便干结难排，停留日久则化热伤津，更助热势，形成恶性循环。阴虚津伤便秘症见大便干结难排或成羊粪状，小便短赤，手足心热，盗汗，寐差，烦躁，口干，舌红少苔或舌体瘦小，脉细数等。廖老认为，老年人便秘辨为津亏肠燥者，宜润肠通便，可用富含脂类的种子类药，如白芍30g，草决明30g，枳壳15g，火麻仁30g，桃仁15g[2]。辨为肝阴虚阳亢者，合用酸枣仁汤，其中酸枣仁养心补肝，宁心安神，兼以生津，知母滋阴清虚热，茯苓健脾安神。气阴两虚者用生脉散，益气养阴生津。体质尚实者用增液汤，清热滋阴，润燥通便。
病案2 患者女，80岁。反复大便秘结，腹胀五个月。腹部胀满拒按，口干不欲饮，心烦易怒，头昏时痛，短气懒言，食欲不振，舌红少苔，脉弦细数无力。诊为肝阴不足，脾虚气滞。处方：党参20g，太子参30g，五味子12g，白芍30g，酸枣仁20g，知母20g，枳实15g，草决明30g，连翘15g，麦芽30g，火麻仁20g。3剂后大便已行5次，睡眠、头晕、烦躁、短气均好转。
按：从患者舌象可见其阴虚内热，弦为肝脉，细为气血不足，数为阴虚内热，无力为久病体虚，脾胃衰弱，故患者确为肝阴虚阳亢兼脾虚。阴虚津亏，大肠燥涩，则大便秘结难下；肝气疏泄不行，则情志不畅，烦躁易怒；虚阳上扰头目，则头晕时痛；气血生化乏源，故气短懒言；水谷精微不能运化，气机阻滞，则腹胀满，不欲食；脾虚不能散精，则口干。方中仍用党参、太子参固守中焦；酸枣仁、知母取酸枣仁汤意，养血安神，清热除烦；白芍、草决明、火麻仁、五味子养阴生津润燥；连翘清心火除烦；枳实破气消痞除胀；麦芽疏肝行气，健脾消食。全方重在养阴生津，润燥通便，兼以健脾消食行滞，切中病机，以补为通，疗效显著。
3 消食化积
《诸病源候论》论“温病食复候”时提及温毒病初愈，脾胃尚虚，若食难消之物，则“停积在于肠胃，便胀满结实，大小便不通”。腑以通为用，传化物而不藏。胃肠属腑，应在传导饮食物的过程中源源不断地吸收精华，有规律地排泄糟粕，才能保证脏腑得到充养。若食积停滞于胃肠，则腑气不通，气机阻滞，郁久化热，耗伤津液，可加剧大便的燥结难排。故廖老认为，治疗时因结合伴随症状加入消食药，若伴肝气郁结，可加麦芽30g；伴饮食油腻，加山楂10g；伴小便不利或遗尿，加鸡内金15g。
4 小结
老年人有素体本虚的生理特点，便秘多因脾胃虚弱，气阴不足，治疗时应注意顾护脾胃，慎用苦寒泻下药，或益气养阴，润燥滑肠。本虚之证，易夹标实，临证时切不可只扶正而不祛邪，应随其所得而治之，或清利湿热，或燥湿化痰，或清热泻火，或泻下攻积，或活血化瘀，方能效如浮鼓。
参考文献
[1]马春玉. 蒽醌类泻药与大肠黑变病临床研究[J].中国社区医师，2011，13（03）：7.
[2]廖世煌.《金匮要略》的辨证方法与临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2006：447-449.
（收稿日期：2015.11.20）
【关键词】 老年性便秘；扶正祛邪；益气养阴
【中图分类号】R256.35 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2016）05-0041-01
老年性便秘，是指老年人大便秘结不通，排便时间延长，或大便不干亦难排出的一种病症，常伴有大便干燥硬结，排便后有残留感或不适感，发病率高达15%～30%。便秘病位在大肠，病机关键为脾胃虚损，虚实夹杂与阴虚肠燥。
我校廖世煌教授治疗老年性便秘见解独到，疗效甚好，现浅析如下：
1 顾护脾胃，扶正祛邪
临床上老年性便秘往往采取对症治疗，多用三黄片、果导糖、开塞露等通便，虽疗效快，但病情易于反复。时医遵循“实者泻之”的原则，多用承气类方泄热通腑，致耗气伤阴。现代医学研究认为，长期滥用大黄、蕃泻叶、芦荟及含蒽醌类的泻药，可导致肠壁神经丛的损害，因而减弱直肠的排便反射，引起迟缓性便秘 ，甚至引起药源性结肠、直肠黑变病等[1]。《景岳全书》云：“凡病涉虚损而大便秘结不通，则硝黄攻击等剂必不可用。”廖老认为，对于老年人便秘，不可见其不通而一味苦寒泻下，大黄、芒硝、虎杖、元明粉类药用之需谨慎。老年人脾胃气弱，若苦寒攻下，脾胃更加虚衰，气化不足，不能运纳推动水谷，致大肠传导失职，糟粕停留不出，日久则成便秘，还可出现肠鸣泄泻、食欲不振、头晕呕吐、短气倦怠、声息低微等症状。岭南地区湿热盛，内外相合，中焦气机不畅，运化不足，易聚湿化热，导致大便黏腻臭秽、排出困难，也属于便秘范畴。故辨便秘证型时，应注意患者舌脉，收集全身症状，综合分析，从局部病变反映患者整体脏腑生理功能，注重扶正与祛邪同用，随其所得而治之，针对证型选择清利湿热、燥湿化痰、活血化瘀等治法。
病案1 患者男，74岁，初诊：2014年2月19日。有中风病史，右侧肢体偏瘫。素有便秘，此次用大黄、火麻仁、番泻叶、乳果糖等泻下药无效，灌肠、肛管排气后大便仍未通。现症：便秘，腹胀，肠道胀气，偶见腹痛，纳差，食后腹胀，神疲，眠可，四肢冰冷。舌红苔白腻，脉细滑弱。诊为脾虚湿热兼气滞。处方：党参30g，太子参30g，砂仁10g（后下），茯苓30g，薏苡仁30g，川萆薢20g，枳实20g，黄芩15g，救必应15g，川朴15g，麦芽30g，白芍30g。一剂后便通，排出物黏腻。
按：本案关键之处在于舌脉。患者久病体虚，过用苦寒攻下药，脾胃虚弱，神疲、腹胀、四肢冰冷、脉细弱可证。但见舌红苔白腻，脉滑，知有湿邪留滞，郁而化热，大便黏滞于肠道，证属本虚标实。此时既要健运脾胃，又要清利湿热，故用党参、太子参顾护脾胃之气，砂仁、茯苓、薏苡仁健脾利湿，川萆薢、黄芩、救必应清热利湿，枳实、川朴行气除痞，麦芽健脾消食，白芍敛阴止痛。
2 益气养阴，润肠通便
孙思邈曰：“凡大便不通，皆用滑腻之物”以润下。朱丹溪谓“老人、虚人、风人，津液少而秘者，宜以药而滑之，用胡麻、麻仁、阿胶等是也。”老年人阴气渐衰，津血亏耗，使肠道失去濡润，“无水行舟”而成便秘。阴虚则火旺，燔灼肠道津液，致大便干结难排，停留日久则化热伤津，更助热势，形成恶性循环。阴虚津伤便秘症见大便干结难排或成羊粪状，小便短赤，手足心热，盗汗，寐差，烦躁，口干，舌红少苔或舌体瘦小，脉细数等。廖老认为，老年人便秘辨为津亏肠燥者，宜润肠通便，可用富含脂类的种子类药，如白芍30g，草决明30g，枳壳15g，火麻仁30g，桃仁15g[2]。辨为肝阴虚阳亢者，合用酸枣仁汤，其中酸枣仁养心补肝，宁心安神，兼以生津，知母滋阴清虚热，茯苓健脾安神。气阴两虚者用生脉散，益气养阴生津。体质尚实者用增液汤，清热滋阴，润燥通便。
病案2 患者女，80岁。反复大便秘结，腹胀五个月。腹部胀满拒按，口干不欲饮，心烦易怒，头昏时痛，短气懒言，食欲不振，舌红少苔，脉弦细数无力。诊为肝阴不足，脾虚气滞。处方：党参20g，太子参30g，五味子12g，白芍30g，酸枣仁20g，知母20g，枳实15g，草决明30g，连翘15g，麦芽30g，火麻仁20g。3剂后大便已行5次，睡眠、头晕、烦躁、短气均好转。
按：从患者舌象可见其阴虚内热，弦为肝脉，细为气血不足，数为阴虚内热，无力为久病体虚，脾胃衰弱，故患者确为肝阴虚阳亢兼脾虚。阴虚津亏，大肠燥涩，则大便秘结难下；肝气疏泄不行，则情志不畅，烦躁易怒；虚阳上扰头目，则头晕时痛；气血生化乏源，故气短懒言；水谷精微不能运化，气机阻滞，则腹胀满，不欲食；脾虚不能散精，则口干。方中仍用党参、太子参固守中焦；酸枣仁、知母取酸枣仁汤意，养血安神，清热除烦；白芍、草决明、火麻仁、五味子养阴生津润燥；连翘清心火除烦；枳实破气消痞除胀；麦芽疏肝行气，健脾消食。全方重在养阴生津，润燥通便，兼以健脾消食行滞，切中病机，以补为通，疗效显著。
3 消食化积
《诸病源候论》论“温病食复候”时提及温毒病初愈，脾胃尚虚，若食难消之物，则“停积在于肠胃，便胀满结实，大小便不通”。腑以通为用，传化物而不藏。胃肠属腑，应在传导饮食物的过程中源源不断地吸收精华，有规律地排泄糟粕，才能保证脏腑得到充养。若食积停滞于胃肠，则腑气不通，气机阻滞，郁久化热，耗伤津液，可加剧大便的燥结难排。故廖老认为，治疗时因结合伴随症状加入消食药，若伴肝气郁结，可加麦芽30g；伴饮食油腻，加山楂10g；伴小便不利或遗尿，加鸡内金15g。
4 小结
老年人有素体本虚的生理特点，便秘多因脾胃虚弱，气阴不足，治疗时应注意顾护脾胃，慎用苦寒泻下药，或益气养阴，润燥滑肠。本虚之证，易夹标实，临证时切不可只扶正而不祛邪，应随其所得而治之，或清利湿热，或燥湿化痰，或清热泻火，或泻下攻积，或活血化瘀，方能效如浮鼓。
参考文献
[1]马春玉. 蒽醌类泻药与大肠黑变病临床研究[J].中国社区医师，2011，13（03）：7.
[2]廖世煌.《金匮要略》的辨证方法与临床应用[M].北京：人民卫生出版社，2006：447-449.
（收稿日期：2015.11.20）