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【摘要】 目的：探讨将PDCA管理模式应用于不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）诊断中，以提高FUO的诊治水平。方法：通过在FUO临床实践中应用PDCA管理环，提高FUO诊治行为的计划性，提高FUO病因诊断的能力。结果：应用PDCA管理模式，可以规范FUO的诊治，提高FUO临床诊治水平。结论：PDCA管理模式在FUO中应用，促进了FUO病因诊断的能力提高，促进了治愈率的提高。
【关键词】 PDCA循环； 发热待查； 诊断； 应用
【Abstract】 Objective：To investigate if the plan-do-check action cycle（PDCA） management model can be used to analysis for fever of unknown origin（FUO） so as to improve the diagnostic level of FUO.Method：Using PDCA circulatory management to understand the causes of FUO.It was improved capacity of diagnosis and treatment planning in fever of unknown origin， and pathogeny of fever of unknown origin was improved. Result：FUO were studied and diagnosed after the implementation of PDCA circulatory management.Conclusion：Application of PDCA cycle theory in diagnosis of FUO will be beneficial to raising diagnostic level and the cure rate of FUO.
【Key words】 Plan-do-check action cycle management model； Fever of unknown origin； Diagnose； Application
发热既是临床症状，又是临床体征；即可能是感染导致，也可能是非感染导致；即可能是普通感染，也可能是传染病。但传染病几乎均以发热作为主要（或重要）表现。SARS后，从发热疾病中筛查传染病是卫生主管部门控制传染病传播的主要手段之一。国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）于2004年发布了《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》《感染性疾病患者就诊流程》[1-3]，以规范发热疾病的诊治。但是，对不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）存在管理盲区。FUO是发热持续3周以上，体温数次高于38.3 ℃，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者[4]。为提高FUO的诊治水平，笔者探索性将PDCA管理模式应用于FUO病因诊断中，取得了较好的效果。
1 FUO病因诊断的重要性
FUO患者均经历了较长时间的、不同级别医疗机构的诊治，患者有迫切明确病因的希望；患者长期存在发热，提示存在器质性病变，需要认真对待；对医务人员提出了较高的临床技能要求和管理诊疗过程的能力。FUO不但对医师是一个挑战，对患者及其家属的心理也是一个挑战，不懈的坚持，多学科的协作与配合，当机立断的恰当措施，仍是诊断FUO的主要策略[5]。在多学科协作和配合过程中，管理决策将发挥重要作用。
1.1 许多传染病以FUO作为主要表现 FUO的原因，从大的方向上可以分为外源侵入性和内源产生性两种。外源侵入产生的感染性疾病在FUO的病因中占30%～75.4%[6-9]。感染性疾病中的约50%为传染病，从发热疾病中筛查发现传染病，规范治疗传染病是感染性疾病科医师的主要职责。
1.2 内源产生的疾病导致的FUO及时明确原因，针对病因治疗对疾病预后具有重要意义 内源产生的疾病如恶性肿瘤、结缔组织病等导致的发热在FUO中占较大比例。尽早确诊，尽早治疗，准确治疗对这类疾病的治疗极为关键。
1.3 FUO的诊治是医院管理水平的综合体现 从FUO的定义不难看出，FUO的诊断涉及医院的临床医疗水平，管理水平，反映了医院的综合水平。应用科学的管理方法，有利于提高管理水平。
2 PDCA管理模式在FUO中应用的价值
PDCA（Plan-Do-Check-Act）由美国管理专家戴明博士所创，是一种强调全面质量管理的科学程序。是一种全面质量管理体系运转的基本方式，主要包括计划、实施、检查和处理四个阶段[10]。通过一轮轮的发现问题，解决问题，不断循环，不断提高[11]。国内外研究证实，此方法在降低疾病死亡率和发病率，提高患者的满意度，提高管理水平方面有显著作用[11-15]。FUO是一种临床难于确诊的症状综合症，有时需要反复通过计划、实施、检查、处理才能确诊。临床确诊不仅需要丰富的临床经验，还需要科学组织，通过PDCA模式管理可以有效提高诊治成功率，明确病因诊断，解决患者痛苦。
3 PDCA管理模式在FUO应用探讨
使用PDCA模式管理的目的是充分应用已有临床进展、统计学研究成果、流行病学研究成果、管理学研究成果，服务于FUO病因诊断。
3.1 计划阶段 根据既往的资料，制定FUO诊疗计划：（1）详细病史询问；（2）规范体格检查；（3）监测体温曲线；（4）针对性检查；（5）分析相关结果；（6）诊断，并给予治疗，观察效果；（7）必要时进入下一个PDCA循环。 3.2 实施阶段 （1）主诉、现病史询问严格按“起病时间缓急因，主诉性质与三程，治疗经过伴随症，一般情况要详问”进行。（2）既往史特别注意有无类似发作史，这在淋巴瘤诊治中显得尤为重要；注意既往传染病史，有时对现征疾病的诊断十分重要，如既往结核病史，也许是现在发热的诊断线索；一组528例FUO回顾性分析，感染性疾病占FUO病因的54.9%，其中结核病为13.3%～28.6%，成为主要感染原因[16]。（3）个人史和流行病学史在FUO诊断中具有重要价值，除常规询问外，注意近期生活方式改变的询问，笔者在临床工作中曾发现因谈恋爱使用指甲油过敏导致长期发热的病例；注意传染病疫区改变：我国HFRS流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断增加[17]，本科在2013年诊断了始发于十堰市的肾综合征出血热[18]，2014年又确诊了湖北省首例布鲁氏菌病败血症[19]；2014年又确诊了湖北省首例输入性黑热病。全球气候变暖有利于致病微生物的生长和扩散；交通快捷、商贸频繁，旅行交往增加，原本地区局限性疫情，常可迅速呈现国际性传播[20]。（4）培养书写大病历的体检习惯，对发现蛛丝马迹的异常体征十分有用，要摒弃那种过分依靠现代科技，不认真体检的坏习惯。（5）建立每小时一次的体温观察表：动态观察热型对发热的诊断有帮助，建立一份每小时一次体温观察表，比忙于降体温可能意义更大。本科近期诊治1例FUO患者，就是根据患者的体温曲线呈“双峰热”为线索，再次追问个人史和疫区生活史，使黑热病得以确诊。（6）根据临床需要进行相关检查：根据病史、体检，从临床一般资料中，根据不同疾病的发病概率，找出大的诊断方向，如感染、肿瘤和结缔组织病等，列出优先考虑、需鉴别诊断的几类疾病，再展开相应的检查计划[21]。根据先无创后有创，先常规后特殊的顺序，对感染可能病灶进行仔细排查，寻找感染病灶等。通过系统的排查明确病原侵入途径、侵入部位，判断感染的程度；评估是单一感染、混合感染、二重感染；致病菌是否耐药；评估治疗方法。对起病过程仔细询问可能是发现侵入途径和部位的最佳方法。记住风湿结缔组织病是FUO的原因，从免疫发病的机制上对发热的规律进行分析，对风湿结缔组织病导致的FUO进行相关的检查予以确诊或排除，诊断性使用激素可以有效降低体温，必要时进行皮肤、肌肉或肾组织活检。恶性肿瘤始终是FUO诊治中必需关注的。（7）签订医患知情同意书：FUO不但考验医师的技术，还考验医师的沟通能力，以及纠纷防范能力；对于FUO，时间越长，恶性肿瘤、难治性疾病的可能性越大，治疗效果越差，发生医疗意外的可能性越大，及时在不同阶段签订医患知情同意书，让患者及家属了解诊疗的过程复杂是十分必要的。
3.3 检查阶段 FUO的诊断，不仅需要常规病史、体检、辅助检查，更需要科学思维。在完成FUO诊断PDCA循环的计划、组织工作后，最复杂的检查阶段来到面前，此时考察医师的思维、分析能力。对FUO患者，正确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要[22]。主要为横向思维（lateral thanking）方法和纵向思维（vertical thanking）方法诊治FUO[23]，学好辩证法，掌握分析方法、决策能力十分关键。感染性疾病占FUO病因的绝大多数，但随着FUO时间的延长，感染在其中所占的比例逐渐下降；随着FUO时间的延长，中老年人恶性肿瘤的发病率上升；随着FUO时间的延长，年青人结缔组织病的发病率上升。
3.3.1 感染性疾病 在我国，感染性疾病是FUO的主要原因[24]，周青等[25]分析245例FUO患者临床资料，感染性疾病占64.49%，结缔组织病占13.47%和恶性肿瘤占8.98%。肺外结核是FUO诊治的难点，肺外结核以脑膜、淋巴、骨等更多见[26-27]。病毒感染以EB病毒和巨细胞病毒感染多见，FUO病毒感染占33.05%[28]；注意艾滋病并感染；注意输入性传染病在FUO病因诊断中的价值。
3.3.2 肿瘤 平均寿命增加、环境污染等导致肿瘤发病率上升，肿瘤临床表现的多样性决定了肿瘤是FUO的重要原因。以FUO为首发表现的淋巴瘤临床表现缺乏特征性，热型无规律，病情进展迅速，短时间内尚未明确诊断就已经死亡[29]，有时肿瘤以转移性病变导致的发热作为主要表现。
3.3.3 结缔组织和炎性血管疾病病 这组疾病在FUO的病因构成中占有重要地位。Bleeker等[30]报道该病是FUO首要原因，这与大多数国内外报道不同。以系统性红斑狼疮为代表的结缔组织和炎性血管疾病占FUO病因的第三位[31]，需要注意通过相关检查加以排除，有时需要重复检查。
3.3.4 诊断性治疗 诊断性治疗在FUO病因诊断中占有一定地位，从管理学的角度要注意诊断性药物的禁忌症和副作用。避免无原则、盲目使用诊断性治疗。抗结核治疗、敏感抗菌素治疗、激素治疗均可用于诊断性治疗。诊断性抗结核治疗依旧是目前诊断肺外结核的主要方法，如无特殊禁忌，疗程以4～6周为宜，高度怀疑者可至8周，但应与患者与家属充分沟通，签订知情同意书，避免医疗纠纷的发生。
3.3.5 EDG-PET/CT检查 国内外研究者将EDG-PET/CT作为FUO的主要检查工具，病因诊断的阳性预测值达93.0%以上，阴性预测值100%[32-33]。但要注意其诊断与临床不相符的情况仍时有发生。我科2014年诊治1例FUO患者，EDG-PET/CT怀疑脾脏肿瘤，脾脏病理学确诊为“脾梗死”。
3.4 总结及持续改进 根据以上处理，严密观察病情变化，严密观察体温曲线变化，寻找FUO原因。
3.5 进入下一个PDCA循环 FUO诊治需要细心、耐心、恒心，大多需要多个PDCA循环，才能确定病因，达到有效治疗效果。通过多个PDCA循环，对除发热和脾脏肿大外，无明显的其他阳性体征，通过各种相关检查也未能明确病因的FUO病例，脾切除常被作为FUO诊断的最后手段[34]。 4 展望
应用科学管理的方法，探索FUO病因学诊治规律，提高诊治FUO的水平，从FUO筛查传染病，预防传染病的传播；从FUO中筛查恶性肿瘤、结缔组织疾病和炎性血管疾病，并给予科学的、及时的治疗；在当前医疗环境下具有重要意义，PDCA模式对提高医务人员的FUO临床诊治的思维具有重要意义，值得临床推广使用。
参考文献
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（收稿日期：2015-03-05） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 PDCA循环； 发热待查； 诊断； 应用
【Abstract】 Objective：To investigate if the plan-do-check action cycle（PDCA） management model can be used to analysis for fever of unknown origin（FUO） so as to improve the diagnostic level of FUO.Method：Using PDCA circulatory management to understand the causes of FUO.It was improved capacity of diagnosis and treatment planning in fever of unknown origin， and pathogeny of fever of unknown origin was improved. Result：FUO were studied and diagnosed after the implementation of PDCA circulatory management.Conclusion：Application of PDCA cycle theory in diagnosis of FUO will be beneficial to raising diagnostic level and the cure rate of FUO.
【Key words】 Plan-do-check action cycle management model； Fever of unknown origin； Diagnose； Application
发热既是临床症状，又是临床体征；即可能是感染导致，也可能是非感染导致；即可能是普通感染，也可能是传染病。但传染病几乎均以发热作为主要（或重要）表现。SARS后，从发热疾病中筛查传染病是卫生主管部门控制传染病传播的主要手段之一。国家卫生和计划生育委员会（原卫生部）于2004年发布了《卫生部关于二级以上综合医院感染性疾病科建设的通知》《二级以上综合医院感染性疾病科工作制度和工作人员职责》《感染性疾病患者就诊流程》[1-3]，以规范发热疾病的诊治。但是，对不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）存在管理盲区。FUO是发热持续3周以上，体温数次高于38.3 ℃，经详细询问病史、体检和实验室检查仍不能明确诊断者[4]。为提高FUO的诊治水平，笔者探索性将PDCA管理模式应用于FUO病因诊断中，取得了较好的效果。
1 FUO病因诊断的重要性
FUO患者均经历了较长时间的、不同级别医疗机构的诊治，患者有迫切明确病因的希望；患者长期存在发热，提示存在器质性病变，需要认真对待；对医务人员提出了较高的临床技能要求和管理诊疗过程的能力。FUO不但对医师是一个挑战，对患者及其家属的心理也是一个挑战，不懈的坚持，多学科的协作与配合，当机立断的恰当措施，仍是诊断FUO的主要策略[5]。在多学科协作和配合过程中，管理决策将发挥重要作用。
1.1 许多传染病以FUO作为主要表现 FUO的原因，从大的方向上可以分为外源侵入性和内源产生性两种。外源侵入产生的感染性疾病在FUO的病因中占30%～75.4%[6-9]。感染性疾病中的约50%为传染病，从发热疾病中筛查发现传染病，规范治疗传染病是感染性疾病科医师的主要职责。
1.2 内源产生的疾病导致的FUO及时明确原因，针对病因治疗对疾病预后具有重要意义 内源产生的疾病如恶性肿瘤、结缔组织病等导致的发热在FUO中占较大比例。尽早确诊，尽早治疗，准确治疗对这类疾病的治疗极为关键。
1.3 FUO的诊治是医院管理水平的综合体现 从FUO的定义不难看出，FUO的诊断涉及医院的临床医疗水平，管理水平，反映了医院的综合水平。应用科学的管理方法，有利于提高管理水平。
2 PDCA管理模式在FUO中应用的价值
PDCA（Plan-Do-Check-Act）由美国管理专家戴明博士所创，是一种强调全面质量管理的科学程序。是一种全面质量管理体系运转的基本方式，主要包括计划、实施、检查和处理四个阶段[10]。通过一轮轮的发现问题，解决问题，不断循环，不断提高[11]。国内外研究证实，此方法在降低疾病死亡率和发病率，提高患者的满意度，提高管理水平方面有显著作用[11-15]。FUO是一种临床难于确诊的症状综合症，有时需要反复通过计划、实施、检查、处理才能确诊。临床确诊不仅需要丰富的临床经验，还需要科学组织，通过PDCA模式管理可以有效提高诊治成功率，明确病因诊断，解决患者痛苦。
3 PDCA管理模式在FUO应用探讨
使用PDCA模式管理的目的是充分应用已有临床进展、统计学研究成果、流行病学研究成果、管理学研究成果，服务于FUO病因诊断。
3.1 计划阶段 根据既往的资料，制定FUO诊疗计划：（1）详细病史询问；（2）规范体格检查；（3）监测体温曲线；（4）针对性检查；（5）分析相关结果；（6）诊断，并给予治疗，观察效果；（7）必要时进入下一个PDCA循环。 3.2 实施阶段 （1）主诉、现病史询问严格按“起病时间缓急因，主诉性质与三程，治疗经过伴随症，一般情况要详问”进行。（2）既往史特别注意有无类似发作史，这在淋巴瘤诊治中显得尤为重要；注意既往传染病史，有时对现征疾病的诊断十分重要，如既往结核病史，也许是现在发热的诊断线索；一组528例FUO回顾性分析，感染性疾病占FUO病因的54.9%，其中结核病为13.3%～28.6%，成为主要感染原因[16]。（3）个人史和流行病学史在FUO诊断中具有重要价值，除常规询问外，注意近期生活方式改变的询问，笔者在临床工作中曾发现因谈恋爱使用指甲油过敏导致长期发热的病例；注意传染病疫区改变：我国HFRS流行趋势是老疫区病例逐渐减少，新疫区则不断增加[17]，本科在2013年诊断了始发于十堰市的肾综合征出血热[18]，2014年又确诊了湖北省首例布鲁氏菌病败血症[19]；2014年又确诊了湖北省首例输入性黑热病。全球气候变暖有利于致病微生物的生长和扩散；交通快捷、商贸频繁，旅行交往增加，原本地区局限性疫情，常可迅速呈现国际性传播[20]。（4）培养书写大病历的体检习惯，对发现蛛丝马迹的异常体征十分有用，要摒弃那种过分依靠现代科技，不认真体检的坏习惯。（5）建立每小时一次的体温观察表：动态观察热型对发热的诊断有帮助，建立一份每小时一次体温观察表，比忙于降体温可能意义更大。本科近期诊治1例FUO患者，就是根据患者的体温曲线呈“双峰热”为线索，再次追问个人史和疫区生活史，使黑热病得以确诊。（6）根据临床需要进行相关检查：根据病史、体检，从临床一般资料中，根据不同疾病的发病概率，找出大的诊断方向，如感染、肿瘤和结缔组织病等，列出优先考虑、需鉴别诊断的几类疾病，再展开相应的检查计划[21]。根据先无创后有创，先常规后特殊的顺序，对感染可能病灶进行仔细排查，寻找感染病灶等。通过系统的排查明确病原侵入途径、侵入部位，判断感染的程度；评估是单一感染、混合感染、二重感染；致病菌是否耐药；评估治疗方法。对起病过程仔细询问可能是发现侵入途径和部位的最佳方法。记住风湿结缔组织病是FUO的原因，从免疫发病的机制上对发热的规律进行分析，对风湿结缔组织病导致的FUO进行相关的检查予以确诊或排除，诊断性使用激素可以有效降低体温，必要时进行皮肤、肌肉或肾组织活检。恶性肿瘤始终是FUO诊治中必需关注的。（7）签订医患知情同意书：FUO不但考验医师的技术，还考验医师的沟通能力，以及纠纷防范能力；对于FUO，时间越长，恶性肿瘤、难治性疾病的可能性越大，治疗效果越差，发生医疗意外的可能性越大，及时在不同阶段签订医患知情同意书，让患者及家属了解诊疗的过程复杂是十分必要的。
3.3 检查阶段 FUO的诊断，不仅需要常规病史、体检、辅助检查，更需要科学思维。在完成FUO诊断PDCA循环的计划、组织工作后，最复杂的检查阶段来到面前，此时考察医师的思维、分析能力。对FUO患者，正确的思维方法对明确诊断和找到病因十分重要[22]。主要为横向思维（lateral thanking）方法和纵向思维（vertical thanking）方法诊治FUO[23]，学好辩证法，掌握分析方法、决策能力十分关键。感染性疾病占FUO病因的绝大多数，但随着FUO时间的延长，感染在其中所占的比例逐渐下降；随着FUO时间的延长，中老年人恶性肿瘤的发病率上升；随着FUO时间的延长，年青人结缔组织病的发病率上升。
3.3.1 感染性疾病 在我国，感染性疾病是FUO的主要原因[24]，周青等[25]分析245例FUO患者临床资料，感染性疾病占64.49%，结缔组织病占13.47%和恶性肿瘤占8.98%。肺外结核是FUO诊治的难点，肺外结核以脑膜、淋巴、骨等更多见[26-27]。病毒感染以EB病毒和巨细胞病毒感染多见，FUO病毒感染占33.05%[28]；注意艾滋病并感染；注意输入性传染病在FUO病因诊断中的价值。
3.3.2 肿瘤 平均寿命增加、环境污染等导致肿瘤发病率上升，肿瘤临床表现的多样性决定了肿瘤是FUO的重要原因。以FUO为首发表现的淋巴瘤临床表现缺乏特征性，热型无规律，病情进展迅速，短时间内尚未明确诊断就已经死亡[29]，有时肿瘤以转移性病变导致的发热作为主要表现。
3.3.3 结缔组织和炎性血管疾病病 这组疾病在FUO的病因构成中占有重要地位。Bleeker等[30]报道该病是FUO首要原因，这与大多数国内外报道不同。以系统性红斑狼疮为代表的结缔组织和炎性血管疾病占FUO病因的第三位[31]，需要注意通过相关检查加以排除，有时需要重复检查。
3.3.4 诊断性治疗 诊断性治疗在FUO病因诊断中占有一定地位，从管理学的角度要注意诊断性药物的禁忌症和副作用。避免无原则、盲目使用诊断性治疗。抗结核治疗、敏感抗菌素治疗、激素治疗均可用于诊断性治疗。诊断性抗结核治疗依旧是目前诊断肺外结核的主要方法，如无特殊禁忌，疗程以4～6周为宜，高度怀疑者可至8周，但应与患者与家属充分沟通，签订知情同意书，避免医疗纠纷的发生。
3.3.5 EDG-PET/CT检查 国内外研究者将EDG-PET/CT作为FUO的主要检查工具，病因诊断的阳性预测值达93.0%以上，阴性预测值100%[32-33]。但要注意其诊断与临床不相符的情况仍时有发生。我科2014年诊治1例FUO患者，EDG-PET/CT怀疑脾脏肿瘤，脾脏病理学确诊为“脾梗死”。
3.4 总结及持续改进 根据以上处理，严密观察病情变化，严密观察体温曲线变化，寻找FUO原因。
3.5 进入下一个PDCA循环 FUO诊治需要细心、耐心、恒心，大多需要多个PDCA循环，才能确定病因，达到有效治疗效果。通过多个PDCA循环，对除发热和脾脏肿大外，无明显的其他阳性体征，通过各种相关检查也未能明确病因的FUO病例，脾切除常被作为FUO诊断的最后手段[34]。 4 展望
应用科学管理的方法，探索FUO病因学诊治规律，提高诊治FUO的水平，从FUO筛查传染病，预防传染病的传播；从FUO中筛查恶性肿瘤、结缔组织疾病和炎性血管疾病，并给予科学的、及时的治疗；在当前医疗环境下具有重要意义，PDCA模式对提高医务人员的FUO临床诊治的思维具有重要意义，值得临床推广使用。
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（收稿日期：2015-03-05） （本文编辑：陈丹云）