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【摘要】 目的：探讨C臂X光机引导下经皮激光减压术与臭氧消融术联合治疗椎间盘突出症的临床效果。方法：随机选取来我科诊治的椎间盘突出患者200例，299个椎间盘，并采用C臂X光机引导对患者行经皮激光减压术与臭氧消融术联合治疗，观察其治疗效果。结果：获随访时间3~12个月，平均9个月，优良率80%，有效率为98%均穿刺成功无并发症发生。结论：本方法具有穿刺准确、操作简便、损伤小、疗效可靠等特点，值得临床广泛应用及推广。
【关键词】 椎间盘突出症；激光；臭氧；手术；C臂X光机；腰椎间盘突出症
腰间盘突出症是骨科常见疾病，临床以青壮年较为常见，多数患者常伴有腰腿疼痛，严重影响其日常生活。近年来应用各种微创介入技术治疗椎间盘突出症在国内外得到了广泛的开展，也取得了较好疗效。我院自2006年3月至2008年3月采用经皮激光椎间盘减压与臭氧椎间盘消融联合使用治疗腰椎间盘突出症256例，取得较好疗效现总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组获随访200例，共299个间盘，随访时间3~12个月，平均9个月。男98例，女102例：年龄43.5岁：病程3个月至22年不等，平均4.2年。<40岁78例：40~60岁72例：>60岁50例。病例入选标准：所有患者均行CT或磁共振成像及X片检查，腰痛伴下肢疼痛或臂部疼痛，下肢麻木无力，有脊神经根受压的定位体征，确诊为腰间盘突出症，经非手术治疗8周效果欠佳或无效，或反复发作。突出类型：侧方型突出201个间盘，中央型突出98个间盘：突出部位：L2/33例L3/410例L4/555例L4S143例L3/4并L4/514例L4/5并L5S165例，L3/4、L4/5、L5S110例：突出大小：据CT片，间盘突入椎管内的高度3mm~14mm不等，平均6.8mm。其中3例椎间盘突出并椎体后缘离断：6例椎间盘突出并间盘骨化。
1.2方法
1.2.1器械及设备：CHY-11-B型医用臭氧发生器：Surgilas FD-30-A半导体激光综合治疗仪，波长810nm.直径400um、600um的光导纤维，18G穿刺针，“Y”形三通阀，“C”形臂X光机，电动负压吸引器。
1.2.2体位及穿刺：侧卧位，患者在上，常规皮肤消毒、铺敖，于病变椎间隙棘突旁7~8厘米处进针，“C”型臂X光机引导下穿刺，准确穿刺到椎间盘髓核处，置入光导纤维。
1.2.3激光、臭氧剂量及方法：以自动脉冲式激光，输出功率15W,发射15，间隔15，分三次对髓核进行烧灼汽化（800J~1000J/每间盘），同时交替注入60ug/ml的臭氧（5~8ml/次）。每次发射激光时，通过“Y”阀接电动负压持续吸引，治疗终止时，在负压状态下拔出穿刺导针，若神经根症状明显者，将穿刺导针退至神经根出椎间孔处，推注30ug/ml浓度的臭氧4ml，针眼贴创可贴。
1.2.4术后处理：卧床12小时后戴腰围下地行走，坚持每日做直脚抬高锻炼及腰背肌部微波治疗，术后3日开始进行腰背肌锻炼。常规预防性使用抗生素及地塞米松2~3天，静滴20%甘露醇250ml3~5天，无特殊情况即可出院，术后一周可恢复日常工作，戴腰围1~2月，坚持腰背肌锻炼半年以上。
1.2.5疗效评定：1）评定标准：主要依据临床症状及体征缓解程度，参考Macnab法，优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动：良：偶有疼痛，能做轻松工作：可：有些改良，仍有疼痛感，不能工作：差：有神经根损害的表现，需进一步手术治疗。2）评定方法：按术后当日、3日、3月、1年统计优良率及总有效率，见下表。
2结果
2.1治疗效果术后6个月至一年，CT显示30例椎间盘有不同程度的回纳，但均在年龄<60岁、椎间盘突出高度<10mm患者中，其中<40岁、病程<2年的22例：40~60岁、病程<2年的5例、2~5年的2例、>5年的1例：<40岁、病程<2年，突出物高度分别为14mm和13mm的两例，没有回纳，且疗效评定为差。
2.2术后反应和并发症患者术后3天大多出现不同程度的腰腿疼痛加重情况，经脱水及局部理疗后，逐渐消失。本组无腰部血肿，无血管、神经损伤，无椎间感染及椎体不稳等并发症
术后各时间段的疗效情况
3讨论
3.1臭氧消融术：腰椎间盘突出症是由于腰椎发生退变或急、慢性损伤，从而引起椎间盘的纤维环断裂，髓核膨出或突出，进而刺激或压迫相邻的脊髓或神经根而引起腰腿部疼痛的一类病症。有研究指出，无菌性炎症和自体免疫学说对治疗此类疾病具有一定的疗效，由于臭氧是一种强氧化剂，40ug／ml臭氧可特异性氧化髓核结构，同时可分解髓核内的多糖大分子聚合物，进而使髓核结构被破坏，髓核的体积缩小、固缩，解除对神经的压迫，同时臭氧还可消除化学刺激和自体免疫作用，应用臭氧治疗腰椎间盘突出症，亦可达到消炎止痛的目的[1]。
3.2经皮激光减压术：由于椎间盘变性阶段的主要特征为椎间盘弹性模量改变、椎间盘内压升高、椎节间不稳和应力重新分布，导致椎间盘的膨隆及突出，刺激或压迫神经根等，产生颈肩疼痛和肢指麻木等一系列临床症状[2]。临床应用激光汽化减压术，其方法是通过光纤纤维将激光输送到椎间隙的前中部位，使部分髓核汽化，以降低椎间盘内的压力，从而达到减轻或解除对硬膜囊及神经根等刺激压迫，达到治疗或减轻患者的临床症状和体征[3]。
3.3激光与臭氧联合治疗使用的优点：1、采用每个椎间盘分三次激光与臭氧交替进行的方式，旨在当激光发射到一定剂量时利用推注臭氧的时间对周围组织进行冷却，尽量减少热蓄积造成的损伤：同时利用激光烧出一定的空间也利于臭氧在间盘组织内的弥散。2、对于紧靠神经根、硬膜囊的髓核组织，激光不能烧灼、可以利用臭氧进行消融。3、激光烧灼后局部短期内将形成无菌行炎症，臭氧所具有的特殊的生物化学特性可以灭活、抑制局部的多种致炎物质，减轻炎症反应，同时其消毒作用还可以预防治疗区感染。4、具相关研究，臭氧作用于椎间盘髓核组织使其变性、坏死、干凅是一个逐渐的过程。需要3个月[5] ,因而获得理想疗效的时间较长，而激光的瞬间气化减压，又能对其进行弥补，因此两种方法有机结合，互相协同，优势互补，提高了临床疗效。本组病例疗效优于杨茂伟[5] 单纯激光治疗腰椎间盘突出的病例。
3.4选择合适的注射部位：再给予注射治疗时，可选择间盘内、外两部分。盘内部位，可根据髓核激光汽化及臭氧消融的原理，可将穿刺针孔位于髓核密集中心部，由于病变后髓核大多集中在椎体后1/3处，因此选择进针点应为椎间盘后1/3处，可进行两点或多点汽化及臭氧注射；盘外部分，主要指水平腰大肌旁及椎旁椎间孔附近臭氧注射，消除局部炎性物质造成的无菌性炎症刺激，从而达到治疗的目的，以减轻患者的痛苦。
参考文献
[1] 俞志坚,何晓峰,陈勇等.臭氧对髓核组织超微结构的影响[J].介入放射学杂志,2001,10(3):161~163.
[2]叶晓健,李家顺,胡玉华等.颈椎间盘压力的测定及其临床意义[J].第二军医大学学报,1997,6:588.
[3]王明明,周四学,李辉等.经皮激光椎间盘汽化术加臭氧髓核氧化术联合治疗腰椎间盘突出症[J].中国医学影像技术,2008,24(9):1453~55.
[4]Andreula C,Kampas I Andreual C,et al.Lumbosacral pain herniated lumbosacral discs and correlated degenerative dis ease : a report of 500 cases[J].Rivista ltalian di Ossigen0~Ozonoterapia,2003,10(2):21.
【关键词】 椎间盘突出症；激光；臭氧；手术；C臂X光机；腰椎间盘突出症
腰间盘突出症是骨科常见疾病，临床以青壮年较为常见，多数患者常伴有腰腿疼痛，严重影响其日常生活。近年来应用各种微创介入技术治疗椎间盘突出症在国内外得到了广泛的开展，也取得了较好疗效。我院自2006年3月至2008年3月采用经皮激光椎间盘减压与臭氧椎间盘消融联合使用治疗腰椎间盘突出症256例，取得较好疗效现总结如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组获随访200例，共299个间盘，随访时间3~12个月，平均9个月。男98例，女102例：年龄43.5岁：病程3个月至22年不等，平均4.2年。<40岁78例：40~60岁72例：>60岁50例。病例入选标准：所有患者均行CT或磁共振成像及X片检查，腰痛伴下肢疼痛或臂部疼痛，下肢麻木无力，有脊神经根受压的定位体征，确诊为腰间盘突出症，经非手术治疗8周效果欠佳或无效，或反复发作。突出类型：侧方型突出201个间盘，中央型突出98个间盘：突出部位：L2/33例L3/410例L4/555例L4S143例L3/4并L4/514例L4/5并L5S165例，L3/4、L4/5、L5S110例：突出大小：据CT片，间盘突入椎管内的高度3mm~14mm不等，平均6.8mm。其中3例椎间盘突出并椎体后缘离断：6例椎间盘突出并间盘骨化。
1.2方法
1.2.1器械及设备：CHY-11-B型医用臭氧发生器：Surgilas FD-30-A半导体激光综合治疗仪，波长810nm.直径400um、600um的光导纤维，18G穿刺针，“Y”形三通阀，“C”形臂X光机，电动负压吸引器。
1.2.2体位及穿刺：侧卧位，患者在上，常规皮肤消毒、铺敖，于病变椎间隙棘突旁7~8厘米处进针，“C”型臂X光机引导下穿刺，准确穿刺到椎间盘髓核处，置入光导纤维。
1.2.3激光、臭氧剂量及方法：以自动脉冲式激光，输出功率15W,发射15，间隔15，分三次对髓核进行烧灼汽化（800J~1000J/每间盘），同时交替注入60ug/ml的臭氧（5~8ml/次）。每次发射激光时，通过“Y”阀接电动负压持续吸引，治疗终止时，在负压状态下拔出穿刺导针，若神经根症状明显者，将穿刺导针退至神经根出椎间孔处，推注30ug/ml浓度的臭氧4ml，针眼贴创可贴。
1.2.4术后处理：卧床12小时后戴腰围下地行走，坚持每日做直脚抬高锻炼及腰背肌部微波治疗，术后3日开始进行腰背肌锻炼。常规预防性使用抗生素及地塞米松2~3天，静滴20%甘露醇250ml3~5天，无特殊情况即可出院，术后一周可恢复日常工作，戴腰围1~2月，坚持腰背肌锻炼半年以上。
1.2.5疗效评定：1）评定标准：主要依据临床症状及体征缓解程度，参考Macnab法，优：疼痛消失，无运动功能受限，恢复正常工作和活动：良：偶有疼痛，能做轻松工作：可：有些改良，仍有疼痛感，不能工作：差：有神经根损害的表现，需进一步手术治疗。2）评定方法：按术后当日、3日、3月、1年统计优良率及总有效率，见下表。
2结果
2.1治疗效果术后6个月至一年，CT显示30例椎间盘有不同程度的回纳，但均在年龄<60岁、椎间盘突出高度<10mm患者中，其中<40岁、病程<2年的22例：40~60岁、病程<2年的5例、2~5年的2例、>5年的1例：<40岁、病程<2年，突出物高度分别为14mm和13mm的两例，没有回纳，且疗效评定为差。
2.2术后反应和并发症患者术后3天大多出现不同程度的腰腿疼痛加重情况，经脱水及局部理疗后，逐渐消失。本组无腰部血肿，无血管、神经损伤，无椎间感染及椎体不稳等并发症
术后各时间段的疗效情况
3讨论
3.1臭氧消融术：腰椎间盘突出症是由于腰椎发生退变或急、慢性损伤，从而引起椎间盘的纤维环断裂，髓核膨出或突出，进而刺激或压迫相邻的脊髓或神经根而引起腰腿部疼痛的一类病症。有研究指出，无菌性炎症和自体免疫学说对治疗此类疾病具有一定的疗效，由于臭氧是一种强氧化剂，40ug／ml臭氧可特异性氧化髓核结构，同时可分解髓核内的多糖大分子聚合物，进而使髓核结构被破坏，髓核的体积缩小、固缩，解除对神经的压迫，同时臭氧还可消除化学刺激和自体免疫作用，应用臭氧治疗腰椎间盘突出症，亦可达到消炎止痛的目的[1]。
3.2经皮激光减压术：由于椎间盘变性阶段的主要特征为椎间盘弹性模量改变、椎间盘内压升高、椎节间不稳和应力重新分布，导致椎间盘的膨隆及突出，刺激或压迫神经根等，产生颈肩疼痛和肢指麻木等一系列临床症状[2]。临床应用激光汽化减压术，其方法是通过光纤纤维将激光输送到椎间隙的前中部位，使部分髓核汽化，以降低椎间盘内的压力，从而达到减轻或解除对硬膜囊及神经根等刺激压迫，达到治疗或减轻患者的临床症状和体征[3]。
3.3激光与臭氧联合治疗使用的优点：1、采用每个椎间盘分三次激光与臭氧交替进行的方式，旨在当激光发射到一定剂量时利用推注臭氧的时间对周围组织进行冷却，尽量减少热蓄积造成的损伤：同时利用激光烧出一定的空间也利于臭氧在间盘组织内的弥散。2、对于紧靠神经根、硬膜囊的髓核组织，激光不能烧灼、可以利用臭氧进行消融。3、激光烧灼后局部短期内将形成无菌行炎症，臭氧所具有的特殊的生物化学特性可以灭活、抑制局部的多种致炎物质，减轻炎症反应，同时其消毒作用还可以预防治疗区感染。4、具相关研究，臭氧作用于椎间盘髓核组织使其变性、坏死、干凅是一个逐渐的过程。需要3个月[5] ,因而获得理想疗效的时间较长，而激光的瞬间气化减压，又能对其进行弥补，因此两种方法有机结合，互相协同，优势互补，提高了临床疗效。本组病例疗效优于杨茂伟[5] 单纯激光治疗腰椎间盘突出的病例。
3.4选择合适的注射部位：再给予注射治疗时，可选择间盘内、外两部分。盘内部位，可根据髓核激光汽化及臭氧消融的原理，可将穿刺针孔位于髓核密集中心部，由于病变后髓核大多集中在椎体后1/3处，因此选择进针点应为椎间盘后1/3处，可进行两点或多点汽化及臭氧注射；盘外部分，主要指水平腰大肌旁及椎旁椎间孔附近臭氧注射，消除局部炎性物质造成的无菌性炎症刺激，从而达到治疗的目的，以减轻患者的痛苦。
参考文献
[1] 俞志坚,何晓峰,陈勇等.臭氧对髓核组织超微结构的影响[J].介入放射学杂志,2001,10(3):161~163.
[2]叶晓健,李家顺,胡玉华等.颈椎间盘压力的测定及其临床意义[J].第二军医大学学报,1997,6:588.
[3]王明明,周四学,李辉等.经皮激光椎间盘汽化术加臭氧髓核氧化术联合治疗腰椎间盘突出症[J].中国医学影像技术,2008,24(9):1453~55.
[4]Andreula C,Kampas I Andreual C,et al.Lumbosacral pain herniated lumbosacral discs and correlated degenerative dis ease : a report of 500 cases[J].Rivista ltalian di Ossigen0~Ozonoterapia,2003,10(2):21.