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1.临床资料
患者，女性，57岁，农民。因“发热10天”于2013年10月16日收入我科病房。患者10天前上山采板栗淋雨后出现发热，体温高达39.6℃，伴乏力，纳差，全身肢体酸痛，躯干及四肢皮肤出现散在红色皮疹伴瘙痒，皮疹不高于皮面，压之不褪色，无头晕头痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻，无尿频尿痛等，至建德人民医院就诊，查“血三系减少、肌酸激酶升高、胸片无殊”，予美洛西林抗感染及退热治疗1天，体温持续高于39℃，伴乏力纳差肢体酸痛，躯干及四肢皮疹增多，无其它伴随症状，遂至浙江省武警医院查“血三系减少、肌酸激酶升高、胸部CT无殊”，予哌拉西林抗感染及退热补液治疗3天，体温持续高于38.5℃，最高39.4℃，皮疹性状同前，3天前至我院急诊，予“头孢哌酮舒巴坦、万古霉素”抗感染治疗3天，发热好转，体温波动于37.5℃-38℃，皮疹逐渐消退肢体酸痛好转，仍伴乏力纳差，无其它伴随症状，收入病房。既往30年前曾患甲肝，已治愈；10年前发现血小板减少，早年服药治疗，近年未治疗未复查（具体情况不详）；8年前发现轻度贫血未治疗（具体情况不详）。查体：体温37.6℃，精神软，躯干及肢体皮肤见散在绿豆大小暗红色皮疹，不高于皮面，压之不退色，未见明显皮肤破溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。咽无红肿充血，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下1指。肠鸣音3次/分。双下肢足背及踝部可及轻度凹陷性浮肿。颈软，四肢肌力V级，巴氏征未引出。辅助检查：2013.10.10建德第三人民医院：WBC2.9×10^9/L、HB95g/L、PLT41×10^9/L、N%82%、CRP34.1mg/l、ALB42.2g/l、ALT32U/L、AST77u/l、CK 744u/l、LDH774u/l、肾功能正常、尿常规阴性、胸片两肺纹理增多；2013.10.11武警医院：WBC4.1×10^9/L、HB76.7g/L、PLT42×10^9/L、N%84.8%、ALB31.5g/l、ALT46U/L、AST82u/l、CK724u/l、LDH690u/l、ESR89mm/h、血培养阴性，余肾功能、抗结核抗体、HIV、梅毒、肝炎指标均阴性，胸部CT未见异常；2013.10.15-2013.10.18本院：WBC2.8×10^9/L、HB66g/L、PLT44×10^9/L、CRP68.0mg/L、ALB26.6g/L、PCT0.21ng/mL、ESR104.00mm/h、ALT40U/L、AST77U/L、LDH443U/L、CK 91U/L、CA125 38.60U/mL，余大小便常规阴性、肥达氏反应、抗核抗体、免疫球蛋白补体、抗O、RF均阴性；骨穿：轻度中性粒细胞毒性变，继发性贫血；B超：脾肿大，慢性胆囊炎伴胆囊内多发结石，肝脏、胰腺、双肾、输尿管、膀胱未见异常，绝经后子宫萎缩；心超：主动脉瓣退行性变：主动脉瓣轻度狭窄伴轻-中度关闭不全，左室舒张功能减低。入院诊断：发热待查：感染？血液系统疾病？风湿系统疾病？肿瘤？
入院后予舒普深+万古霉素抗感染及补液支持治疗。体温波动于37.3-37.8℃之间，乏力纳差明显好转，躯干肢体皮疹逐渐消退，精神状况渐佳，复查WBC3.6×10^9/L、HB88g/L、PLT110×10^9/L、CRP4.8mg/L、ALB34.1g/L、ESR64.00mm/h、ALT30U/L、AST42U/L、LDH326U/L。入院第四天查体发现患者左背部皮肤有直径约2cm的红肿，红肿中央有凹陷，见一虫体附着于中央凹陷处并可见伪足活动（图1）。传染病科会诊，诊断为蜱虫病、人粒细胞无形体病。治疗予强力霉素0.1口服bid 10天，体温36.3-37.3℃。抽取外周血取出虫体送浙江省疾控中心检布尼亚病毒阴性。患者于2013年10月25日出院。出院诊断：1.蜱虫病 人粒细胞无形体病 2.慢性胆囊炎 胆囊结石。出院半月后电话随访患者当地医院复查血常规轻度贫血、肝功能正常。
2.讨论
近年来多次报道的“蜱虫病”，它是一类由蜱虫传播的人兽共患自然疫源性疾病。蜱也叫壁虱，俗称草扒子、草别子、牛虱、草蜱虫，隶属于寄螨总目、蜱目、蜱总科。成虫在躯体背面有壳质化较强盾板的通称为硬蜱，属硬蜱科，无盾板者通称为软蜱，属软蜱科[1]。其中危害性较大的是硬蜱科。蜱虫是许多脊椎动物体表的暂时性寄生虫，也是一些人兽共患病的传播媒介和贮存宿主。蜱虫病，即由蜱虫传染的疾病，主要通过携带病原体的蜱虫叮咬，或直接接触患者体液传播。现已公认的由蜱虫传染的疾病有人感染新型布尼亚病毒病（severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV）、人粒细胞无形体病（human granulocytie anaplasmosis，HGA）、莱姆病、森林脑炎、出血热、Q 热、蜱传斑疹伤寒、禽螺旋体病等[2]。近来多次报道的“蜱虫病”多指HGA及SFTSV，以发热伴血小板减少综合征统称[3]。无形体病是由嗜吞噬细胞无形体侵入人末梢血中性粒细胞引起的，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的由蜱传染的疾病，属于立克次体病的范畴。此病多发于夏、秋季，来自蜱虫的活动区如山区和丘陵地带的农村，特别是在发病前3周内有与蜱虫接触史的患者。其主要临床特征为：急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数患者可有浅表淋巴结肿大及皮疹。可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。血常规检查结果为白细胞减少、血小板减少、轻度贫血以及异形淋巴细胞增多等。白细胞、血小板减少可作为早期诊断的重要线索，患者可有肝酶轻度升高，肌酸激酶、乳酸脱氢酶升高；少数可出现蛋白尿、血尿、管形尿。病例确诊需检测嗜吞噬细胞无形体抗体、镜检中性粒细胞桑葚状包涵体或分离出病原体。治疗主要是针对病原学治疗，首选多西环素，临床疗效较确切，同时辅以护肝补液等对症支持治疗。
本例患者年龄、发病时间、工作地等流行病学史及其临床特征、辅助检查均与无形体病相符，有明确的蜱虫叮咬病史，本例患者身上找到的蜱虫躯体背面有盾板，属硬蜱，入院后同时进行一系列检查排除感染、血液系统疾病、风湿系统疾病、肿瘤、伤寒、急性肝炎等发热性疾病，并送检新型布尼亚病毒检测结果为阴性，故诊断为人粒细胞无形体病。根据发热伴血小板减少综合征2011专家共识侧记，本病根据分型可分为普通型和危重型，普通型轻症者具有一定的自限性，住院时间短，预后良好。本例患者属普通型，发病1周内经过抗感染对症治疗，体温高峰下降但未至正常，后予多西环素口服治疗后体温正常，随访复查血象正常。本例患者为我科第一例发热待查最终诊为虫媒传染病的患者，不足之处在于未能进行嗜吞噬细胞无形体抗体检测、中性粒细胞桑葚状包涵体检测等病原体检查进行临床确诊。
参考文献：
[1]杨晓军，陈泽，刘敬泽.蜱类系统学研究进展[J].昆虫学报，2007，50（9）：941-949.
[2]刘琪，王伟利，孟庆峰.蜱及蜱传病的研究进展[J].安徽农业科学，2013，41（3）：1107-1109.
[3]叶继斌.发热伴血小板减少综合征2011专家共识侧记[J/CD].中华实验和临床感染病杂志，2012，6（4）：356-357.
患者，女性，57岁，农民。因“发热10天”于2013年10月16日收入我科病房。患者10天前上山采板栗淋雨后出现发热，体温高达39.6℃，伴乏力，纳差，全身肢体酸痛，躯干及四肢皮肤出现散在红色皮疹伴瘙痒，皮疹不高于皮面，压之不褪色，无头晕头痛，无恶心呕吐，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无腹痛腹泻，无尿频尿痛等，至建德人民医院就诊，查“血三系减少、肌酸激酶升高、胸片无殊”，予美洛西林抗感染及退热治疗1天，体温持续高于39℃，伴乏力纳差肢体酸痛，躯干及四肢皮疹增多，无其它伴随症状，遂至浙江省武警医院查“血三系减少、肌酸激酶升高、胸部CT无殊”，予哌拉西林抗感染及退热补液治疗3天，体温持续高于38.5℃，最高39.4℃，皮疹性状同前，3天前至我院急诊，予“头孢哌酮舒巴坦、万古霉素”抗感染治疗3天，发热好转，体温波动于37.5℃-38℃，皮疹逐渐消退肢体酸痛好转，仍伴乏力纳差，无其它伴随症状，收入病房。既往30年前曾患甲肝，已治愈；10年前发现血小板减少，早年服药治疗，近年未治疗未复查（具体情况不详）；8年前发现轻度贫血未治疗（具体情况不详）。查体：体温37.6℃，精神软，躯干及肢体皮肤见散在绿豆大小暗红色皮疹，不高于皮面，压之不退色，未见明显皮肤破溃，双侧颈部、锁骨上、腋窝浅表淋巴结未及明显肿大。咽无红肿充血，扁桃体未见肿大，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音。心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下1指。肠鸣音3次/分。双下肢足背及踝部可及轻度凹陷性浮肿。颈软，四肢肌力V级，巴氏征未引出。辅助检查：2013.10.10建德第三人民医院：WBC2.9×10^9/L、HB95g/L、PLT41×10^9/L、N%82%、CRP34.1mg/l、ALB42.2g/l、ALT32U/L、AST77u/l、CK 744u/l、LDH774u/l、肾功能正常、尿常规阴性、胸片两肺纹理增多；2013.10.11武警医院：WBC4.1×10^9/L、HB76.7g/L、PLT42×10^9/L、N%84.8%、ALB31.5g/l、ALT46U/L、AST82u/l、CK724u/l、LDH690u/l、ESR89mm/h、血培养阴性，余肾功能、抗结核抗体、HIV、梅毒、肝炎指标均阴性，胸部CT未见异常；2013.10.15-2013.10.18本院：WBC2.8×10^9/L、HB66g/L、PLT44×10^9/L、CRP68.0mg/L、ALB26.6g/L、PCT0.21ng/mL、ESR104.00mm/h、ALT40U/L、AST77U/L、LDH443U/L、CK 91U/L、CA125 38.60U/mL，余大小便常规阴性、肥达氏反应、抗核抗体、免疫球蛋白补体、抗O、RF均阴性；骨穿：轻度中性粒细胞毒性变，继发性贫血；B超：脾肿大，慢性胆囊炎伴胆囊内多发结石，肝脏、胰腺、双肾、输尿管、膀胱未见异常，绝经后子宫萎缩；心超：主动脉瓣退行性变：主动脉瓣轻度狭窄伴轻-中度关闭不全，左室舒张功能减低。入院诊断：发热待查：感染？血液系统疾病？风湿系统疾病？肿瘤？
入院后予舒普深+万古霉素抗感染及补液支持治疗。体温波动于37.3-37.8℃之间，乏力纳差明显好转，躯干肢体皮疹逐渐消退，精神状况渐佳，复查WBC3.6×10^9/L、HB88g/L、PLT110×10^9/L、CRP4.8mg/L、ALB34.1g/L、ESR64.00mm/h、ALT30U/L、AST42U/L、LDH326U/L。入院第四天查体发现患者左背部皮肤有直径约2cm的红肿，红肿中央有凹陷，见一虫体附着于中央凹陷处并可见伪足活动（图1）。传染病科会诊，诊断为蜱虫病、人粒细胞无形体病。治疗予强力霉素0.1口服bid 10天，体温36.3-37.3℃。抽取外周血取出虫体送浙江省疾控中心检布尼亚病毒阴性。患者于2013年10月25日出院。出院诊断：1.蜱虫病 人粒细胞无形体病 2.慢性胆囊炎 胆囊结石。出院半月后电话随访患者当地医院复查血常规轻度贫血、肝功能正常。
2.讨论
近年来多次报道的“蜱虫病”，它是一类由蜱虫传播的人兽共患自然疫源性疾病。蜱也叫壁虱，俗称草扒子、草别子、牛虱、草蜱虫，隶属于寄螨总目、蜱目、蜱总科。成虫在躯体背面有壳质化较强盾板的通称为硬蜱，属硬蜱科，无盾板者通称为软蜱，属软蜱科[1]。其中危害性较大的是硬蜱科。蜱虫是许多脊椎动物体表的暂时性寄生虫，也是一些人兽共患病的传播媒介和贮存宿主。蜱虫病，即由蜱虫传染的疾病，主要通过携带病原体的蜱虫叮咬，或直接接触患者体液传播。现已公认的由蜱虫传染的疾病有人感染新型布尼亚病毒病（severe fever with thrombocytopenia syndrome bunyavirus，SFTSV）、人粒细胞无形体病（human granulocytie anaplasmosis，HGA）、莱姆病、森林脑炎、出血热、Q 热、蜱传斑疹伤寒、禽螺旋体病等[2]。近来多次报道的“蜱虫病”多指HGA及SFTSV，以发热伴血小板减少综合征统称[3]。无形体病是由嗜吞噬细胞无形体侵入人末梢血中性粒细胞引起的，以发热伴白细胞、血小板减少和多脏器功能损害为主要临床表现的由蜱传染的疾病，属于立克次体病的范畴。此病多发于夏、秋季，来自蜱虫的活动区如山区和丘陵地带的农村，特别是在发病前3周内有与蜱虫接触史的患者。其主要临床特征为：急性起病，主要症状为发热（多为持续性高热，可高达40℃以上）全身不适、乏力、头痛、肌肉酸痛，以及恶心、呕吐、厌食、腹泻等。部分患者伴有咳嗽、咽痛。体格检查可见表情淡漠，相对缓脉，少数患者可有浅表淋巴结肿大及皮疹。可伴有心、肝、肾等多脏器功能损害，并出现相应的临床表现。血常规检查结果为白细胞减少、血小板减少、轻度贫血以及异形淋巴细胞增多等。白细胞、血小板减少可作为早期诊断的重要线索，患者可有肝酶轻度升高，肌酸激酶、乳酸脱氢酶升高；少数可出现蛋白尿、血尿、管形尿。病例确诊需检测嗜吞噬细胞无形体抗体、镜检中性粒细胞桑葚状包涵体或分离出病原体。治疗主要是针对病原学治疗，首选多西环素，临床疗效较确切，同时辅以护肝补液等对症支持治疗。
本例患者年龄、发病时间、工作地等流行病学史及其临床特征、辅助检查均与无形体病相符，有明确的蜱虫叮咬病史，本例患者身上找到的蜱虫躯体背面有盾板，属硬蜱，入院后同时进行一系列检查排除感染、血液系统疾病、风湿系统疾病、肿瘤、伤寒、急性肝炎等发热性疾病，并送检新型布尼亚病毒检测结果为阴性，故诊断为人粒细胞无形体病。根据发热伴血小板减少综合征2011专家共识侧记，本病根据分型可分为普通型和危重型，普通型轻症者具有一定的自限性，住院时间短，预后良好。本例患者属普通型，发病1周内经过抗感染对症治疗，体温高峰下降但未至正常，后予多西环素口服治疗后体温正常，随访复查血象正常。本例患者为我科第一例发热待查最终诊为虫媒传染病的患者，不足之处在于未能进行嗜吞噬细胞无形体抗体检测、中性粒细胞桑葚状包涵体检测等病原体检查进行临床确诊。
参考文献：
[1]杨晓军，陈泽，刘敬泽.蜱类系统学研究进展[J].昆虫学报，2007，50（9）：941-949.
[2]刘琪，王伟利，孟庆峰.蜱及蜱传病的研究进展[J].安徽农业科学，2013，41（3）：1107-1109.
[3]叶继斌.发热伴血小板减少综合征2011专家共识侧记[J/CD].中华实验和临床感染病杂志，2012，6（4）：356-357.