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【摘 要】 头位难产以头先露的胎头位置异常最常见，占妊娠足月分娩总数的6%-7%，常见于持续性枕后位和持续性枕横位，胎头位置出现异常是引起头位难产的重要因素，在自然分娩中因胎头位置异常导致活跃晚期及第二产程延长，因胎头俯屈不良影响胎头在骨盆腔内旋转，导致胎头下降、俯屈、内旋转受阻，不能引起反射性子宫收缩，造成宫缩乏力，至产程延长和产后出血发生机率增加，自然分娩成功率低下。难产对产妇及胎儿所产生的伤害较大，如果产程延长容易引起新生儿出现窒息、因宫缩乏力出现产后出血等。为降低因头位难产导致的手术助产率和新生儿窒息发生率，提高自然分娩的成功率，头位难产必须及早发现、诊断和处理，通过产妇潜伏期向胎肢体方向侧卧位，辅以经阴道徒手旋转胎头以枕前位顺利分娩，有利于提高难产分娩成功率。本研究回顾性总结马关县妇幼保健院2013年52例难产产妇的临床资料，探讨改变产妇体位辅以经阴道徒手旋转胎头处理头位难产的临床效果，以期用于临床中推广应用。
【关键词】 体位 徒手旋转 难产 潜伏期
1 临床分析
1.1 病例回顾：回顾性总结马关县妇幼保健院2013年52例难产产妇的临床病例，其中有26例，年龄18～35岁，平均年龄（25.0±0.3）岁，18例初产妇，8例经产妇，采用改变产妇体位辅以经阴道徒手旋转胎头仰卧位（简称A方法）分娩，另外26例，年龄22～35岁，平均年龄（25.0±0.9）岁，19例初产妇，7例经产妇。采用单纯经阴道徒手旋转胎头（简称B方法）分娩。52例临床病例产妇年龄以及胎儿体重等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05） ，具有临床可比性。 均符合以下条件 ：①无头盆不称或骨盆狭窄；②胎膜未破裂，宫口开大在3cm或以上者，胎头先露部位置在-1～+2；③胎头先露部无明显的产瘤形成，颅骨缝无明显重叠者；④无胎儿宫腔内窘迫者；⑤经阴道检查确定胎头位置异常者（对高直位、前不均倾位、颜面位、额位均除外）。⑥估计胎儿体重》3000g； ⑦产妇应该保持体力充足，如果产妇出现宫缩乏力，适时给予静脉滴注催产素，提高宫缩力。⑧无胎盘早剥、前置胎盘及盆腔肿瘤等情况。
1.2 分娩方法：按照产妇意愿及产妇家人要求，所有产妇于产前通过B超检查明确胎头枕部方位，临产后结合阴道检查再确认胎儿头部位置异常，改变产妇体位辅以经阴道徒手旋转胎头仰卧位分娩的产妇于先兆临产开始至宫口开全，由助产士指导产妇采用向胎肢体方向弯腰屈膝侧卧位，产妇双髋关节弯屈，双手抱膝关节使之贴近腹部，头微弯屈，让整个身体前倾呈“C”字型，使腹前壁贴向床垫，加强胎心监测随时了解胎心变化，观察1-2小时改侧卧位，适时给给予及时破膜，进一步确诊胎方位，于宫口开大6-9cm，胎头双顶径位于坐骨棘下2cm时经阴道辅以徒手旋转胎头，同时左手在腹部协助旋转胎体。采用单纯经阴道徒手旋转胎头的产妇，左手于腹部协助旋转胎背，对采用两种方法分娩产妇的产程观查措施均相同。
1.3 转位成败的标志：阴道自然分娩或阴道助产（助产原因为胎窘，宫缩乏力、第二产程延长），转位失败标志：剖宫产结束分娩。
2 效果分析
采用改变产妇体位辅以经阴道徒手旋转胎头仰卧位分娩的产妇阴道顺产成功率76.9%，采用单纯经阴道徒手旋转胎头分娩的产妇顺产成功率46.2%；
采用改变产妇体位辅以经阴道徒手旋转胎头仰卧位分娩的产妇第二产程明显比采用单纯经阴道徒手旋转胎头分娩用时短，且生产时出血量明显低于采用单纯经阴道徒手旋转胎头分娩的产妇；
采用改变产妇体位辅以经阴道徒手旋转胎头仰卧位分娩的产妇因缩短产程时间，且转为枕前位分娩的几率比较大，且剖宫产比采用单纯经阴道徒手旋转胎头分娩的产妇明显降低，剖宫产比例分别是7.7%，30.8%。
对采用两种方法分娩的产妇比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 结论
头位难产是因胎儿头部位置异常而形成的，最常见的是持续性枕后位及持续性枕横位。因胎头俯屈不良使内旋转产生较大阻碍，难以随产道的变化而自身顺应变化，导致胎头从最小径线入产道的方法失败，如果纠正胎头位置时间恰当，将其转变为枕前位，胎头则以最小径线入产道，从而达到顺利分娩，减少对母儿的伤害，提高产科质量。
近几年，孕妇对营养的重视程度有所提高，再加上因体型改变缺乏运动锻炼，造成胎儿体重、孕妇体重不断增加，产妇分娩时缺乏耐力，导致难产发生率呈上升趋势。所以及早识别并处理头位难产是当今产科工作者的提高产科质量的重要课题之一，所以需选择恰当的时机对头位难产进行干预。
胎头与骨盆、软产道的适应度与产妇体位有密切关系，通过产妇采取弯腰屈膝侧卧位，使骨盆的倾斜度减小，因产道空间改变，胎头悬浮于羊水也随之为适应产道变化而以之胎头最小径线入盆，再之侧卧位使子宫离开母体脊柱趋向腹部，胎头与胎体有很大的活动空间，胎儿纵轴与母体纵轴一致，有利于胎头下降，结合羊水浮力、胎儿重力、宫缩力形成有效合力，有利胎头顺应产道进行衔接和俯屈，待宫口开大6-9cm，胎头双顶径位于坐骨棘下2cm时为最佳徒手旋转胎头时机，同时降低了旋转难度，使阴道顺产的成功率增加，降低了剖宫产率。
综上所述，改变产妇体位及徒手旋转胎头可降低头位难产发生，缩短产程，减少产后出血，同时也可间接的降低阴道手术助产率和胎儿窒息的发生率，更有利于产妇分娩，提高自然分娩成功率，对于保护母婴安全更有意义。
参考文献
[1]徐美芳 徒手旋转胎头辅以对侧卧位处理头位难产的临床疗效观察 （2013）20-0603-02， P603-604.
[2]张晶、赵天毅 赵小青 改变孕妇体位纠正胎头位置异常降低头位难产178例分析 医学理论与实践2006年第19卷第8期 （2006）08-0958-02， P958-959.
[3]谢幸，苟文丽主编 妇产科学 第8版 北京 人民卫生出版社 2013 197-199 P197-199.
【关键词】 体位 徒手旋转 难产 潜伏期
1 临床分析
1.1 病例回顾：回顾性总结马关县妇幼保健院2013年52例难产产妇的临床病例，其中有26例，年龄18～35岁，平均年龄（25.0±0.3）岁，18例初产妇，8例经产妇，采用改变产妇体位辅以经阴道徒手旋转胎头仰卧位（简称A方法）分娩，另外26例，年龄22～35岁，平均年龄（25.0±0.9）岁，19例初产妇，7例经产妇。采用单纯经阴道徒手旋转胎头（简称B方法）分娩。52例临床病例产妇年龄以及胎儿体重等一般资料方面差异无统计学意义（P>0.05） ，具有临床可比性。 均符合以下条件 ：①无头盆不称或骨盆狭窄；②胎膜未破裂，宫口开大在3cm或以上者，胎头先露部位置在-1～+2；③胎头先露部无明显的产瘤形成，颅骨缝无明显重叠者；④无胎儿宫腔内窘迫者；⑤经阴道检查确定胎头位置异常者（对高直位、前不均倾位、颜面位、额位均除外）。⑥估计胎儿体重》3000g； ⑦产妇应该保持体力充足，如果产妇出现宫缩乏力，适时给予静脉滴注催产素，提高宫缩力。⑧无胎盘早剥、前置胎盘及盆腔肿瘤等情况。
1.2 分娩方法：按照产妇意愿及产妇家人要求，所有产妇于产前通过B超检查明确胎头枕部方位，临产后结合阴道检查再确认胎儿头部位置异常，改变产妇体位辅以经阴道徒手旋转胎头仰卧位分娩的产妇于先兆临产开始至宫口开全，由助产士指导产妇采用向胎肢体方向弯腰屈膝侧卧位，产妇双髋关节弯屈，双手抱膝关节使之贴近腹部，头微弯屈，让整个身体前倾呈“C”字型，使腹前壁贴向床垫，加强胎心监测随时了解胎心变化，观察1-2小时改侧卧位，适时给给予及时破膜，进一步确诊胎方位，于宫口开大6-9cm，胎头双顶径位于坐骨棘下2cm时经阴道辅以徒手旋转胎头，同时左手在腹部协助旋转胎体。采用单纯经阴道徒手旋转胎头的产妇，左手于腹部协助旋转胎背，对采用两种方法分娩产妇的产程观查措施均相同。
1.3 转位成败的标志：阴道自然分娩或阴道助产（助产原因为胎窘，宫缩乏力、第二产程延长），转位失败标志：剖宫产结束分娩。
2 效果分析
采用改变产妇体位辅以经阴道徒手旋转胎头仰卧位分娩的产妇阴道顺产成功率76.9%，采用单纯经阴道徒手旋转胎头分娩的产妇顺产成功率46.2%；
采用改变产妇体位辅以经阴道徒手旋转胎头仰卧位分娩的产妇第二产程明显比采用单纯经阴道徒手旋转胎头分娩用时短，且生产时出血量明显低于采用单纯经阴道徒手旋转胎头分娩的产妇；
采用改变产妇体位辅以经阴道徒手旋转胎头仰卧位分娩的产妇因缩短产程时间，且转为枕前位分娩的几率比较大，且剖宫产比采用单纯经阴道徒手旋转胎头分娩的产妇明显降低，剖宫产比例分别是7.7%，30.8%。
对采用两种方法分娩的产妇比较差异有统计学意义（P<0.05），见表1。
3 结论
头位难产是因胎儿头部位置异常而形成的，最常见的是持续性枕后位及持续性枕横位。因胎头俯屈不良使内旋转产生较大阻碍，难以随产道的变化而自身顺应变化，导致胎头从最小径线入产道的方法失败，如果纠正胎头位置时间恰当，将其转变为枕前位，胎头则以最小径线入产道，从而达到顺利分娩，减少对母儿的伤害，提高产科质量。
近几年，孕妇对营养的重视程度有所提高，再加上因体型改变缺乏运动锻炼，造成胎儿体重、孕妇体重不断增加，产妇分娩时缺乏耐力，导致难产发生率呈上升趋势。所以及早识别并处理头位难产是当今产科工作者的提高产科质量的重要课题之一，所以需选择恰当的时机对头位难产进行干预。
胎头与骨盆、软产道的适应度与产妇体位有密切关系，通过产妇采取弯腰屈膝侧卧位，使骨盆的倾斜度减小，因产道空间改变，胎头悬浮于羊水也随之为适应产道变化而以之胎头最小径线入盆，再之侧卧位使子宫离开母体脊柱趋向腹部，胎头与胎体有很大的活动空间，胎儿纵轴与母体纵轴一致，有利于胎头下降，结合羊水浮力、胎儿重力、宫缩力形成有效合力，有利胎头顺应产道进行衔接和俯屈，待宫口开大6-9cm，胎头双顶径位于坐骨棘下2cm时为最佳徒手旋转胎头时机，同时降低了旋转难度，使阴道顺产的成功率增加，降低了剖宫产率。
综上所述，改变产妇体位及徒手旋转胎头可降低头位难产发生，缩短产程，减少产后出血，同时也可间接的降低阴道手术助产率和胎儿窒息的发生率，更有利于产妇分娩，提高自然分娩成功率，对于保护母婴安全更有意义。
参考文献
[1]徐美芳 徒手旋转胎头辅以对侧卧位处理头位难产的临床疗效观察 （2013）20-0603-02， P603-604.
[2]张晶、赵天毅 赵小青 改变孕妇体位纠正胎头位置异常降低头位难产178例分析 医学理论与实践2006年第19卷第8期 （2006）08-0958-02， P958-959.
[3]谢幸，苟文丽主编 妇产科学 第8版 北京 人民卫生出版社 2013 197-199 P197-199.