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【关键词】焦虑；认知行为疗法；心理咨询
【中图分类号】G448 【文献标志码】D 【文章编号】1005-6009（2017）88-0072-02
【作者简介】陈瑜，南京航空航天大学心理健康教育中心（南京，210016）专职心理咨询师，中国心理学会注册心理师。
本期的三个案例涉及不同年龄、不同性别的学生的故事：《敞开心扉，快乐交往》中的六年级男生宋伟，因为在同学面前紧张焦虑、易激惹前来咨询；《愤怒背后的故事》中的高一女生小王，由于遭遇老师批评激起强烈的愤怒前来求助；《他有强迫症吗》中的高二男生李某，则受强迫症状困扰痛苦不堪。
尽管来访者的心理问题不同，但不难观察到，三位咨询师在处理个案的过程中有一些相似之处，例如，他们不仅在咨询前期都非常注重与来访者建立良好的咨询关系，都用尊重、理解、接纳的态度对待来访者，而且在咨询干预阶段，都从来访者的认知层面和行为层面进行干预，达到了调整认知、矫正行为、改善情绪的疗效。
本文试根据认知行为疗法的框架，谈一谈该如何理解三位来访者的问题。
一、焦虑的认知、情绪和行为
这三个案例都与焦虑有关，焦虑由情境或事件诱发，包括认知、行为、感受三个组成部分。我们看到，《敞开心扉，快乐交往》中的宋伟，被老师要求参与课堂讨论，因为没有预习，他便认为同学们一定会嘲笑他，感到担心和烦闷，采取了回避行为“一个人趴在桌子上，把头埋在胳膊里”。《愤怒背后的故事》中的小王看似没有明显的焦虑情绪，然而透过她对室友的愤怒，可以看到她的焦急和担忧，如，被班主任批评后，担心老师以后不再喜欢她，担心以后一直会被不公平对待。《他有强迫症吗》中李某的焦虑症状更为典型，在学校“有时出现胸闷气短的感觉”，后来索性回避学校环境，“请假回家休息”；当发现药物说明书提及可能增加自杀风险后，他便非常恐惧和焦虑，自行停药；当自杀的强迫意念出现时，“尽力回避让我有强迫意向的事物”。
认知行为疗法认为，症状是具有功能的。焦虑能够发出信号，提高人们面对各种危险的警觉程度，促使人们做好行动准备。案例中，宋伟因焦虑而逃避在大庭广众下发言，而且不适感降低；愤怒的小王因担忧不公而为自己的待遇奋争；李某因自杀念头而产生的恐惧担忧，让他远离危险和伤害。然而，焦虑只起暂时性的保护作用，从长远来看，焦虑及回避行为不仅无法消除不良体验，更让来访者变得难以适应社会与环境。因此，在咨询中帮助来访者看到焦虑的各个组成部分，功能性地理解焦虑是工作的切入点。
二、焦虑的认知陷阱
认知行为疗法认为，大脑运作的方式就像一个“过滤器”。客观上讲，我们每天会感知成千上万的信息，但是大脑只会选择性地聚焦于某些情境的信息，并賦予其意义，而忽略其他的信息，这是具有适应意义的。但过度焦虑的人特别关注潜藏危险的信息，过滤掉了大量的安全信息。
不难发现，上述三个案例中，来访者的认知方面都具有“高估风险”及“灾难化”的倾向。高估风险，意味着焦虑患者高估了负性事件出现的可能性，即使在没有证据的情况下，仍然愿意用消极的方式去解释面临的情境，把“万一”当成“一万”；灾难化，即往最坏的方面想，没有考虑其他可能结果就认为会发生最坏的结果，同时认为以自己的能力是无法应对这一局面的。宋伟高估了参与讨论的后果，认为“说了他们也会笑话我”“他们也不带我”，对比之下，其他同学想到的可能是“课堂讨论很好玩”“正好能谈谈自己的看法”等；小王笃定地认为“肯定是小芳在老师面前装无辜”“老师觉得都是我的错才会骂我”，认为“老师不喜欢我了”“我担任班长帮助老师做事也没用”；李某看到说明书上的副作用便产生了“这药不安全”“我吃了会导致自杀”的念头，换作其他人看这份说明书，可能对疗效、作用机制、药物成分等信息更感兴趣。因此，在咨询中，松动来访者的焦虑想法是解除焦虑的重要基础。
当然，人们普遍依赖过去的经验来解释和评价当前情境并预测未来。我们来看看来访者的过去都发生了什么：宋伟的父母可能自身不善交际（从很少参与学校活动推测），使得儿子无法习得成熟的社交技能，人际受挫的经验与他现在的社交焦虑有关；小王幼时在家中不受关注，所以特别追求公平感，特别希望得到大人的认可，和哥哥之间的竞争关系也会泛化到她与同学间的交往。如果咨询师不仅帮助来访者识别当前的焦虑认知，还带着来访者回到过去，去理解焦虑形成发展的经验过程，将会更有裨益。
三、焦虑的回避行为
来访者的焦虑都来源于他们认为有危险存在。根据应激理论，当人们感受到危险即将来临时，会提高警觉程度，采取行动使自己处于“战斗”或“逃跑”的状态。小王想打人，就是一种“战斗”状态，将矛头指向威胁的引发因素——打小报告的小芳，去争取自己的权益。相对来说，“战斗”是主动的状态（我有能力对付它），所以小王也是三个案例中问题最轻、最容易处理的一个。她在咨询师的引导下，敢于与班主任沟通消除误会，让我们看到了她的主动性。
而如果来访者面对焦虑采取了回避行为，那就是更为消极的“逃跑”状态了：宋伟“一个人趴在桌子上，把头埋在胳膊里”是“逃跑”，李某休学回家，以及有意避让刀、剪刀、汽车等促发自杀强迫意念的物品更是“逃跑”。认知行为疗法将焦虑的“逃跑”行为（广义的回避行为）归为三类：回避行为、安全行为、情绪驱动驱使行为。回避行为（狭义的回避行为），指来访者在危险情境出现之前就采取行动避免它发生。如，某位学生害怕上课被老师点名发言，索性选择不去学校。安全行为，指来访者已经身处危险情境中，但想方设法降低面临危险的可能性。还以学生害怕上课发言为例，那位同学已经坐在课堂里上课了，但是躲在角落、低头不看老师都属于这类。情绪驱动驱使行为，指当真正面临危险情境无处可逃时，不加思索地做出了某些特定行为，这些行为往往是可能的反应。如，当某位同学被老师叫起来发言时，他低着头一言不发。咨询师要特别当心这些回避行为，因为当个体做了这些回避行为后，原来的焦虑感瞬间减轻，而因此减轻的焦虑又反过来强化了原先的焦虑认知。来访者会这样对自己说：“你看吧，还好我这么做了，不然多危险。”来访者会认为只有做了回避行为才能缓解焦虑，可事实上这一行为却让焦虑想法更加根深蒂固。焦虑想法被进一步强化，诱发个体更多的焦虑情绪，焦虑之下个体又采取回避行为来应对，如此循环，焦虑愈发顽固，挥之不去。
因此，咨询师要帮助来访者进行“暴露”，即鼓励来访者在面对危险时不采取任何回避行为以获得不同的体验，发现自己的认知陷阱，打破这个循环怪圈，这也是咨询师对焦虑患者工作的核心要点，例如《敞开心扉，快乐交往》中，咨询师鼓励宋伟参加“我的话对你说”团体辅导活动，就是一种暴露的方法，来访者参与了活动，体会到了同学们的友善与真诚，才能真正敞开心扉、快乐交往。《他有强迫症吗》中，咨询师倡导的“顺其自然，为所当为”也是一种暴露，不与强迫观念对抗，反之接受其存在，降低来访者内心强迫与反强迫争斗的痛苦，找回控制感。
焦虑是心理咨询工作中最常见的问题之一，认知行为疗法对焦虑的疗效较为稳固持久。因此，在处理焦虑问题时，可从认知行为疗法的角度对个案进行概念化和干预，以期获得满意效果。■
【中图分类号】G448 【文献标志码】D 【文章编号】1005-6009（2017）88-0072-02
【作者简介】陈瑜，南京航空航天大学心理健康教育中心（南京，210016）专职心理咨询师，中国心理学会注册心理师。
本期的三个案例涉及不同年龄、不同性别的学生的故事：《敞开心扉，快乐交往》中的六年级男生宋伟，因为在同学面前紧张焦虑、易激惹前来咨询；《愤怒背后的故事》中的高一女生小王，由于遭遇老师批评激起强烈的愤怒前来求助；《他有强迫症吗》中的高二男生李某，则受强迫症状困扰痛苦不堪。
尽管来访者的心理问题不同，但不难观察到，三位咨询师在处理个案的过程中有一些相似之处，例如，他们不仅在咨询前期都非常注重与来访者建立良好的咨询关系，都用尊重、理解、接纳的态度对待来访者，而且在咨询干预阶段，都从来访者的认知层面和行为层面进行干预，达到了调整认知、矫正行为、改善情绪的疗效。
本文试根据认知行为疗法的框架，谈一谈该如何理解三位来访者的问题。
一、焦虑的认知、情绪和行为
这三个案例都与焦虑有关，焦虑由情境或事件诱发，包括认知、行为、感受三个组成部分。我们看到，《敞开心扉，快乐交往》中的宋伟，被老师要求参与课堂讨论，因为没有预习，他便认为同学们一定会嘲笑他，感到担心和烦闷，采取了回避行为“一个人趴在桌子上，把头埋在胳膊里”。《愤怒背后的故事》中的小王看似没有明显的焦虑情绪，然而透过她对室友的愤怒，可以看到她的焦急和担忧，如，被班主任批评后，担心老师以后不再喜欢她，担心以后一直会被不公平对待。《他有强迫症吗》中李某的焦虑症状更为典型，在学校“有时出现胸闷气短的感觉”，后来索性回避学校环境，“请假回家休息”；当发现药物说明书提及可能增加自杀风险后，他便非常恐惧和焦虑，自行停药；当自杀的强迫意念出现时，“尽力回避让我有强迫意向的事物”。
认知行为疗法认为，症状是具有功能的。焦虑能够发出信号，提高人们面对各种危险的警觉程度，促使人们做好行动准备。案例中，宋伟因焦虑而逃避在大庭广众下发言，而且不适感降低；愤怒的小王因担忧不公而为自己的待遇奋争；李某因自杀念头而产生的恐惧担忧，让他远离危险和伤害。然而，焦虑只起暂时性的保护作用，从长远来看，焦虑及回避行为不仅无法消除不良体验，更让来访者变得难以适应社会与环境。因此，在咨询中帮助来访者看到焦虑的各个组成部分，功能性地理解焦虑是工作的切入点。
二、焦虑的认知陷阱
认知行为疗法认为，大脑运作的方式就像一个“过滤器”。客观上讲，我们每天会感知成千上万的信息，但是大脑只会选择性地聚焦于某些情境的信息，并賦予其意义，而忽略其他的信息，这是具有适应意义的。但过度焦虑的人特别关注潜藏危险的信息，过滤掉了大量的安全信息。
不难发现，上述三个案例中，来访者的认知方面都具有“高估风险”及“灾难化”的倾向。高估风险，意味着焦虑患者高估了负性事件出现的可能性，即使在没有证据的情况下，仍然愿意用消极的方式去解释面临的情境，把“万一”当成“一万”；灾难化，即往最坏的方面想，没有考虑其他可能结果就认为会发生最坏的结果，同时认为以自己的能力是无法应对这一局面的。宋伟高估了参与讨论的后果，认为“说了他们也会笑话我”“他们也不带我”，对比之下，其他同学想到的可能是“课堂讨论很好玩”“正好能谈谈自己的看法”等；小王笃定地认为“肯定是小芳在老师面前装无辜”“老师觉得都是我的错才会骂我”，认为“老师不喜欢我了”“我担任班长帮助老师做事也没用”；李某看到说明书上的副作用便产生了“这药不安全”“我吃了会导致自杀”的念头，换作其他人看这份说明书，可能对疗效、作用机制、药物成分等信息更感兴趣。因此，在咨询中，松动来访者的焦虑想法是解除焦虑的重要基础。
当然，人们普遍依赖过去的经验来解释和评价当前情境并预测未来。我们来看看来访者的过去都发生了什么：宋伟的父母可能自身不善交际（从很少参与学校活动推测），使得儿子无法习得成熟的社交技能，人际受挫的经验与他现在的社交焦虑有关；小王幼时在家中不受关注，所以特别追求公平感，特别希望得到大人的认可，和哥哥之间的竞争关系也会泛化到她与同学间的交往。如果咨询师不仅帮助来访者识别当前的焦虑认知，还带着来访者回到过去，去理解焦虑形成发展的经验过程，将会更有裨益。
三、焦虑的回避行为
来访者的焦虑都来源于他们认为有危险存在。根据应激理论，当人们感受到危险即将来临时，会提高警觉程度，采取行动使自己处于“战斗”或“逃跑”的状态。小王想打人，就是一种“战斗”状态，将矛头指向威胁的引发因素——打小报告的小芳，去争取自己的权益。相对来说，“战斗”是主动的状态（我有能力对付它），所以小王也是三个案例中问题最轻、最容易处理的一个。她在咨询师的引导下，敢于与班主任沟通消除误会，让我们看到了她的主动性。
而如果来访者面对焦虑采取了回避行为，那就是更为消极的“逃跑”状态了：宋伟“一个人趴在桌子上，把头埋在胳膊里”是“逃跑”，李某休学回家，以及有意避让刀、剪刀、汽车等促发自杀强迫意念的物品更是“逃跑”。认知行为疗法将焦虑的“逃跑”行为（广义的回避行为）归为三类：回避行为、安全行为、情绪驱动驱使行为。回避行为（狭义的回避行为），指来访者在危险情境出现之前就采取行动避免它发生。如，某位学生害怕上课被老师点名发言，索性选择不去学校。安全行为，指来访者已经身处危险情境中，但想方设法降低面临危险的可能性。还以学生害怕上课发言为例，那位同学已经坐在课堂里上课了，但是躲在角落、低头不看老师都属于这类。情绪驱动驱使行为，指当真正面临危险情境无处可逃时，不加思索地做出了某些特定行为，这些行为往往是可能的反应。如，当某位同学被老师叫起来发言时，他低着头一言不发。咨询师要特别当心这些回避行为，因为当个体做了这些回避行为后，原来的焦虑感瞬间减轻，而因此减轻的焦虑又反过来强化了原先的焦虑认知。来访者会这样对自己说：“你看吧，还好我这么做了，不然多危险。”来访者会认为只有做了回避行为才能缓解焦虑，可事实上这一行为却让焦虑想法更加根深蒂固。焦虑想法被进一步强化，诱发个体更多的焦虑情绪，焦虑之下个体又采取回避行为来应对，如此循环，焦虑愈发顽固，挥之不去。
因此，咨询师要帮助来访者进行“暴露”，即鼓励来访者在面对危险时不采取任何回避行为以获得不同的体验，发现自己的认知陷阱，打破这个循环怪圈，这也是咨询师对焦虑患者工作的核心要点，例如《敞开心扉，快乐交往》中，咨询师鼓励宋伟参加“我的话对你说”团体辅导活动，就是一种暴露的方法，来访者参与了活动，体会到了同学们的友善与真诚，才能真正敞开心扉、快乐交往。《他有强迫症吗》中，咨询师倡导的“顺其自然，为所当为”也是一种暴露，不与强迫观念对抗，反之接受其存在，降低来访者内心强迫与反强迫争斗的痛苦，找回控制感。
焦虑是心理咨询工作中最常见的问题之一，认知行为疗法对焦虑的疗效较为稳固持久。因此，在处理焦虑问题时，可从认知行为疗法的角度对个案进行概念化和干预，以期获得满意效果。■