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摘要：老年重症肺炎病情复杂，很容易造成死亡。本研究收治的1例老年合并呼吸衰竭肝肾功能不全，通过精准诊断和对症治疗，全面考虑病情的进展性，从体征监测、影像学检查到病原体检查和治疗，结合完善的护理体系，提高了治疗效果，减少了并发症发生。
关键词：重症肺炎;呼吸衰竭;肝肾;护理
老年重症肺炎病情复杂多变，准确诊断和对症治疗为治疗方案的关键[1]。本研究患者的病情比较复杂，在重症肺炎、呼吸衰竭、肝功能不全、肾功能不全、低蛋白血症和电解质紊乱情况下，经过精准诊断、治疗和护理，取得满意疗效，治疗经验可供研究借鉴。现报告如下：
1病历摘要
患者，69岁，男性，浙江省绍兴市新昌县人，4天前无明显诱因岀现发热，最高体温40℃，咳嗽咳痰，黄色浓痰能咳出，伴畏寒寒战，胸闷气急，头量乏力，恶心，无腹痛腹胀，呕吐等，于当地医院就诊，血常规检查：白细胞6.3×109L，中性粒细胞比率88%，CT检查：左肺下叶炎症，两肺小结节灶，双侧叶软化灶;右侧顶骨局部缺如。当地医院予以静滴硫酸异帕米星、泮托拉唑钠，症状无缓解，患者家属要求出院。遂到我院就诊。
2治疗过程
门诊因“发热，肺部感染”收治我科，患者神志清楚，睡眠较差，食欲减退，小便未见明显异常，有便秘史，体重无明显改变。既往史：患者过去体质良好，无高血压，无糖尿病;无心脏病，无肾病史，无肺结核，无病毒性肝炎，无其他传染病，无食物、药物过敏;有外伤史（车祸导致右侧顶骨骨折）;有手术史（颅脑血凝块取出术）;无输血史，无中毒史，无长期用药史，无可能成瘾药物;疫苗接种史不详;有饮酒习惯，30余年，未戒;有吸烟习惯，2包/d，50年，未戒;无毒物及放射性物质接触史。婚育史：已婚，患者于24岁结婚，配偶青光眼，类风湿关节炎。育有1儿2女，子女体健。家族史：父亲已故，母亲已故，兄弟姐妹尚可，直系亲属无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病。
主要体格检查结果：神志清楚，精神尚可，全身浅表淋巴结未见肿大，皮肤巩膜无黄染瘀斑，无肝掌蜘蛛痣，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性罗音，心脏听诊未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：暂缺。
鉴别诊断：（1）感染：临床上有发冷、发热、咳嗽、白细胞增加，抗生素治疗有效。多位于肺下叶，影像学检查显示病灶边缘光滑，无分叶及钙化等。（2）肺结核：青壮年多见，有结核病史、潮热、盗汗、咳嗽等症状。结核菌素试验可呈阳性。痰内有时可找到结核菌，血沉增快。多位于肺上叶尖后段或下叶背段。进一步排除。（3）恶性肿瘤：多见于中老年，肿块多呈不规则，壁厚，有毛刺，可伴有阻塞性肺炎。
入院诊断：重症肺炎，呼吸衰竭;肝功能不全;肾功能不全;低蛋白血症;电解质紊乱。
治疗方案：第1天，患者体温最高39℃，有咳嗽咳痰，胸闷气急，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。予以氨溴索化痰，哌拉西林他唑巴坦抗感染，吸入异丙托溴铵，后半夜患者出现烦躁不安，发热，血氧饱和度下降，值班医生予以甲强龙抗炎，左氧氟沙星针、泰能抗感染后，体温下降，氧饱和度上升，症状缓解。第2天，经鼻高流量吸氧，浓度60%，肺部CT提示感染，血气分析氧合差，予泰能、左氧氟沙星抗感染，甲强龙抗炎，俯卧位改善氧合，并留取病原学培养。第3天，病原体考虑鹦鹉热衣原体，有鸽子粪便接触史，更换针对性抗生素为莫西沙星500 mg联合米洛环素，维持治疗7天。第11天，经呼吸锻炼后拔出口插管，改鼻导管吸氧。第12天，治愈出院。
护理措施：（1）强化口腔护理。以0.1%聚维酮碘纱布与外侧面—内侧面—峡部—舌面的擦拭顺序擦拭口腔，牙刷亦在聚维酮碘中浸泡后以相同顺序刷牙;抬高床头20°，洗净呼吸道内分泌物，以聚维酮碘多方向冲洗牙面、舌面、咽喉、颊与腭部，并在嘴角以吸痰管进行吸液，每日多次。（2）体位与肠内营养护理。抬高床头30°～45°，随时观察半卧位皮肤情况;少量多次肠内喂养，监测胃液pH，采用螺旋型鼻肠管进行喂养，并检查胃残留量，根据耐受调整營养速度与用量，并评估胃管插入深度等。（3）呼吸机护理：气管套管气囊保持在20 cmH2O以上，频繁间歇式抽吸气囊上与声门下气道滞留物;以热—湿交换器予以气道湿化，并在回路中加热导丝，防止病原菌在湿化器中的定植与生长等。每日多次俯卧位通气治疗，口插管拔管成功，治愈出院。
3讨论
重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。未明确致病菌时，推荐广谱抗菌药物治疗。本研究通过诊断，进行化痰、抗感染等对症治疗，检查病原体，采取联合用药思路，提高治疗效果。同时不断提升老年重症肺炎护理服务质量，加强各种专业化、个性化护理措施，如呼吸锻炼、呼吸机拔管处理，减少操作风险，有效帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，防止并发症的发生，从而缩短患者平均住院时间，减少住院费用，合理利用医疗资源，取得良好的经济效益和社会效应。
参考文献
[1]张迪.基于ABCDEF集束化护理策略联合足底按摩对重症肺炎机械通气患者ICU获得性谵妄发生率及睡眠质量的影响[J].现代中西医结合杂志，2019，28（34）：3846-3850.
关键词：重症肺炎;呼吸衰竭;肝肾;护理
老年重症肺炎病情复杂多变，准确诊断和对症治疗为治疗方案的关键[1]。本研究患者的病情比较复杂，在重症肺炎、呼吸衰竭、肝功能不全、肾功能不全、低蛋白血症和电解质紊乱情况下，经过精准诊断、治疗和护理，取得满意疗效，治疗经验可供研究借鉴。现报告如下：
1病历摘要
患者，69岁，男性，浙江省绍兴市新昌县人，4天前无明显诱因岀现发热，最高体温40℃，咳嗽咳痰，黄色浓痰能咳出，伴畏寒寒战，胸闷气急，头量乏力，恶心，无腹痛腹胀，呕吐等，于当地医院就诊，血常规检查：白细胞6.3×109L，中性粒细胞比率88%，CT检查：左肺下叶炎症，两肺小结节灶，双侧叶软化灶;右侧顶骨局部缺如。当地医院予以静滴硫酸异帕米星、泮托拉唑钠，症状无缓解，患者家属要求出院。遂到我院就诊。
2治疗过程
门诊因“发热，肺部感染”收治我科，患者神志清楚，睡眠较差，食欲减退，小便未见明显异常，有便秘史，体重无明显改变。既往史：患者过去体质良好，无高血压，无糖尿病;无心脏病，无肾病史，无肺结核，无病毒性肝炎，无其他传染病，无食物、药物过敏;有外伤史（车祸导致右侧顶骨骨折）;有手术史（颅脑血凝块取出术）;无输血史，无中毒史，无长期用药史，无可能成瘾药物;疫苗接种史不详;有饮酒习惯，30余年，未戒;有吸烟习惯，2包/d，50年，未戒;无毒物及放射性物质接触史。婚育史：已婚，患者于24岁结婚，配偶青光眼，类风湿关节炎。育有1儿2女，子女体健。家族史：父亲已故，母亲已故，兄弟姐妹尚可，直系亲属无类似疾病项。患者否认二系三代有遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病。
主要体格检查结果：神志清楚，精神尚可，全身浅表淋巴结未见肿大，皮肤巩膜无黄染瘀斑，无肝掌蜘蛛痣，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性罗音，心脏听诊未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。辅助检查：暂缺。
鉴别诊断：（1）感染：临床上有发冷、发热、咳嗽、白细胞增加，抗生素治疗有效。多位于肺下叶，影像学检查显示病灶边缘光滑，无分叶及钙化等。（2）肺结核：青壮年多见，有结核病史、潮热、盗汗、咳嗽等症状。结核菌素试验可呈阳性。痰内有时可找到结核菌，血沉增快。多位于肺上叶尖后段或下叶背段。进一步排除。（3）恶性肿瘤：多见于中老年，肿块多呈不规则，壁厚，有毛刺，可伴有阻塞性肺炎。
入院诊断：重症肺炎，呼吸衰竭;肝功能不全;肾功能不全;低蛋白血症;电解质紊乱。
治疗方案：第1天，患者体温最高39℃，有咳嗽咳痰，胸闷气急，无腹痛腹胀、恶心呕吐等不适。予以氨溴索化痰，哌拉西林他唑巴坦抗感染，吸入异丙托溴铵，后半夜患者出现烦躁不安，发热，血氧饱和度下降，值班医生予以甲强龙抗炎，左氧氟沙星针、泰能抗感染后，体温下降，氧饱和度上升，症状缓解。第2天，经鼻高流量吸氧，浓度60%，肺部CT提示感染，血气分析氧合差，予泰能、左氧氟沙星抗感染，甲强龙抗炎，俯卧位改善氧合，并留取病原学培养。第3天，病原体考虑鹦鹉热衣原体，有鸽子粪便接触史，更换针对性抗生素为莫西沙星500 mg联合米洛环素，维持治疗7天。第11天，经呼吸锻炼后拔出口插管，改鼻导管吸氧。第12天，治愈出院。
护理措施：（1）强化口腔护理。以0.1%聚维酮碘纱布与外侧面—内侧面—峡部—舌面的擦拭顺序擦拭口腔，牙刷亦在聚维酮碘中浸泡后以相同顺序刷牙;抬高床头20°，洗净呼吸道内分泌物，以聚维酮碘多方向冲洗牙面、舌面、咽喉、颊与腭部，并在嘴角以吸痰管进行吸液，每日多次。（2）体位与肠内营养护理。抬高床头30°～45°，随时观察半卧位皮肤情况;少量多次肠内喂养，监测胃液pH，采用螺旋型鼻肠管进行喂养，并检查胃残留量，根据耐受调整營养速度与用量，并评估胃管插入深度等。（3）呼吸机护理：气管套管气囊保持在20 cmH2O以上，频繁间歇式抽吸气囊上与声门下气道滞留物;以热—湿交换器予以气道湿化，并在回路中加热导丝，防止病原菌在湿化器中的定植与生长等。每日多次俯卧位通气治疗，口插管拔管成功，治愈出院。
3讨论
重症肺炎患者应立即给予恰当的经验性初始抗菌药物治疗，根据临床和流行病学基础，抗菌药物方案应尽量覆盖可能的致病菌。未明确致病菌时，推荐广谱抗菌药物治疗。本研究通过诊断，进行化痰、抗感染等对症治疗，检查病原体，采取联合用药思路，提高治疗效果。同时不断提升老年重症肺炎护理服务质量，加强各种专业化、个性化护理措施，如呼吸锻炼、呼吸机拔管处理，减少操作风险，有效帮助患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，防止并发症的发生，从而缩短患者平均住院时间，减少住院费用，合理利用医疗资源，取得良好的经济效益和社会效应。
参考文献
[1]张迪.基于ABCDEF集束化护理策略联合足底按摩对重症肺炎机械通气患者ICU获得性谵妄发生率及睡眠质量的影响[J].现代中西医结合杂志，2019，28（34）：3846-3850.