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摘要 目的：观察玉屏风颗粒联合天灸疗法治疗肺脾气虚型小儿过敏性鼻炎的临床疗效及对血清IL-10、IL-4和IgE水平的影响。方法：选取2018年8月至2020年2月广州中医药大学附属中山中医院耳鼻喉科收治的肺脾气虚型过敏性鼻炎患儿80例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组40例。对照组给予口服玉屏风颗粒，观察组在对照组基础上联合天灸疗法，在治疗4周后分别比较2组治疗前后鼻部不适症状、中医证候缓解情况、2组间疗效差异以及血清IL-10、IL-4和IgE水平变化。结果：治疗后观察组和对照组的鼻部症状以及肺脾气虚证候均有明显改善（P<0.05），且观察组总有效率显著优于对照组（P<0.05）;治疗后2组IL-10、IL-4和IgE水平均降低，观察组明显低于对照组（P<0.05）。结论：玉屏风颗粒联合天灸疗法治疗肺脾气虚型小儿过敏性鼻炎疗效确切，且优于单独应用玉屏风颗粒者。
关键词 玉屏风散;天灸;肺脾气虚型;小儿过敏性鼻炎;中医证候;炎症因子;临床研究;中医儿科
Abstract Objective：To observe the clinical effect of Yupingfeng granules combined with medicinal vesiculation on allergic rhinitis in children with deficiency of lung-spleen qi，and the effect on serum IL-10，IL-4 and IgE levels.Methods：A total of 80 child patients with allergic rhinitis caused by deficiency of lung-spleen qi admitted in the Department of Otolaryngology，Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine（TCM），Guangzhou University of TCM from August 2018 to February 2020 were chosen and randomly divided into an observation group and a control group，with 40 cases in each group.The control group was given Yupingfeng Granules，and the observation group was treated with medicinal vesiculation on the basis of the control group.After treatment of 4 weeks，the symptoms of nasal discomfort，the remission of TCM syndrome，the difference of clinical effect between the 2 groups as well as the levels of IL-10，IL-4 and IgE were compared.Results：After treatment，the nasal symptoms and deficiency of lung-spleen qi in the 2 groups were significantly improved（P<0.05），and the effect of the observation group was significantly better than control group（P<0.05）.IL-10，IL-4 and IgE in the 2 groups were significantly reduced after treatment，and the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）.Conclusion：The efficacy of Yupingfeng Granules combined with medicinal vesiculation on allergic rhinitis in child patients with deficiency of lung-spleen qi is better than that of Yupingfeng Granules alone.
Keywords Yupingfeng Granules; Medicinal vesiculation; Deficiency of lung-spleen qi; Allergic rhinitis in children; Traditional Chinese medicine syndrome; Inflammatory factor; Clinical research; Pediatrics of Traditional Chinese medicine
中图分类号：R246.81;R563.9;S859.79+1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.07.016
小儿过敏性鼻炎是由基因和环境因素互相作用而诱发的多因素疾患，主要症见鼻痒、鼻塞、阵发性喷嚏、流水样鼻涕等[1]。本病鼻部不適症状反复发作，导致患者生命质量严重降低，日久会并发哮喘、鼻窦炎等，严重影响患者生命质量，同时引发一系列心理疾患。流行病学调查显示过敏性鼻炎的全球平均发病率为10%～25%[2]。一项长达23年的前瞻性研究表明本病发展为哮喘的概率约是无本病人群的3倍[3]。过敏性鼻炎已给个人和社会造成了沉重的健康和经济负担，引起了全球性关注。 西医治疗本病的方法较为单一，长期疗效欠佳，复发率高。中医提出本病病机为禀质特异，邪犯肺窍。小儿生理特点为肺脾肾三脏常不足，故其卫外功能低下，易受虚邪贼风侵犯。肺脾气虚是引起小儿过敏性鼻炎的重要病因，故可选择一些益气固表的中药来增强小儿抵抗力，本研究将选择治疗益气固表的经典名方玉屏风散。天灸疗法是使用刺激性较强的中药，涂敷在局部使其自然发疱，而达到治疗作用的一种灸法。现代医学研究表明本方法可调节机体神经体液调节系统，提高机体免疫力。故本研究旨在探讨玉屏风颗粒联合天灸疗法治疗小儿过敏性鼻炎的临床疗效，以此丰富本病的治疗手段。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年8月至2020年2月在广州中医药大学附属中山中医院耳鼻喉科诊断符合过敏性鼻炎肺脾气虚证的患儿80例作为研究对象，按照随机数字表法将其随机分为对照组和观察组，每组40例。观察组和对照组的男女比例分别为23/17、22/18;年龄范围分别为3～10岁、3～11岁，平均年龄分别为（7.14±1.43）岁、（6.94±1.62）岁;病程范围分别为3～47个月、3～49个月，平均病程分别为（33.80±7.71）个月、（34.17±7.26）个月;疾病分级轻中度、重度比例分别为27/13、29/11。2组在性别、年龄、病程、疾病程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会严格审批（伦理审批号：2018pz0210），患儿监护人知情并自愿签署知情同意书。
1.2 诊断标准 西医诊断标准符合中华医学会耳鼻咽喉颈外科学会于2015年修订完成《变应性鼻炎诊断和治疗指南》变异性鼻炎的诊断[4];中医证候诊断标准参考《中医耳鼻咽喉科学》《中医儿科学》进行诊断[5-6]。
1.3 纳入标准 1）满足小儿过敏性鼻炎西医诊断、中医证候诊断;2）无免疫类疾病;3）近1个月未进行过抗过敏治疗;4）年龄在3～12岁;5）无精神、心理类疾病，依从性较好。
1.4 排除标准 1）其他系统伴随严重难愈合性疾病，或哮喘、肺炎等肺系疾患;2）既往有对中药过敏史者;3）依从性差，不能坚持完成研究者。
1.5 脱落与剔除标准 1）治疗过程中自行服用其他影响研究结果的药物;2）由于不可避免的因素导致未能完成研究，研究资料欠缺者。
1.6 治疗方法 对照组给予玉屏风颗粒（国药集团广东环球制药有限公司，国药准字Z10930036）进行治疗，5 g/次，开水冲服，3次/d。观察组在对照组治疗基础上增加天灸疗法进行治疗，药物配制：将延胡索、甘遂、白芥子、细辛和麻黄按2∶2∶4∶2∶2比例混合并研成细末，去皮鲜姜榨汁，药材粉末和鲜姜汁按1∶1比例调成糊状，并置于5 cm2一次性穴位贴上待用;穴位选取：风门、肺俞、肾俞、脾俞、大椎、定喘;具体操作：穴位使用乙醇消毒，将制好的穴位贴贴在上述穴位上，并采用胶布固定，1～2 h/次，1次/周。2组患儿均持续治疗4周。2组均持续治疗4周为1个疗程，1个疗程后评定疗效。
1.7 观察指标 为定量比较临床症状缓解疗效，在查阅临床文献资料的基础上，结合小儿对疾病不适感表达的实际情况，自拟了本病鼻部症状和中医证候计分标准：鼻部症状：1）喷嚏：一次性喷嚏的连续次数为0次计0分、3～5次计1分、6～10次计2分、≥11次计3分;2）流涕：无计0分、少量计1分、清涕淋漓计2分、清涕难敛计3分;3）鼻塞：无计0分、偶有计1分、介于二者之间计2分、全天张嘴呼吸计3分;4）鼻痒：无计0分、间断计1分、频繁计2分、频繁且伴哭闹不安计3分。中医证候语声低怯、气短乏力、倦怠纳差、大便溏泻计分标准为无计0分、偶有计1分、常有计2分、频发计3分。对治疗前后鼻部不适症状和中医证候评分、总有效率分别进行组内和组间比较分析;治疗前后2组血清IL-10、IL-4和IgE水平比较。
1.8 疗效判定标准 参考中华医学会耳鼻咽喉科学分会发布的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004年，兰州）》拟定的计算方法[7]。
治疗前计分-治疗后计分治疗前计分×100%
疗效分级标准为：≥66%为显效，26%～65%为有效，≤25%为无效。
1.9 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，等级资料用秩和检验，计数资料以百分率表示，用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组治疗后症状计分比较 治疗后观察组鼻部不适症状鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏比较差异有统计学意义（P<0.05），同时中医肺脾气虚证候语声低怯、气短乏力、倦怠纳差、大便溏泻等比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 对照组治疗后症状计分比较 治疗后对照组鼻部不适症状鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏，以及肺脾气虚证候语声低怯、气短乏力、倦怠纳差、大便溏泻等比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 2组患者疗效比较 观察组总有效率为92.50%，对照组总有效率为72.5%，2组总有效率比较差异有统计学意义（χ2=5.83，P=0.000）。见表3。
2.4 血清炎症介质和免疫球蛋白指标比较 治疗前观察组和对照组IL-10、IL-4和IgE水平差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组IL-10、IL-4和IgE均降低，且观察组IL-10、IL-4和IgE指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
小儿过敏性鼻炎是一种内外环境作用于人体导致的、以鼻腔黏膜免疫反应为主的变应性炎症反应。本病常常表现为季节性发作，部分患者也有常年发作，该病不会影响患者生命，但会显著降低患者生命质量[11]，若治疗不及时或不当，极易演变成过敏性鼻炎-哮喘综合征[12]。西医常用调节免疫力、消炎、抗过敏等方法治疗，可减轻发作或者暂时控制，但不能改善患儿的过敏性体质，也就很难从根本上消除其变态反应而达到彻底治愈的目的。本病的发病机制为致敏原进入机体被抗原提呈细胞捕获加工，将抗原肽呈递给初始T细胞使其向着Th2细胞方向分化，后者浓度增高并分泌IL-4，诱导B细胞转化为浆细胞分泌大量IgE。当相同的变应原再次进入机体时，可与致敏靶细胞表面的IgE桥联使效应细胞脱颗粒，释放生物活性介质引起鼻黏膜局部或全身反应[13]。IgE虽是机体含量最少的免疫球蛋白，但其为过敏反应的主要介导因素，故本病实验室检查常提示IgE水平显著升高。组胺等炎症介质刺激鼻腔感觉神经末梢和血管，引起副交感神经兴奋，导致鼻黏膜炎症反应[14]，致敏原刺激后数秒至数十分钟发生，一般在数小时后消退，主要症状为鼻痒、打喷嚏、流涕等。该过程称为速发相反应。炎症介质能诱导鼻腔血管内皮、上皮细胞等分泌细胞因子、黏附分子及趋化因子等，活化嗜酸性粒细胞及Th2淋巴细胞等免疫细胞，导致进一步释放前列腺素、白三烯、血小板活化因子等炎症介质，Th2免疫应答占优势，炎症反应得以持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞[15]。在致敏原刺激后一般数小时后发生，发作持续24 h后逐渐消退。该过程称为迟发相反应。特异性个体受变应原刺激后，初始T细胞分化为Th2細胞，并且分泌IL-10、IL-4[16]，从而促进炎症细胞活化和炎症介质释放使机体进入致敏状态[17]。因此，IgE、IL-10、IL-4在免疫炎症反应中起着重要的促进作用。IgE与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面上相应受体结合并使效应细胞处于致敏状态。本研究表明，治疗后观察组IL-10、IL-4和IgE指标显著降低，说明玉屏风颗粒联合天灸疗法对肺脾气虚型小儿过敏性鼻炎的改善可能是通过调节IgE、IL-10、IL-4等的平衡来实现的。 小儿过敏性鼻炎典型的临床表现是鼻痒、打喷嚏、流清鼻涕、鼻塞，根据其临床表现可归属于中医“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴，现代广泛多采用“鼻鼽”一词。鼻鼽病名首见于《素问·脉解》[18]。王冰注曰：“鼽，鼻中水出也。”[19]清代沈金鳌亦言“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止……甚有鼻塞脑冷，清涕不止者。”[20]过敏性鼻炎并不等同于鼻鼽。脾土为肺金之母，若患儿素体脾虚或脾虚病久及肺，以致肺气虚弱。肺气宣发卫气到肌表以护卫肌表，因此，肺之一身之表，又鼻为肺之外窍，故本病常症见鼻部不适症状，以及语声低怯、乏力纳差、大便溏泻、反复感病等。小儿脾常不足，肺气虚弱，卫外不固，肺脾气虚是引起小儿过敏性鼻炎的主因之一，故常以一些益气固表的中药来增强小儿抗御外邪的能力，本研究选用了治疗益气固表的经典名方玉屏风散正是基于以上思考。玉屏风散出自《丹溪心法》，由黄芪、白术、防风诸药合用，有补益脾肺，卫外固表之功效。同时玉屏散是临床中治疗过敏性鼻炎的常用方剂，可以益气固表、祛邪外达，可增强肺卫抵御外邪之力[21-22]。水谷之气、自然界清气是一身之气的重要组成部分，故方中选用了归肺、脾经，且长于补肌表之气的黄芪为方中君药。白术善于补益脾气，气足则卫气充盛，腠理固密，当为方中臣药。黄芪、白术相须为用共补脾肺之气，气旺而卫气充实行于肌腠皮肤，则邪不易袭。防风为风药之润剂，且古籍记载其可“归十二经”，祛风而不燥，甚合小儿脏腑娇嫩的生理特点。三药配伍使营卫调和、腠理致密而邪难侵袭，脾旺气复则诸恙易愈。现代实验研究表明玉屏风散预防可以减低小鼠的IgE水平，提高小鼠体液免疫功能[23]，同时本方联合督脉铺灸治疗可调节特异性IgE以及IL-4、IL-5、IL-6等免疫细胞因子水平，有效提高过敏性鼻炎近远期疗效[24]。同时本研究结果也表明，玉屏风散确在一定程度上缓解了肺脾气虚型过敏性鼻炎患儿鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等鼻部不适以及语声低怯、气短乏力、倦怠纳差、大便溏泻等中医证候。
天灸之名最早见于《针灸资生经》。天灸疗法简述之为以某些刺激性较强的中药研末调敷在有关穴位，使之发疱，从而治疗有关疾病。同时现代实验研究也表明天灸疗法可改善机体内分泌功能，增强机体免疫力[25]，并且在调解机体免疫功能方面也有独特的优势[26]。本研究中使用的延胡索、白芥子、细辛、麻黄均为辛温之品，可到温肺散寒，活血通经之效，配伍大寒的甘遂又可一定程度上制约整个配方的温性。本研究中选用的贴敷穴位多归于足太阳膀胱经。风门又名“热府”，“热”则能推动经络气血的运行，且“热”有蒸腾向上之势，故风门长于疏通头面部气血而使上部气血无停滞之弊;肺俞、脾俞、肾俞能够转输调节肺、脾、肾脏之气，故可调节该三脏功能，现代医学研究表明针刺肺俞穴可提高机体免疫功能，针刺肾俞有助于调节人体内分泌以及免疫功能[27];六阳经与督脉交会于大椎穴，故刺激该穴可调节阳经气血，现代研究也表明热敷大椎穴联合中药熏蒸可有效治疗肺脾气虚型过敏性鼻炎[28];定喘则可通宣理肺，以上配穴充分体现了五行相生治则中的补母（补脾）、泻子（补肾），同时寒温并用以温为主从而达振奋阳气，祛邪通经之效。本研究结果提示，玉屏风颗粒配合天灸疗法治疗后患儿鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等鼻部不适以及语声低怯、气短乏力、倦怠纳差、大便溏泻等中医证候改善情况明显优于未联合天灸疗法者。
因此，玉屏风颗粒配合天灸疗法疗效确切可靠，且优于单独应用玉屏风颗粒者，从临床疗效和经济来说，这种内外结合疗法值得临床推广。
参考文献
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（2020-04-23收稿 责任编辑：苍宁）
关键词 玉屏风散;天灸;肺脾气虚型;小儿过敏性鼻炎;中医证候;炎症因子;临床研究;中医儿科
Abstract Objective：To observe the clinical effect of Yupingfeng granules combined with medicinal vesiculation on allergic rhinitis in children with deficiency of lung-spleen qi，and the effect on serum IL-10，IL-4 and IgE levels.Methods：A total of 80 child patients with allergic rhinitis caused by deficiency of lung-spleen qi admitted in the Department of Otolaryngology，Zhongshan Hospital of Traditional Chinese Medicine（TCM），Guangzhou University of TCM from August 2018 to February 2020 were chosen and randomly divided into an observation group and a control group，with 40 cases in each group.The control group was given Yupingfeng Granules，and the observation group was treated with medicinal vesiculation on the basis of the control group.After treatment of 4 weeks，the symptoms of nasal discomfort，the remission of TCM syndrome，the difference of clinical effect between the 2 groups as well as the levels of IL-10，IL-4 and IgE were compared.Results：After treatment，the nasal symptoms and deficiency of lung-spleen qi in the 2 groups were significantly improved（P<0.05），and the effect of the observation group was significantly better than control group（P<0.05）.IL-10，IL-4 and IgE in the 2 groups were significantly reduced after treatment，and the observation group was significantly lower than the control group（P<0.05）.Conclusion：The efficacy of Yupingfeng Granules combined with medicinal vesiculation on allergic rhinitis in child patients with deficiency of lung-spleen qi is better than that of Yupingfeng Granules alone.
Keywords Yupingfeng Granules; Medicinal vesiculation; Deficiency of lung-spleen qi; Allergic rhinitis in children; Traditional Chinese medicine syndrome; Inflammatory factor; Clinical research; Pediatrics of Traditional Chinese medicine
中图分类号：R246.81;R563.9;S859.79+1文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.07.016
小儿过敏性鼻炎是由基因和环境因素互相作用而诱发的多因素疾患，主要症见鼻痒、鼻塞、阵发性喷嚏、流水样鼻涕等[1]。本病鼻部不適症状反复发作，导致患者生命质量严重降低，日久会并发哮喘、鼻窦炎等，严重影响患者生命质量，同时引发一系列心理疾患。流行病学调查显示过敏性鼻炎的全球平均发病率为10%～25%[2]。一项长达23年的前瞻性研究表明本病发展为哮喘的概率约是无本病人群的3倍[3]。过敏性鼻炎已给个人和社会造成了沉重的健康和经济负担，引起了全球性关注。 西医治疗本病的方法较为单一，长期疗效欠佳，复发率高。中医提出本病病机为禀质特异，邪犯肺窍。小儿生理特点为肺脾肾三脏常不足，故其卫外功能低下，易受虚邪贼风侵犯。肺脾气虚是引起小儿过敏性鼻炎的重要病因，故可选择一些益气固表的中药来增强小儿抵抗力，本研究将选择治疗益气固表的经典名方玉屏风散。天灸疗法是使用刺激性较强的中药，涂敷在局部使其自然发疱，而达到治疗作用的一种灸法。现代医学研究表明本方法可调节机体神经体液调节系统，提高机体免疫力。故本研究旨在探讨玉屏风颗粒联合天灸疗法治疗小儿过敏性鼻炎的临床疗效，以此丰富本病的治疗手段。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2018年8月至2020年2月在广州中医药大学附属中山中医院耳鼻喉科诊断符合过敏性鼻炎肺脾气虚证的患儿80例作为研究对象，按照随机数字表法将其随机分为对照组和观察组，每组40例。观察组和对照组的男女比例分别为23/17、22/18;年龄范围分别为3～10岁、3～11岁，平均年龄分别为（7.14±1.43）岁、（6.94±1.62）岁;病程范围分别为3～47个月、3～49个月，平均病程分别为（33.80±7.71）个月、（34.17±7.26）个月;疾病分级轻中度、重度比例分别为27/13、29/11。2组在性别、年龄、病程、疾病程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已通过本院伦理委员会严格审批（伦理审批号：2018pz0210），患儿监护人知情并自愿签署知情同意书。
1.2 诊断标准 西医诊断标准符合中华医学会耳鼻咽喉颈外科学会于2015年修订完成《变应性鼻炎诊断和治疗指南》变异性鼻炎的诊断[4];中医证候诊断标准参考《中医耳鼻咽喉科学》《中医儿科学》进行诊断[5-6]。
1.3 纳入标准 1）满足小儿过敏性鼻炎西医诊断、中医证候诊断;2）无免疫类疾病;3）近1个月未进行过抗过敏治疗;4）年龄在3～12岁;5）无精神、心理类疾病，依从性较好。
1.4 排除标准 1）其他系统伴随严重难愈合性疾病，或哮喘、肺炎等肺系疾患;2）既往有对中药过敏史者;3）依从性差，不能坚持完成研究者。
1.5 脱落与剔除标准 1）治疗过程中自行服用其他影响研究结果的药物;2）由于不可避免的因素导致未能完成研究，研究资料欠缺者。
1.6 治疗方法 对照组给予玉屏风颗粒（国药集团广东环球制药有限公司，国药准字Z10930036）进行治疗，5 g/次，开水冲服，3次/d。观察组在对照组治疗基础上增加天灸疗法进行治疗，药物配制：将延胡索、甘遂、白芥子、细辛和麻黄按2∶2∶4∶2∶2比例混合并研成细末，去皮鲜姜榨汁，药材粉末和鲜姜汁按1∶1比例调成糊状，并置于5 cm2一次性穴位贴上待用;穴位选取：风门、肺俞、肾俞、脾俞、大椎、定喘;具体操作：穴位使用乙醇消毒，将制好的穴位贴贴在上述穴位上，并采用胶布固定，1～2 h/次，1次/周。2组患儿均持续治疗4周。2组均持续治疗4周为1个疗程，1个疗程后评定疗效。
1.7 观察指标 为定量比较临床症状缓解疗效，在查阅临床文献资料的基础上，结合小儿对疾病不适感表达的实际情况，自拟了本病鼻部症状和中医证候计分标准：鼻部症状：1）喷嚏：一次性喷嚏的连续次数为0次计0分、3～5次计1分、6～10次计2分、≥11次计3分;2）流涕：无计0分、少量计1分、清涕淋漓计2分、清涕难敛计3分;3）鼻塞：无计0分、偶有计1分、介于二者之间计2分、全天张嘴呼吸计3分;4）鼻痒：无计0分、间断计1分、频繁计2分、频繁且伴哭闹不安计3分。中医证候语声低怯、气短乏力、倦怠纳差、大便溏泻计分标准为无计0分、偶有计1分、常有计2分、频发计3分。对治疗前后鼻部不适症状和中医证候评分、总有效率分别进行组内和组间比较分析;治疗前后2组血清IL-10、IL-4和IgE水平比较。
1.8 疗效判定标准 参考中华医学会耳鼻咽喉科学分会发布的《变应性鼻炎的诊治原则和推荐方案（2004年，兰州）》拟定的计算方法[7]。
治疗前计分-治疗后计分治疗前计分×100%
疗效分级标准为：≥66%为显效，26%～65%为有效，≤25%为无效。
1.9 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，等级资料用秩和检验，计数资料以百分率表示，用χ2检验，计量资料以均数±标准差（±s）表示，用t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 观察组治疗后症状计分比较 治疗后观察组鼻部不适症状鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏比较差异有统计学意义（P<0.05），同时中医肺脾气虚证候语声低怯、气短乏力、倦怠纳差、大便溏泻等比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2 对照组治疗后症状计分比较 治疗后对照组鼻部不适症状鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏，以及肺脾气虚证候语声低怯、气短乏力、倦怠纳差、大便溏泻等比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.3 2组患者疗效比较 观察组总有效率为92.50%，对照组总有效率为72.5%，2组总有效率比较差异有统计学意义（χ2=5.83，P=0.000）。见表3。
2.4 血清炎症介质和免疫球蛋白指标比较 治疗前观察组和对照组IL-10、IL-4和IgE水平差异无统计学意义（P>0.05）。治疗后2组IL-10、IL-4和IgE均降低，且观察组IL-10、IL-4和IgE指标明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。
3 讨论
小儿过敏性鼻炎是一种内外环境作用于人体导致的、以鼻腔黏膜免疫反应为主的变应性炎症反应。本病常常表现为季节性发作，部分患者也有常年发作，该病不会影响患者生命，但会显著降低患者生命质量[11]，若治疗不及时或不当，极易演变成过敏性鼻炎-哮喘综合征[12]。西医常用调节免疫力、消炎、抗过敏等方法治疗，可减轻发作或者暂时控制，但不能改善患儿的过敏性体质，也就很难从根本上消除其变态反应而达到彻底治愈的目的。本病的发病机制为致敏原进入机体被抗原提呈细胞捕获加工，将抗原肽呈递给初始T细胞使其向着Th2细胞方向分化，后者浓度增高并分泌IL-4，诱导B细胞转化为浆细胞分泌大量IgE。当相同的变应原再次进入机体时，可与致敏靶细胞表面的IgE桥联使效应细胞脱颗粒，释放生物活性介质引起鼻黏膜局部或全身反应[13]。IgE虽是机体含量最少的免疫球蛋白，但其为过敏反应的主要介导因素，故本病实验室检查常提示IgE水平显著升高。组胺等炎症介质刺激鼻腔感觉神经末梢和血管，引起副交感神经兴奋，导致鼻黏膜炎症反应[14]，致敏原刺激后数秒至数十分钟发生，一般在数小时后消退，主要症状为鼻痒、打喷嚏、流涕等。该过程称为速发相反应。炎症介质能诱导鼻腔血管内皮、上皮细胞等分泌细胞因子、黏附分子及趋化因子等，活化嗜酸性粒细胞及Th2淋巴细胞等免疫细胞，导致进一步释放前列腺素、白三烯、血小板活化因子等炎症介质，Th2免疫应答占优势，炎症反应得以持续和加重，鼻黏膜出现明显组织水肿导致鼻塞[15]。在致敏原刺激后一般数小时后发生，发作持续24 h后逐渐消退。该过程称为迟发相反应。特异性个体受变应原刺激后，初始T细胞分化为Th2細胞，并且分泌IL-10、IL-4[16]，从而促进炎症细胞活化和炎症介质释放使机体进入致敏状态[17]。因此，IgE、IL-10、IL-4在免疫炎症反应中起着重要的促进作用。IgE与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面上相应受体结合并使效应细胞处于致敏状态。本研究表明，治疗后观察组IL-10、IL-4和IgE指标显著降低，说明玉屏风颗粒联合天灸疗法对肺脾气虚型小儿过敏性鼻炎的改善可能是通过调节IgE、IL-10、IL-4等的平衡来实现的。 小儿过敏性鼻炎典型的临床表现是鼻痒、打喷嚏、流清鼻涕、鼻塞，根据其临床表现可归属于中医“鼻鼽”“鼽嚏”等范畴，现代广泛多采用“鼻鼽”一词。鼻鼽病名首见于《素问·脉解》[18]。王冰注曰：“鼽，鼻中水出也。”[19]清代沈金鳌亦言“又有鼻鼽者，鼻流清涕不止……甚有鼻塞脑冷，清涕不止者。”[20]过敏性鼻炎并不等同于鼻鼽。脾土为肺金之母，若患儿素体脾虚或脾虚病久及肺，以致肺气虚弱。肺气宣发卫气到肌表以护卫肌表，因此，肺之一身之表，又鼻为肺之外窍，故本病常症见鼻部不适症状，以及语声低怯、乏力纳差、大便溏泻、反复感病等。小儿脾常不足，肺气虚弱，卫外不固，肺脾气虚是引起小儿过敏性鼻炎的主因之一，故常以一些益气固表的中药来增强小儿抗御外邪的能力，本研究选用了治疗益气固表的经典名方玉屏风散正是基于以上思考。玉屏风散出自《丹溪心法》，由黄芪、白术、防风诸药合用，有补益脾肺，卫外固表之功效。同时玉屏散是临床中治疗过敏性鼻炎的常用方剂，可以益气固表、祛邪外达，可增强肺卫抵御外邪之力[21-22]。水谷之气、自然界清气是一身之气的重要组成部分，故方中选用了归肺、脾经，且长于补肌表之气的黄芪为方中君药。白术善于补益脾气，气足则卫气充盛，腠理固密，当为方中臣药。黄芪、白术相须为用共补脾肺之气，气旺而卫气充实行于肌腠皮肤，则邪不易袭。防风为风药之润剂，且古籍记载其可“归十二经”，祛风而不燥，甚合小儿脏腑娇嫩的生理特点。三药配伍使营卫调和、腠理致密而邪难侵袭，脾旺气复则诸恙易愈。现代实验研究表明玉屏风散预防可以减低小鼠的IgE水平，提高小鼠体液免疫功能[23]，同时本方联合督脉铺灸治疗可调节特异性IgE以及IL-4、IL-5、IL-6等免疫细胞因子水平，有效提高过敏性鼻炎近远期疗效[24]。同时本研究结果也表明，玉屏风散确在一定程度上缓解了肺脾气虚型过敏性鼻炎患儿鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等鼻部不适以及语声低怯、气短乏力、倦怠纳差、大便溏泻等中医证候。
天灸之名最早见于《针灸资生经》。天灸疗法简述之为以某些刺激性较强的中药研末调敷在有关穴位，使之发疱，从而治疗有关疾病。同时现代实验研究也表明天灸疗法可改善机体内分泌功能，增强机体免疫力[25]，并且在调解机体免疫功能方面也有独特的优势[26]。本研究中使用的延胡索、白芥子、细辛、麻黄均为辛温之品，可到温肺散寒，活血通经之效，配伍大寒的甘遂又可一定程度上制约整个配方的温性。本研究中选用的贴敷穴位多归于足太阳膀胱经。风门又名“热府”，“热”则能推动经络气血的运行，且“热”有蒸腾向上之势，故风门长于疏通头面部气血而使上部气血无停滞之弊;肺俞、脾俞、肾俞能够转输调节肺、脾、肾脏之气，故可调节该三脏功能，现代医学研究表明针刺肺俞穴可提高机体免疫功能，针刺肾俞有助于调节人体内分泌以及免疫功能[27];六阳经与督脉交会于大椎穴，故刺激该穴可调节阳经气血，现代研究也表明热敷大椎穴联合中药熏蒸可有效治疗肺脾气虚型过敏性鼻炎[28];定喘则可通宣理肺，以上配穴充分体现了五行相生治则中的补母（补脾）、泻子（补肾），同时寒温并用以温为主从而达振奋阳气，祛邪通经之效。本研究结果提示，玉屏风颗粒配合天灸疗法治疗后患儿鼻痒、鼻塞、流涕、喷嚏等鼻部不适以及语声低怯、气短乏力、倦怠纳差、大便溏泻等中医证候改善情况明显优于未联合天灸疗法者。
因此，玉屏风颗粒配合天灸疗法疗效确切可靠，且优于单独应用玉屏风颗粒者，从临床疗效和经济来说，这种内外结合疗法值得临床推广。
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（2020-04-23收稿 责任编辑：苍宁）