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【摘 要】2002年12月至2012年12月期间20例瓣膜病合并冠心病患者瓣膜置换及冠脉搭桥术（CABG）的护理体会。手术均在低温体外循环下进行。其中二尖瓣病变合并冠心病12例，主动脉瓣病变合并冠心病2例，二尖瓣、主动脉瓣病变合并冠心病6例。术后因心脏破裂死亡2例，其余均经ICU监护治愈出院，术后随访心功能恢复满意。
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0356—02
心脏瓣膜病（valvular heart disease，VHD）多发生于成人，主要病因是风湿性心脏病和瓣膜退行性变。风湿性心脏病一直是我国常见的心脏病[1]，近年来随着风湿性疾病得到有效的控制，人口平均寿命的增长，心脏瓣膜退行性变患者逐渐增多[2]。 由于瓣膜病患者年龄较大，易合并冠心病。冠心病是中老年常见的病变，瓣膜病与冠心病同时罹患的数量并不少见，而且是严重的心脏疾患。其手术后对病人的护理要求较每一项单一手术都要高，现将其术后护理中遇到的问题及处理总结如下：
1 临床资料
男性11例，女性9例，年龄35～73岁，平均46.3岁，二尖瓣病变合并冠心病12例，主动脉瓣病变合并冠心病2例，二尖瓣、主动脉瓣病变合并冠心病6例，术前有心悸、胸痛、胸闷、心绞痛史8例，14例为术前行冠状动脉造影检查确诊合并冠心病，6例为术中探查发现。单支病变11例，两支病变7例，三支病变2例。术前心功能分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级7例，Ⅳ级9例。
2 手术方法
手术均在全麻中低温体外循环下，经胸骨正中切口，12例经主动脉根部灌冷停搏液，4例切开升主动脉经冠状动脉开口灌冷停搏液，4例经冠状静脉窦逆灌冷停搏液，心包腔内放置冰屑。心脏停搏后，移植血管行冠状动脉远端吻合口吻合，吻合后经血管桥灌注行心肌保护，随后行心脏瓣膜手术，心脏复苏后完成冠脉桥近端吻合，最后行三尖瓣成形术。前降支应用左乳内动脉桥，其他冠脉桥应用大隐静脉，用7-0Prolene线吻合桥的远端，6-0 Prolene线吻合桥的近端桥远端吻合，按回旋支一对角支一右冠状动脉一前降支顺序完成操作；使用人工机械瓣膜15例，人工生物瓣膜2例，其中二尖瓣成形的3例，二尖瓣置换术14例，主动脉瓣置换术1例，双瓣置换术2例，二尖瓣及主动脉瓣置换均采取间断加垫褥式外翻缝合，三尖瓣采取DeVega或Kay式成形法。阻断时间45—130min，平均87.5min。
3 结果
20例患者中，其中2例死亡，为手术后出现心脏破裂出血所致，余18例患者存活。随访3月—3年，心功能Ⅰ级12例，余均为Ⅱ～Ⅲ级，无明显心肌缺血表现。
4 讨论
国外瓣膜病合并冠心病的数据不一，东方和西方有很大差异，西方发达国家为20—40%发病率[3]，而印度约为12%发病率[4]，对于我国医疗实践没有太多参考价值。据国内文献报道，678例风湿性瓣膜病患者12.68 %合并冠心病[5]。心脏瓣膜置换或瓣膜成形术及冠状动脉旁路移植术均为心脏外科常规手术。是否合并冠心病是影响瓣膜置换或瓣膜成形术预后的重要因素。因手术操作复杂，手术时间长，术后并发症发生率相应增多，因此术前明确诊断，术中加强心肌保护，缩短手术时间，加强围手术期治疗十分重要。
本组20例患者中6例为术中发现合并冠心病，心脏复苏困难后急诊行冠脉搭桥术，其中2例因瓣膜置换术后出现心脏破裂导致死亡。术前明确瓣膜病变病人是否合并冠心病对选择手术方案，提高瓣膜置换或成形术后早、晚期生存率具有重要意义。因此笔者认为对男50岁、女45岁以上的瓣膜病病人及有明确胸闷、胸前区疼痛等症状、术前心电图出现T波倒置或伴ST段压低等心肌缺血症状的患者或有冠心病易患因素（肥胖、高血压、高血脂、高血糖和家族冠心病史等）的患者术前应常规行冠状动脉造影检查，对合并有高血压、糖尿病、肾功能不全、肺动脉高压患者应积极治疗，控制在正常范围后方可手术；且术前应进行头颅CT、颈动脉超声检查，以降低术后并发症的发生率，并适当给予吸氧及心肌营养药物，改善心肌缺氧状态，同时可适当给予利尿，减轻心脏负荷，改善心功能。同时在手术过程中应注意1、合理的手术程序，心脏停搏后，移植血管行冠状动脉远端吻合口吻合，吻合后经血管桥灌注行心肌保护，然后行瓣膜置换术，复跳后吻合血管桥近端。2、在手术根据具体情况决定行成形或瓣膜置换术，因阻断时间延长对术后预后的影响[4]，应尽量尽快做出手术方案选择，不再有重复多次成形的过程。术中保留二尖瓣后瓣的方法已为广泛采用，在术中应根据二尖瓣瓣叶及其瓣下结构的病理改变，决定是否保留部分或全部瓣膜装置，二尖瓣置换术中保留二尖瓣全部瓣下结构有多种方法，但瓣环缩小而选用较小的人工瓣膜是使用该方法的禁忌，因此术中应权衡利弊，不能过分追求保留全部瓣下結构[6]。本组患者中有6例保留二尖瓣后瓣。主动脉瓣置换应尽量切除病变瓣叶，选择与体表面积相匹配的瓣膜[2]。本组2例死亡病例术中均未保留瓣膜结构，笔者考虑二尖瓣结构是否有心室舒张期控制左室过度舒张作用，保留部分或全部瓣膜对预防术后左室破裂有临床意义，有待增加相关样本数量进一步研究。3、二尖瓣置换缝合前内交界与二尖瓣环后半周时进针不宜过深，以免损伤回旋支及冠状静脉窦，特别是冠状动脉显左优势或中间型者，缝合后外交界时避免损伤传导束。4、心肌再血管化，选择病变冠状动脉直径>1mm，病变狭窄程度>50%的冠状动脉均行搭桥术，保证心肌完全再血管化。5、瓣膜病合并冠心病手术阻断时间长，此病本身引起心肌缺血、缺氧较重，所以术中心肌保护更为重要。主动脉根部灌注能使心肌迅速停跳，但对栓塞动脉远端心肌保护不够；可采取先建立有效通常的冠脉通路，经桥血管完成有效灌注；对于冠脉梗阻病变严重患者可经由冠状静脉窦逆行灌注可使停搏液均匀分布于心肌缺血区域，但心脏停搏慢，所以同时采用两种方法，心肌保护效果满意，术后心脏均能满意复苏。本文18例患者采用上述手术方法达到满意的远期疗效。
参考文献：
[1] 李峰， 高伟. 二尖瓣置换术治疗风湿性心脏病45例分析. 新疆医学 2012； 42 （1）： 69-71. chi.
[2] 安勇， 黄莺， 马翔， 马依彤， 杨毅宁， 刘芬， et al. 新疆地区不同民族老年人群退行性心脏瓣膜病患病率及相关因素的横断面调查. 中华流行病学杂志 2011； 32 （1）： 99-101.
[3] Sonmez K， Gencbay M， Akcay A， Yilmaz A， Pala S， Onat O， et al. Prevalence and predictors of significant coronary artery disease in Turkish patients who undergo heart valve surgery. The Journal of heart valve disease 2002； 11 （3）： 431-37.
[4] Jose VJ， Gupta SN， Joseph G， Chandy ST， George OK， Pati PK， et al. Prevalence of coronary artery disease in patients with rheumatic heart disease in the current era. Indian Heart J 2004； 56 （2）： 129-31.
[5] 栾波， 韩雅玲， 荆全民， 王守力， 马颖艳. 风湿性瓣膜病患者冠状动脉疾病预测指标的研究. 临床心血管病杂志 2004； 20 （11）： 659-60.
[6] 董铭峰，马增山，马胜军，王建堂，冯致余，柴守栋，唐培哲.瓣膜病合并冠心病的外科治疗.河南外科学杂志 2010；16（2）：15
【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004—7484（2013）11—0356—02
心脏瓣膜病（valvular heart disease，VHD）多发生于成人，主要病因是风湿性心脏病和瓣膜退行性变。风湿性心脏病一直是我国常见的心脏病[1]，近年来随着风湿性疾病得到有效的控制，人口平均寿命的增长，心脏瓣膜退行性变患者逐渐增多[2]。 由于瓣膜病患者年龄较大，易合并冠心病。冠心病是中老年常见的病变，瓣膜病与冠心病同时罹患的数量并不少见，而且是严重的心脏疾患。其手术后对病人的护理要求较每一项单一手术都要高，现将其术后护理中遇到的问题及处理总结如下：
1 临床资料
男性11例，女性9例，年龄35～73岁，平均46.3岁，二尖瓣病变合并冠心病12例，主动脉瓣病变合并冠心病2例，二尖瓣、主动脉瓣病变合并冠心病6例，术前有心悸、胸痛、胸闷、心绞痛史8例，14例为术前行冠状动脉造影检查确诊合并冠心病，6例为术中探查发现。单支病变11例，两支病变7例，三支病变2例。术前心功能分级：Ⅱ级4例，Ⅲ级7例，Ⅳ级9例。
2 手术方法
手术均在全麻中低温体外循环下，经胸骨正中切口，12例经主动脉根部灌冷停搏液，4例切开升主动脉经冠状动脉开口灌冷停搏液，4例经冠状静脉窦逆灌冷停搏液，心包腔内放置冰屑。心脏停搏后，移植血管行冠状动脉远端吻合口吻合，吻合后经血管桥灌注行心肌保护，随后行心脏瓣膜手术，心脏复苏后完成冠脉桥近端吻合，最后行三尖瓣成形术。前降支应用左乳内动脉桥，其他冠脉桥应用大隐静脉，用7-0Prolene线吻合桥的远端，6-0 Prolene线吻合桥的近端桥远端吻合，按回旋支一对角支一右冠状动脉一前降支顺序完成操作；使用人工机械瓣膜15例，人工生物瓣膜2例，其中二尖瓣成形的3例，二尖瓣置换术14例，主动脉瓣置换术1例，双瓣置换术2例，二尖瓣及主动脉瓣置换均采取间断加垫褥式外翻缝合，三尖瓣采取DeVega或Kay式成形法。阻断时间45—130min，平均87.5min。
3 结果
20例患者中，其中2例死亡，为手术后出现心脏破裂出血所致，余18例患者存活。随访3月—3年，心功能Ⅰ级12例，余均为Ⅱ～Ⅲ级，无明显心肌缺血表现。
4 讨论
国外瓣膜病合并冠心病的数据不一，东方和西方有很大差异，西方发达国家为20—40%发病率[3]，而印度约为12%发病率[4]，对于我国医疗实践没有太多参考价值。据国内文献报道，678例风湿性瓣膜病患者12.68 %合并冠心病[5]。心脏瓣膜置换或瓣膜成形术及冠状动脉旁路移植术均为心脏外科常规手术。是否合并冠心病是影响瓣膜置换或瓣膜成形术预后的重要因素。因手术操作复杂，手术时间长，术后并发症发生率相应增多，因此术前明确诊断，术中加强心肌保护，缩短手术时间，加强围手术期治疗十分重要。
本组20例患者中6例为术中发现合并冠心病，心脏复苏困难后急诊行冠脉搭桥术，其中2例因瓣膜置换术后出现心脏破裂导致死亡。术前明确瓣膜病变病人是否合并冠心病对选择手术方案，提高瓣膜置换或成形术后早、晚期生存率具有重要意义。因此笔者认为对男50岁、女45岁以上的瓣膜病病人及有明确胸闷、胸前区疼痛等症状、术前心电图出现T波倒置或伴ST段压低等心肌缺血症状的患者或有冠心病易患因素（肥胖、高血压、高血脂、高血糖和家族冠心病史等）的患者术前应常规行冠状动脉造影检查，对合并有高血压、糖尿病、肾功能不全、肺动脉高压患者应积极治疗，控制在正常范围后方可手术；且术前应进行头颅CT、颈动脉超声检查，以降低术后并发症的发生率，并适当给予吸氧及心肌营养药物，改善心肌缺氧状态，同时可适当给予利尿，减轻心脏负荷，改善心功能。同时在手术过程中应注意1、合理的手术程序，心脏停搏后，移植血管行冠状动脉远端吻合口吻合，吻合后经血管桥灌注行心肌保护，然后行瓣膜置换术，复跳后吻合血管桥近端。2、在手术根据具体情况决定行成形或瓣膜置换术，因阻断时间延长对术后预后的影响[4]，应尽量尽快做出手术方案选择，不再有重复多次成形的过程。术中保留二尖瓣后瓣的方法已为广泛采用，在术中应根据二尖瓣瓣叶及其瓣下结构的病理改变，决定是否保留部分或全部瓣膜装置，二尖瓣置换术中保留二尖瓣全部瓣下结构有多种方法，但瓣环缩小而选用较小的人工瓣膜是使用该方法的禁忌，因此术中应权衡利弊，不能过分追求保留全部瓣下結构[6]。本组患者中有6例保留二尖瓣后瓣。主动脉瓣置换应尽量切除病变瓣叶，选择与体表面积相匹配的瓣膜[2]。本组2例死亡病例术中均未保留瓣膜结构，笔者考虑二尖瓣结构是否有心室舒张期控制左室过度舒张作用，保留部分或全部瓣膜对预防术后左室破裂有临床意义，有待增加相关样本数量进一步研究。3、二尖瓣置换缝合前内交界与二尖瓣环后半周时进针不宜过深，以免损伤回旋支及冠状静脉窦，特别是冠状动脉显左优势或中间型者，缝合后外交界时避免损伤传导束。4、心肌再血管化，选择病变冠状动脉直径>1mm，病变狭窄程度>50%的冠状动脉均行搭桥术，保证心肌完全再血管化。5、瓣膜病合并冠心病手术阻断时间长，此病本身引起心肌缺血、缺氧较重，所以术中心肌保护更为重要。主动脉根部灌注能使心肌迅速停跳，但对栓塞动脉远端心肌保护不够；可采取先建立有效通常的冠脉通路，经桥血管完成有效灌注；对于冠脉梗阻病变严重患者可经由冠状静脉窦逆行灌注可使停搏液均匀分布于心肌缺血区域，但心脏停搏慢，所以同时采用两种方法，心肌保护效果满意，术后心脏均能满意复苏。本文18例患者采用上述手术方法达到满意的远期疗效。
参考文献：
[1] 李峰， 高伟. 二尖瓣置换术治疗风湿性心脏病45例分析. 新疆医学 2012； 42 （1）： 69-71. chi.
[2] 安勇， 黄莺， 马翔， 马依彤， 杨毅宁， 刘芬， et al. 新疆地区不同民族老年人群退行性心脏瓣膜病患病率及相关因素的横断面调查. 中华流行病学杂志 2011； 32 （1）： 99-101.
[3] Sonmez K， Gencbay M， Akcay A， Yilmaz A， Pala S， Onat O， et al. Prevalence and predictors of significant coronary artery disease in Turkish patients who undergo heart valve surgery. The Journal of heart valve disease 2002； 11 （3）： 431-37.
[4] Jose VJ， Gupta SN， Joseph G， Chandy ST， George OK， Pati PK， et al. Prevalence of coronary artery disease in patients with rheumatic heart disease in the current era. Indian Heart J 2004； 56 （2）： 129-31.
[5] 栾波， 韩雅玲， 荆全民， 王守力， 马颖艳. 风湿性瓣膜病患者冠状动脉疾病预测指标的研究. 临床心血管病杂志 2004； 20 （11）： 659-60.
[6] 董铭峰，马增山，马胜军，王建堂，冯致余，柴守栋，唐培哲.瓣膜病合并冠心病的外科治疗.河南外科学杂志 2010；16（2）：15