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肺结核与肺癌在临床症状、X线、CT影像表现上有相似之处，尤其是菌阴肺结核诊断尤为复杂，难以确诊，在临床上易发生误诊现象，需要结合临床表现，特别是影像学检查及其他实验室检查等进行综合分析，加以鉴别。本文结合肺结核误诊为肺癌3例病人，对两病进行鉴别性诊断分析，以减少误诊发生率。
资料与方法
一般资料：本组肺结核误诊为肺癌患者3例，男2例，女1例。男性分别为52岁和46岁，女性30岁。男性职业均为农民，女性无工作，均无结核病史但均有结核病接触史。
临床表现：3例患者均无低热、盗汗、咯血、血痰等典型结核病中毒症状。均有不同程度上的胸痛、乏力、咳嗽、其中干咳1例，均自感全身不适。
实验室检查：3例患者，结核菌素(PPD-G5IU)皮肤试验、痰涂片、痰结核分枝杆菌培养、结核分枝杆菌检测及病理报告均为阴性。
影像学检查：X线、CT影像表现，2例斑片状阴影，1例絮状阴影，多种形态表现同时存在，密度不均匀，边缘模糊，3例形状不一，云雾状1例，均无空洞。
诊断：影像学报告肺癌。
方法：病人自带痰涂片，痰菌培养，结核菌素、结核分枝杆菌检测阴性报告。所以就X线、CT影像作为诊断依据为肺癌，要求病人住院作进一步明确诊断。但3例患者均经济困难坚持不住院。后对3例患者分别重新做了痰涂片、痰结核菌培养，血清抗体实验均为阴性。病理报告无癌细泡。根据实际情况，实验性的对3例患者采取了肺结核诊断性治疗。由于结核病灶吸收缓慢，一般治疗2～3个月可见显著吸收，不太可能在1个月内吸收。为防止肺癌漏诊要求病人随时胸透或作CT检查。
结 果
3例患者采取3个月诊断性短程化疗方案，链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次。诊断治疗期间一直督导服药。3个月后药物用完，3例患者分别CT检查病灶明显吸收、透光度增强，咳嗽、胸闷、气短症状明显减轻，按抗结核继续化疗3个月后病情好转基本治愈。
讨 论
临床上菌阴肺结核误诊肺癌现象时有发生，尤其是实验室各项结核分枝杆菌检查均为阴性时，使临床医生难以做出肺结核明确诊断。这就使影像学的诊断就显得重要。
菌阴肺结核患者的影像学特点：①原发性肺结核：在X线上可分为炎症和结节型(肿瘤型)，但以结节型多见，表现为肺门阴影增大增浓或肺门纵隔旁见密度增高且均匀的团块状阴影，胸部CT尤其是增强CT对其诊断具有重要价值。②继发性肺结核：继发性肺结核在病理上大多是以渗出、增殖、纤维化甚至伴有钙化为主的病灶，而干酪样坏死较少。其X线表现特点是：a.好发于肺上叶尖后段和下叶背段，但目前下叶基地段结核也不少见。b.往往多种形态表现同时存在，密度不均匀、边缘模糊或部分模糊，可伴有纤维化和钙化，少有空洞，CT肺窗示云雾状、片状、斑片状、斑点状阴影，并能清楚地显示胸片不能发现的空洞；c.CT增强扫描病灶不强化或强化不明显是肺结核重要的影像学特征，也是和肺癌进行鉴别的重要依据。③肺部结核球形或团块状病变：X线、CT影像表现为肺部孤立性球形或团块状病变的疾病有多种，良性病变中以结核球最常见，恶性病变中以周围型肺癌最常见。肺结核球与周围型肺癌常相互误诊，但影像表现各有特点。结核球(浸润型肺结核)：常有肺结核病史，病灶多位于上叶尖后段或下叶背段，单发多见，可为2～4个，有多达10个报道，直径2～3cm者居多，极少超过4～5cm，常是圆形或椭圆形，密度不均，边缘光滑、清楚，周围若有浸润性结核病灶则边缘模糊，绝大多数无分叶、切迹和毛刺。周围常有卫星灶。动态观察长期不增长。④周围型肺癌：除细支气管肺泡癌为多发弥漫性分布外，各类型原发性周围型肺癌如鳞癌、小细泡癌大细泡癌，单发，常无卫星灶，钙化罕见直径<1cm的早期肺癌常是小片状或结节影，密度较低，无分叶征，易误诊为肺结核。大多数肺癌向四周浸润性生长，当癌肿直径增长2～4cm时，是球状或团块状，密度增高且均匀，边缘常有分叶切迹和短毛刺。70%～80%周围型肺癌有分叶征或椭圆形，边缘光滑、清楚，无分叶、切迹和毛刺，需与结核球鉴别。肺癌的倍增时间为2～3个月，进行性增长是与结核球等良性球块状病变的重要鉴别点。在X线透视或CT引导下经皮肺穿刺活检是鉴别结核球与肺癌的可靠方法。当鉴别困难时应剖胸手术探查，不可用长期观察耽误治疗时机。
误诊原因及对策：菌阴肺结核误诊率较高，其原因有：不熟悉肺结核于其他疾病特别是肺癌的临床表现和不典型表现；X 线、CT影像各类疾病特点的鉴别技术较低，以痰结核分枝杆菌1次阴性否定诊断；不重视细菌学及病理学和全身检查。
对策：菌阴肺结核的诊断过程就是一个鉴别诊断的过程。病原学检查的各种方法是获取病原微生物的证据，病变轻重、有无咳嗽、痰菌含量、标本质量、检查技术及检验员的责任心等多种因素均影响痰菌的阳性率。增加检查痰次数，高渗盐水雾化导痰通过纤支镜抽吸、刷检、活检、支气管肺泡灌洗液等标本分别作结核分支杆菌、细菌、真菌检查、免疫学、分子生物学(如DNA_PCR)检查。活组织检查，可获得细菌学或病理学证据。纤支镜检查激惹之后连续查痰可提高痰菌阳性率。
临床上鉴别困难时可抗结核诊断性治疗，肺结核多在1～2周退热，1～3个月病灶显著吸收，完成疗程后病灶完全吸收，或留下增值钙化稳定病灶，抗结核化疗可验证肺结核诊断，但对诊断性治疗的评价应谨慎，有时根据X 线检查诊断为菌阴肺结核，诊断性治疗1个月内若病灶完全吸收则不支持肺结核诊断，因化疗方案中利福平、链霉素、氧氟沙星等对结核分支杆菌和其他细菌均有抗菌作用，对肺炎有效。另外，医生对X 线 CT 肺部病灶性质鉴别技术水平也相当重要，尤其对菌阴肺结核的诊断在临床上更为重要。这就要求临床医生不仅要有广而深的基础理论和丰富的临床经验，还要培养科学的临床思维方法。加强学习提高诊断水平。临床资料必须全面、客观、真实，重视对病史、症状、体征及各种检查的综合分析、验证、修改或补充，并提高阅片技术水平，这样才能减少误诊发生。
资料与方法
一般资料：本组肺结核误诊为肺癌患者3例，男2例，女1例。男性分别为52岁和46岁，女性30岁。男性职业均为农民，女性无工作，均无结核病史但均有结核病接触史。
临床表现：3例患者均无低热、盗汗、咯血、血痰等典型结核病中毒症状。均有不同程度上的胸痛、乏力、咳嗽、其中干咳1例，均自感全身不适。
实验室检查：3例患者，结核菌素(PPD-G5IU)皮肤试验、痰涂片、痰结核分枝杆菌培养、结核分枝杆菌检测及病理报告均为阴性。
影像学检查：X线、CT影像表现，2例斑片状阴影，1例絮状阴影，多种形态表现同时存在，密度不均匀，边缘模糊，3例形状不一，云雾状1例，均无空洞。
诊断：影像学报告肺癌。
方法：病人自带痰涂片，痰菌培养，结核菌素、结核分枝杆菌检测阴性报告。所以就X线、CT影像作为诊断依据为肺癌，要求病人住院作进一步明确诊断。但3例患者均经济困难坚持不住院。后对3例患者分别重新做了痰涂片、痰结核菌培养，血清抗体实验均为阴性。病理报告无癌细泡。根据实际情况，实验性的对3例患者采取了肺结核诊断性治疗。由于结核病灶吸收缓慢，一般治疗2～3个月可见显著吸收，不太可能在1个月内吸收。为防止肺癌漏诊要求病人随时胸透或作CT检查。
结 果
3例患者采取3个月诊断性短程化疗方案，链霉素、异烟肼、利福平、吡嗪酰胺隔日1次。诊断治疗期间一直督导服药。3个月后药物用完，3例患者分别CT检查病灶明显吸收、透光度增强，咳嗽、胸闷、气短症状明显减轻，按抗结核继续化疗3个月后病情好转基本治愈。
讨 论
临床上菌阴肺结核误诊肺癌现象时有发生，尤其是实验室各项结核分枝杆菌检查均为阴性时，使临床医生难以做出肺结核明确诊断。这就使影像学的诊断就显得重要。
菌阴肺结核患者的影像学特点：①原发性肺结核：在X线上可分为炎症和结节型(肿瘤型)，但以结节型多见，表现为肺门阴影增大增浓或肺门纵隔旁见密度增高且均匀的团块状阴影，胸部CT尤其是增强CT对其诊断具有重要价值。②继发性肺结核：继发性肺结核在病理上大多是以渗出、增殖、纤维化甚至伴有钙化为主的病灶，而干酪样坏死较少。其X线表现特点是：a.好发于肺上叶尖后段和下叶背段，但目前下叶基地段结核也不少见。b.往往多种形态表现同时存在，密度不均匀、边缘模糊或部分模糊，可伴有纤维化和钙化，少有空洞，CT肺窗示云雾状、片状、斑片状、斑点状阴影，并能清楚地显示胸片不能发现的空洞；c.CT增强扫描病灶不强化或强化不明显是肺结核重要的影像学特征，也是和肺癌进行鉴别的重要依据。③肺部结核球形或团块状病变：X线、CT影像表现为肺部孤立性球形或团块状病变的疾病有多种，良性病变中以结核球最常见，恶性病变中以周围型肺癌最常见。肺结核球与周围型肺癌常相互误诊，但影像表现各有特点。结核球(浸润型肺结核)：常有肺结核病史，病灶多位于上叶尖后段或下叶背段，单发多见，可为2～4个，有多达10个报道，直径2～3cm者居多，极少超过4～5cm，常是圆形或椭圆形，密度不均，边缘光滑、清楚，周围若有浸润性结核病灶则边缘模糊，绝大多数无分叶、切迹和毛刺。周围常有卫星灶。动态观察长期不增长。④周围型肺癌：除细支气管肺泡癌为多发弥漫性分布外，各类型原发性周围型肺癌如鳞癌、小细泡癌大细泡癌，单发，常无卫星灶，钙化罕见直径<1cm的早期肺癌常是小片状或结节影，密度较低，无分叶征，易误诊为肺结核。大多数肺癌向四周浸润性生长，当癌肿直径增长2～4cm时，是球状或团块状，密度增高且均匀，边缘常有分叶切迹和短毛刺。70%～80%周围型肺癌有分叶征或椭圆形，边缘光滑、清楚，无分叶、切迹和毛刺，需与结核球鉴别。肺癌的倍增时间为2～3个月，进行性增长是与结核球等良性球块状病变的重要鉴别点。在X线透视或CT引导下经皮肺穿刺活检是鉴别结核球与肺癌的可靠方法。当鉴别困难时应剖胸手术探查，不可用长期观察耽误治疗时机。
误诊原因及对策：菌阴肺结核误诊率较高，其原因有：不熟悉肺结核于其他疾病特别是肺癌的临床表现和不典型表现；X 线、CT影像各类疾病特点的鉴别技术较低，以痰结核分枝杆菌1次阴性否定诊断；不重视细菌学及病理学和全身检查。
对策：菌阴肺结核的诊断过程就是一个鉴别诊断的过程。病原学检查的各种方法是获取病原微生物的证据，病变轻重、有无咳嗽、痰菌含量、标本质量、检查技术及检验员的责任心等多种因素均影响痰菌的阳性率。增加检查痰次数，高渗盐水雾化导痰通过纤支镜抽吸、刷检、活检、支气管肺泡灌洗液等标本分别作结核分支杆菌、细菌、真菌检查、免疫学、分子生物学(如DNA_PCR)检查。活组织检查，可获得细菌学或病理学证据。纤支镜检查激惹之后连续查痰可提高痰菌阳性率。
临床上鉴别困难时可抗结核诊断性治疗，肺结核多在1～2周退热，1～3个月病灶显著吸收，完成疗程后病灶完全吸收，或留下增值钙化稳定病灶，抗结核化疗可验证肺结核诊断，但对诊断性治疗的评价应谨慎，有时根据X 线检查诊断为菌阴肺结核，诊断性治疗1个月内若病灶完全吸收则不支持肺结核诊断，因化疗方案中利福平、链霉素、氧氟沙星等对结核分支杆菌和其他细菌均有抗菌作用，对肺炎有效。另外，医生对X 线 CT 肺部病灶性质鉴别技术水平也相当重要，尤其对菌阴肺结核的诊断在临床上更为重要。这就要求临床医生不仅要有广而深的基础理论和丰富的临床经验，还要培养科学的临床思维方法。加强学习提高诊断水平。临床资料必须全面、客观、真实，重视对病史、症状、体征及各种检查的综合分析、验证、修改或补充，并提高阅片技术水平，这样才能减少误诊发生。