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中圖分类号 R951；R969.3 文献标志码 A 文章编号 1001-0408（2019）02-0154-06
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.02.03
摘 要 目的：建立全方位、多角度的医疗机构合理用药评价模型，为提高医疗机构的合理用药水平提供方法支持。方法：基于360度反馈评价法，以同级医院、上级监管机构、患者为多角度评价主体，针对医疗机构不合理用药现象及影响因素，构建包含3个评价主体、6个一级指标及15个二级指标在内的合理用药评价指标体系；同时结合犹豫模糊集理论对评价主体给出的模糊、不确定性评价语言信息进行综合量化处理，通过犹豫模糊数得分函数公式计算被评价医疗机构合理用药的总评价得分，并根据该分值的高低判定医疗机构合理用药水平（总评价得分越高，则合理用药综合水平越高）。结果：建立了全方位、多角度的医疗机构合理用药评价模型，该模型根据基于360度反馈评价法构建的评价指标体系，确定了评价主体、评价指标权重，划分了指标评分等级，集结了各级指标的犹豫模糊数并对一级指标进行加权，最终计算获得医疗机构合理用药的总评价得分；通过算例演示证明该模型可行。结论：基于360度反馈评价法和犹豫模糊集理论建立的医疗机构合理用药评价模型能更加全面、有效地对医疗机构合理用药水平作出评价，有助于医疗机构针对性地规范和改进临床用药行为。
关键词 360度反馈评价法；犹豫模糊集理论；合理用药；指标体系；评价模型
ABSTRACT OBJECTIVE： To establish a comprehensive and multi-angle evaluation model for rational drug use in medical institutions， and to provide support for rational drug use in medical institutions. METHODS： Referring to the phenomenon of irrational drug use and its influential factors in medical institutions， rational drug use evaluation indicator system， which contained 3 evaluation subjects， 6 first-level indicators and 15 second-level indicators， was established on the basis of 360-degree Feedback Method， with hospitals at the same level， superior regulation department and patient as subjects of multi-angle evaluation. At the same time， the linguistic information of vague and uncertain evaluation given by the evaluation subject was comprehensively quantified by Hesitant Fuzzy Sets Theory. The total evaluation score of rational drug use in the evaluated medical institutions was calculated by using the score function formula of hesitant fuzzy number； the level of rational drug use in medical institutions was determined according to the score （the higher the total score， the higher the comprehensive level of rational drug use）. RESULTS： An all-round and multi-angle evaluation model of rational drug use in medical institutions was established. According to the evaluation index system based on 360-degree feedback evaluation method， the evaluation subject and weight of evaluation index were determined， the grade of evaluation index was divided， the hesitant fuzzy numbers of each index were gathered， and the first-level index was weighted. Finally， the total evaluation score of rational drug use in medical institutions was calculated； the examples were set to prove the feasibility of the model. CONCLUSIONS： The established evaluation model for rational drug use in medical institutions based on 360-degree Feedback Method and Hesitant Fuzzy Sets Theory can comprehensively and effectively evaluate the rational drug use in medical institutions， and contribute to standardizing and improving clinical drug use behavior in medical institutions. KEYWORDS 360-degree Feedback Method； Hesitant Fuzzy Sets Theory； Rational drug use； Index system； Evaluation model
不合理用药现象在全球范围内普遍存在，据世界卫生组织（WHO）统计，全球有一半以上的药物被不合理地应用[1]。药物不合理应用不仅会造成医疗资源浪费，而且对患者的健康有不利影响。合理用药是医疗机构体现自身医疗服务能力的重要组成，具有非常重要的社会意义。Keohavong B、Atif M等学者提出，应该对医疗机构的合理用药情况进行评价，以发现治疗过程中存在的不合理用药问题，并及时制定相应的解决措施[2-3]。国内外已有很多合理用药相关研究的报道，例如Mahmood A等（2016）[4]采用多中心前瞻性横断面对比研究方法，对阿拉伯联合酋长国进行了合理用药评价；Wang H等（2013）[5]对我国县级医院的处方模式和影响因素进行了评估，提出了提高县级医院合理用药的有效方法；Aravamuthan A等（2017）[6]通过WHO核心药物使用指标和补充指标来评估药物使用模式，为监测和改善药物处方质量提供证据。目前关于多角度合理用药评价的研究鲜见，而合理用药评价是一个复杂的过程，其评价主体需要从多个角度进行考虑：首先要从上级监管角度考虑，例如De Costa A等（2008）[7]对印度博帕尔中部地区公共医疗部门门诊中心的药物使用情况进行研究，提出政策监管对合理用药的重要性；其次要从患者角度考虑，例如Nayir T等（2016）[8]对土耳其东南部地区居民自我用药相关因素进行了评估，强调患者在合理用药中的重要作用；最后還要从同级医疗机构角度考虑，医疗机构能从同级医疗机构评价中发现自身与评价主体在合理用药相关方面的异同，挖掘自身不足，以此来提高自身合理用药水平和监督管理能力。因此，合理用药评价需要从全方位、多角度进行综合评价。但目前还没有多个评价主体参于合理用药评价的定量评价方法，故需要结合多角度评价的特点，发展一种新的合理用药评价方法。鉴于此，本课题组基于360度反馈评价法建立了一种新的合理用药评价模型，该模型将同级医院、上级监管机构、患者作为不同角度的合理用药评价主体，对医疗机构的用药情况进行全面评价。笔者根据不同评价主体的侧重点、合理用药规范和我国实际情况构建合理用药评价指标体系。同时考虑到360度反馈评价法要求有特定的度量标准，但又是关于感知的评价方法，所建立的指标有些是定量指标，有些指标却是定性指标，后者只能用语言术语来衡量，因此笔者应用犹豫模集糊理论对定性指标的语言评价信息进行处理。犹豫模糊集理论能更好地表达评价主体给出的犹豫的、不确定的评价信息，并且能更好地将评价指标结果进行综合处理和分析。本文将360度反馈评价法和犹豫模糊集理论相结合，以实现对医疗机构合理用药水平进行科学的、全面、有效的评价，现介绍如下。
1 相关理论
1.1 360度反馈评价法
360度反馈评价方法是一种全方位、多视角的评价方法，最早应用于人力资源管理绩效评估，也称为360度绩效评估或全方位评估，是从不同视角、不同层面收集相关信息来完成全面考评的方法[9]。360度反馈评价法的评价主体不仅包括被评价主体的上级主管，还包括同事、下属、客户、自己，一共5个方面。在国外，360度反馈评价法主要用于被评价主体工作表现和工作能力的评价反馈，以发现被评价主体的缺点，并使其更好认识到自身不足，进而起到监督和改善作用[10]。360度反馈评价法打破了原有的单一角度评价模式，从不同评价主体的不同侧重点来对被评价主体进行全方位考核，从而得到来自不同评价主体的多角度评价信息，有利于全方位提升被评价主体的工作能力[11]。
1.2 犹豫模糊集理论
在现实决策和评价活动中，评价主体的评价决策信息往往是模糊、不确定的，通常很难用确定的数值来表示或加以处理。为了解决信息模糊不确定的问题，1965年Zadeh LA教授[12]提出了模糊集理论。在该理论中，信息的模糊性采用一个元素隶属于一个集合的隶属度来表达。最初的模糊集只能用一个隶属度来表达决策结果的模糊性，但在实际决策环境中，一个决策群体对某一个方案的评价结果往往无法统一，且是犹豫不决的，此时只能采用多个隶属度来表达。鉴于此，Torra V等[13-14]引入了“犹豫模糊集”的概念来处理相关的问题。
2 医疗机构合理用药指标体系的建立
医疗机构合理用药问题是一个多准则决策问题，受到很多因素的影响。本文基于360度反馈评价方法思想，将医疗机构的同级医院、上级监管机构、患者作为不同的合理用药评价主体进行多角度考虑。由于不同评价主体所掌握的专业知识有所差异，进行合理用药评价时侧重点也有所不同，因此针对不同评价主体需要设定不同的评价指标体系。
本指标体系根据文献回顾和不合理用药影响因素，并遵循指标建立的科学性、完备性、独立性原则[16]与合理用药的安全、有效、经济、适用原则[17]而建立。所构建的医疗机构合理用药评价指标体系见表1（表中En为评价主体，Un为指标）。
3 评价模型的建立
3.1 评价信息的描述
5 结语
为了提高医疗机构合理用药水平，笔者建立了一种新的合理用药评价模型，在这个评价模型中，采用360度反馈评价法分别从3个不同评价主体（上级监管机构、同级医院、患者）对医疗机构的合理用药进行评价，使评价结果更加全面；而且，根据不同评价主体分别构建不同的评价指标体系，设定同一层次评价主体下各个指标的权重并进行犹豫模糊数的集结和加权，得到各评价主体的综合评价值，再将所有评价主体的评价结果进行综合得到总评价得分，最后根据总评价得分来对医疗机构的合理用药水平进行评价和比较。 本研究的主要贡献为：首先，从评价主体的角度考虑，笔者所建立的评价模型是基于360度反馈评价法，其评价主体从多个角度出发，可以对医疗机构进行更加全面的评价。以监督管理部门为评价主体，可以直接强化政策因素对合理用药的监管；以同级医疗机构为评价主体，可以相互挖掘自身在合理用药过程中存在的不足；以患者为评价主体，能体现出以患者为中心的精神。其次，合理用药评价是一个复杂的过程，涉及多个指标。本研究所建立的指标系统既涉及定性指标，又涉及定量指标，可使评价结果更加全面，更加符合对合理用药的实际衡量标准。最后，笔者将犹豫模糊集理论应用于本模型的构建，能解决评价主体在合理用药评价过程中给出的评价语言信息具有模糊性和不确定性的问题，能对定性指标评价结果定量化并进行集结，最终能對评价结果进行综合性、灵活性的处理，使评价结果更加符合实际情况。
参考文献
[ 1 ] World Health Organization. The pursuit of responsible use of medicines：sharing and learning from country experiences[EB/OL].（2012-03）[2018-06-15]. http：//www.who.int/medicines/areas/rational_use/en/.
[ 2 ] KEOHAVONG B，SYHAKHANG L，SENGALOUNDE- TH S，et al. Rational use of drugs：prescribing and dispensing practices at public health facilities in Lao PDR[J]. Pharmacoepidemiol Drug Saf，2010，15（5）：344-347.
[ 3 ] ATIF M，SARWAR MR，AZEEM M，et al. Assessment of WHO/INRUD core drug use indicators in two tertiary care hospitals of Bahawalpur，Punjab，Pakistan[J]. J Ph- arm Policy Pract，2016，9（7）：A524.
[ 4 ] MAHMOOD A，ELNOUR AA，ALI AA，et al. Evaluation of rational use of medicines（RUM）in four government hospitals in UAE[J]. Saudi Pharm J，2016，24（2）：189- 196.
[ 5 ] WANG H，LI NN，ZHU H，et al. Prescription pattern and its influencing factors in Chinese county hospitals：a retrospective cross-sectional study[J]. PloS One，2013，8（5）：e63225.
[ 6 ] ARAVAMUTHAN A，ARPUTHAVANAN M，SUBRAM- ANIAM K，et al. Assessment of current prescribing practices using World Health Organization core drug use and complementary indicators in selected rural community pharmacies in Southern India[J]. J Pharm Policy Pract，2017.DOI：10.1186/s40545-016-0074-6.
[ 7 ] DE COSTA A，BHARTIYA S，ELTAYB A，et al. Patterns of drug use in the public sector primary health centers of Bhopal district[J]. Pharm World Sci，2008，30（5）：584- 589.
[ 8 ] NAYIR T，OKYAY RA，YESILYURT H，et al. Assessment of rational use of drugs and self-medication in Turkey：a pilot study from Elaz?g and its suburbs[J]. Pak J Pharm Sci，2016，29（4 Suppl）：1429-1435.
[ 9 ] 陈丽.我国企业运用360度绩效考核法的可行性探析[J].现代商业，2010（35）：173.
[10] 邢振江，江志宇，王燕.360度绩效考核法在公务员绩效考核中的应用[J].中国人力资源开发，2011（1）：41-43.
[11] 邓世清.企业绩效考核的主要方法比较研究[J].科技创新导报，2011（6）：208、210.
[12] ZADEH LA. Fuzzy sets[J]. Information and Control，1965，8（3）：338-353.
[13] TORRA V. Hesitant fuzzy sets[J]. Int J Intell Syst，2010，25（6）：529-539.
[14] TORRA V，NARUKAWA Y. On hesitant fuzzy sets and decision[C]//IEEE International Conference on Fuzzy Systems，2009. DOI：10.1109/FUZZY.2009.5276884.
DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2019.02.03
摘 要 目的：建立全方位、多角度的医疗机构合理用药评价模型，为提高医疗机构的合理用药水平提供方法支持。方法：基于360度反馈评价法，以同级医院、上级监管机构、患者为多角度评价主体，针对医疗机构不合理用药现象及影响因素，构建包含3个评价主体、6个一级指标及15个二级指标在内的合理用药评价指标体系；同时结合犹豫模糊集理论对评价主体给出的模糊、不确定性评价语言信息进行综合量化处理，通过犹豫模糊数得分函数公式计算被评价医疗机构合理用药的总评价得分，并根据该分值的高低判定医疗机构合理用药水平（总评价得分越高，则合理用药综合水平越高）。结果：建立了全方位、多角度的医疗机构合理用药评价模型，该模型根据基于360度反馈评价法构建的评价指标体系，确定了评价主体、评价指标权重，划分了指标评分等级，集结了各级指标的犹豫模糊数并对一级指标进行加权，最终计算获得医疗机构合理用药的总评价得分；通过算例演示证明该模型可行。结论：基于360度反馈评价法和犹豫模糊集理论建立的医疗机构合理用药评价模型能更加全面、有效地对医疗机构合理用药水平作出评价，有助于医疗机构针对性地规范和改进临床用药行为。
关键词 360度反馈评价法；犹豫模糊集理论；合理用药；指标体系；评价模型
ABSTRACT OBJECTIVE： To establish a comprehensive and multi-angle evaluation model for rational drug use in medical institutions， and to provide support for rational drug use in medical institutions. METHODS： Referring to the phenomenon of irrational drug use and its influential factors in medical institutions， rational drug use evaluation indicator system， which contained 3 evaluation subjects， 6 first-level indicators and 15 second-level indicators， was established on the basis of 360-degree Feedback Method， with hospitals at the same level， superior regulation department and patient as subjects of multi-angle evaluation. At the same time， the linguistic information of vague and uncertain evaluation given by the evaluation subject was comprehensively quantified by Hesitant Fuzzy Sets Theory. The total evaluation score of rational drug use in the evaluated medical institutions was calculated by using the score function formula of hesitant fuzzy number； the level of rational drug use in medical institutions was determined according to the score （the higher the total score， the higher the comprehensive level of rational drug use）. RESULTS： An all-round and multi-angle evaluation model of rational drug use in medical institutions was established. According to the evaluation index system based on 360-degree feedback evaluation method， the evaluation subject and weight of evaluation index were determined， the grade of evaluation index was divided， the hesitant fuzzy numbers of each index were gathered， and the first-level index was weighted. Finally， the total evaluation score of rational drug use in medical institutions was calculated； the examples were set to prove the feasibility of the model. CONCLUSIONS： The established evaluation model for rational drug use in medical institutions based on 360-degree Feedback Method and Hesitant Fuzzy Sets Theory can comprehensively and effectively evaluate the rational drug use in medical institutions， and contribute to standardizing and improving clinical drug use behavior in medical institutions. KEYWORDS 360-degree Feedback Method； Hesitant Fuzzy Sets Theory； Rational drug use； Index system； Evaluation model
不合理用药现象在全球范围内普遍存在，据世界卫生组织（WHO）统计，全球有一半以上的药物被不合理地应用[1]。药物不合理应用不仅会造成医疗资源浪费，而且对患者的健康有不利影响。合理用药是医疗机构体现自身医疗服务能力的重要组成，具有非常重要的社会意义。Keohavong B、Atif M等学者提出，应该对医疗机构的合理用药情况进行评价，以发现治疗过程中存在的不合理用药问题，并及时制定相应的解决措施[2-3]。国内外已有很多合理用药相关研究的报道，例如Mahmood A等（2016）[4]采用多中心前瞻性横断面对比研究方法，对阿拉伯联合酋长国进行了合理用药评价；Wang H等（2013）[5]对我国县级医院的处方模式和影响因素进行了评估，提出了提高县级医院合理用药的有效方法；Aravamuthan A等（2017）[6]通过WHO核心药物使用指标和补充指标来评估药物使用模式，为监测和改善药物处方质量提供证据。目前关于多角度合理用药评价的研究鲜见，而合理用药评价是一个复杂的过程，其评价主体需要从多个角度进行考虑：首先要从上级监管角度考虑，例如De Costa A等（2008）[7]对印度博帕尔中部地区公共医疗部门门诊中心的药物使用情况进行研究，提出政策监管对合理用药的重要性；其次要从患者角度考虑，例如Nayir T等（2016）[8]对土耳其东南部地区居民自我用药相关因素进行了评估，强调患者在合理用药中的重要作用；最后還要从同级医疗机构角度考虑，医疗机构能从同级医疗机构评价中发现自身与评价主体在合理用药相关方面的异同，挖掘自身不足，以此来提高自身合理用药水平和监督管理能力。因此，合理用药评价需要从全方位、多角度进行综合评价。但目前还没有多个评价主体参于合理用药评价的定量评价方法，故需要结合多角度评价的特点，发展一种新的合理用药评价方法。鉴于此，本课题组基于360度反馈评价法建立了一种新的合理用药评价模型，该模型将同级医院、上级监管机构、患者作为不同角度的合理用药评价主体，对医疗机构的用药情况进行全面评价。笔者根据不同评价主体的侧重点、合理用药规范和我国实际情况构建合理用药评价指标体系。同时考虑到360度反馈评价法要求有特定的度量标准，但又是关于感知的评价方法，所建立的指标有些是定量指标，有些指标却是定性指标，后者只能用语言术语来衡量，因此笔者应用犹豫模集糊理论对定性指标的语言评价信息进行处理。犹豫模糊集理论能更好地表达评价主体给出的犹豫的、不确定的评价信息，并且能更好地将评价指标结果进行综合处理和分析。本文将360度反馈评价法和犹豫模糊集理论相结合，以实现对医疗机构合理用药水平进行科学的、全面、有效的评价，现介绍如下。
1 相关理论
1.1 360度反馈评价法
360度反馈评价方法是一种全方位、多视角的评价方法，最早应用于人力资源管理绩效评估，也称为360度绩效评估或全方位评估，是从不同视角、不同层面收集相关信息来完成全面考评的方法[9]。360度反馈评价法的评价主体不仅包括被评价主体的上级主管，还包括同事、下属、客户、自己，一共5个方面。在国外，360度反馈评价法主要用于被评价主体工作表现和工作能力的评价反馈，以发现被评价主体的缺点，并使其更好认识到自身不足，进而起到监督和改善作用[10]。360度反馈评价法打破了原有的单一角度评价模式，从不同评价主体的不同侧重点来对被评价主体进行全方位考核，从而得到来自不同评价主体的多角度评价信息，有利于全方位提升被评价主体的工作能力[11]。
1.2 犹豫模糊集理论
在现实决策和评价活动中，评价主体的评价决策信息往往是模糊、不确定的，通常很难用确定的数值来表示或加以处理。为了解决信息模糊不确定的问题，1965年Zadeh LA教授[12]提出了模糊集理论。在该理论中，信息的模糊性采用一个元素隶属于一个集合的隶属度来表达。最初的模糊集只能用一个隶属度来表达决策结果的模糊性，但在实际决策环境中，一个决策群体对某一个方案的评价结果往往无法统一，且是犹豫不决的，此时只能采用多个隶属度来表达。鉴于此，Torra V等[13-14]引入了“犹豫模糊集”的概念来处理相关的问题。
2 医疗机构合理用药指标体系的建立
医疗机构合理用药问题是一个多准则决策问题，受到很多因素的影响。本文基于360度反馈评价方法思想，将医疗机构的同级医院、上级监管机构、患者作为不同的合理用药评价主体进行多角度考虑。由于不同评价主体所掌握的专业知识有所差异，进行合理用药评价时侧重点也有所不同，因此针对不同评价主体需要设定不同的评价指标体系。
本指标体系根据文献回顾和不合理用药影响因素，并遵循指标建立的科学性、完备性、独立性原则[16]与合理用药的安全、有效、经济、适用原则[17]而建立。所构建的医疗机构合理用药评价指标体系见表1（表中En为评价主体，Un为指标）。
3 评价模型的建立
3.1 评价信息的描述
5 结语
为了提高医疗机构合理用药水平，笔者建立了一种新的合理用药评价模型，在这个评价模型中，采用360度反馈评价法分别从3个不同评价主体（上级监管机构、同级医院、患者）对医疗机构的合理用药进行评价，使评价结果更加全面；而且，根据不同评价主体分别构建不同的评价指标体系，设定同一层次评价主体下各个指标的权重并进行犹豫模糊数的集结和加权，得到各评价主体的综合评价值，再将所有评价主体的评价结果进行综合得到总评价得分，最后根据总评价得分来对医疗机构的合理用药水平进行评价和比较。 本研究的主要贡献为：首先，从评价主体的角度考虑，笔者所建立的评价模型是基于360度反馈评价法，其评价主体从多个角度出发，可以对医疗机构进行更加全面的评价。以监督管理部门为评价主体，可以直接强化政策因素对合理用药的监管；以同级医疗机构为评价主体，可以相互挖掘自身在合理用药过程中存在的不足；以患者为评价主体，能体现出以患者为中心的精神。其次，合理用药评价是一个复杂的过程，涉及多个指标。本研究所建立的指标系统既涉及定性指标，又涉及定量指标，可使评价结果更加全面，更加符合对合理用药的实际衡量标准。最后，笔者将犹豫模糊集理论应用于本模型的构建，能解决评价主体在合理用药评价过程中给出的评价语言信息具有模糊性和不确定性的问题，能对定性指标评价结果定量化并进行集结，最终能對评价结果进行综合性、灵活性的处理，使评价结果更加符合实际情况。
参考文献
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[ 8 ] NAYIR T，OKYAY RA，YESILYURT H，et al. Assessment of rational use of drugs and self-medication in Turkey：a pilot study from Elaz?g and its suburbs[J]. Pak J Pharm Sci，2016，29（4 Suppl）：1429-1435.
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