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【摘要】亚急性甲状腺炎(subacute thyroiditis,SAT)临床并不少见,表现典型时诊断并不困难,但因其表现有时不典型或医生对本病认识不足等,导致误诊时有发生,国内报道误诊率为12%～48%。因此提高对本病临床特征的认识，合理运用血沉,甲状腺功能,甲状腺彩色超声,甲状腺131Ⅰ摄取率以及细针穿刺细胞学检查等临床检查手段,并与可引起甲状腺毒症、咽喉颈部疼痛、甲状腺结节的多种疾病相鉴别,方可提高亚急性甲状腺炎的临床诊断率,减少误诊误治,改善患者预后。
【关键词】亚急性甲状腺炎; 分离现象;误诊;鉴别诊断;
亚急性甲状腺炎(简称为亚甲炎)为最常见的一种自限性炎性甲状腺疾病,近年来发病率呈显著上升趋势。典型的亚甲炎诊断不难,但是在实际工作中,由于患者就诊时处于疾病的不同时期,甲状腺激素水平的变化,病理类型不同,致使其临床表现复杂而且多样,并且同时存在临床医生对该病的认识不足,缺少必要的实验室检查和有效的检查手段,极易造成本病的误诊和误治[1], 该病预后良好，故与其他甲状腺疾病和其他内科系统疾病进行鉴别及时及早明确诊断具有重要意义。
1 临床诊断
1.1 临床特点
本病发病有明显的季节性,夏、春季节高发;以30～50岁的中青年女性发病率为高,是男性的3～6倍;本病的病因不明;通常于流行感冒或感冒后1～2周起病,起病较急,典型病例可分为急性期(伴甲亢),缓解期(伴甲减,分过渡期和甲减期两期)和恢复期(甲状腺功能正常期)3期[2] 要分为亚急性肉芽肿性(SAT)和亚急性淋巴细胞性(PST)2种病理类型;临床主要表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常;病程一般可持续2～3个月,少数患者可迁延1～2年;甲状腺功能一般均能恢复正常,极少数发生永久性甲状腺功能减退。
1.2 诊断要点
①起病急,常伴有上呼吸道感染症状和体征;②颈部不适，咽喉区疼痛;自发性疼痛剧烈;耳颞部放射痛;③疼痛可转移至对侧;④甲状腺肿大,质硬,触痛明显;⑤血沉明显增快,常>50 mm/h;⑥血清 FT3、FT4水平升高,TSH降低,FT3/FT4<20, TGAb/TPOAb 阴性或低滴度升高;⑦而甲状腺131Ⅰ摄取率低下呈“分离现象” ; ⑧甲状腺细针穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变[3]。
2 鉴别诊断
2.1 急性期与颈部疼痛的鉴别
2.1.1 上呼吸道感染 亚甲炎前驱期一般表现为咽部不适、疼痛、发热,但一般经抗感染治疗疼痛缓解不明显,同时可出现体重下降,心悸,怕热、出汗等甲状腺毒症表现。即抗生素治疗无效。
2.1.2 急性化脓性甲状腺炎 一般出现全身败血症表现,甲状腺疼痛更为明显,但多数不会出现甲状腺功能改变的表现,血白细胞和中性粒细胞增高,而血沉不增快, 抗感染治疗有效。
2.1.3 甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血 疼痛在用力后骤然出现,甲状腺局部有波动感,血沉和甲状腺功能正常,超声检查可见包块内有液性暗区。
2.1.4 疼痛性桥本甲状腺炎 血沉正常,血TPOAb和TGb水平明显增高,甲状腺活检是淋巴滤泡形成。
2.1.5 淋巴结炎或淋巴结结核 颈部彩超可以鉴别出肿大淋巴结组织。
2.2 缓解期与甲状腺疾病的鉴别
2.2.1 Graves病甲亢症状严重,可出现突眼,胫前黏液性水肿,肌震颤,甲状腺可闻及血管杂音,但颈部疼痛不明显,血清FT3 ,FT4水平明显增高,TGAb阳性,此时甲状腺彩超(甲状腺弥漫性肿大,血流丰富)和ECT检查(摄取功能明显增强)是主要的鉴别点。
2.2.2 无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎(PST)是亚甲炎的一种特殊类型,病理类型是亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。特点以甲状腺毒症为主要表现,一般无前驱上呼吸道感染症状,颈部无疼痛,血沉正常或者轻度升高(<50 mm/h)TPOAb和TGAb一般正常,病理檢查是主要的鉴别点。这里需要指出的是PST和Graves病临床表现相似,要注意从症状和彩超、ECT等检查方面加以鉴别。
2.3 恢复期与甲状腺肿大结节的鉴别
2.3.1 甲状腺癌 对于年龄偏长的亚甲炎患者,甲状腺有时表现为无痛的单发结节,甲状腺ECT检查可表现为冷结节,临床非常容易和甲状腺癌混淆,有条件的应行甲状腺细针穿刺活组织病理检查,对鉴别最有价值。
2.3.2 甲状腺腺瘤临床表现无疼痛,甲状腺功能正常,而超声表现多为边界清楚的圆形实性肿块。
2.3.3桥本甲状腺炎 超声表现甲状腺峡部肿大明显,整个甲状腺呈不均匀低回声,并可见条索状高回声带交织,CDFI显示血流较丰富。
2.3.4 结节性甲状腺肿 超声显示多个结节,结节回声多样化,血流信号主要出现于结节周边,而结节内部和结节之间腺体内血流信号减少。
3 治疗
SAT 属自限性疾病，一般预后良好，病情较轻者使用非甾体抗炎药，较重者给予糖皮质激素，泼尼松口服，24～48h内快速缓解症状，2 周后逐步减量整个疗程6～8 周，若糖皮质激素撤退太快易使疾病反复病程迁延，甲亢期使用普萘洛尔，甲减期给予适量的甲状腺激素替代。本病一般不需手术治疗。由于SAT甲状腺炎症本身的严重性是导致甲减的原因，故皮质类固醇治疗虽然能改善的症状，但不能阻止永久性甲减的发生。
参考文献
[1] 盖宝东，石卫东，辛波，等。372例亚急性甲状腺炎辅助检查结果分析[J].中国实用外科杂志，2003
[2] 吴毅。亚急性甲状腺炎的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2004
[3] 廖二元,莫朝辉，内分泌学[M].北京：人民卫生出版,2007
作者简介：胡珍，主治医师；王建洪，主任医师
【关键词】亚急性甲状腺炎; 分离现象;误诊;鉴别诊断;
亚急性甲状腺炎(简称为亚甲炎)为最常见的一种自限性炎性甲状腺疾病,近年来发病率呈显著上升趋势。典型的亚甲炎诊断不难,但是在实际工作中,由于患者就诊时处于疾病的不同时期,甲状腺激素水平的变化,病理类型不同,致使其临床表现复杂而且多样,并且同时存在临床医生对该病的认识不足,缺少必要的实验室检查和有效的检查手段,极易造成本病的误诊和误治[1], 该病预后良好，故与其他甲状腺疾病和其他内科系统疾病进行鉴别及时及早明确诊断具有重要意义。
1 临床诊断
1.1 临床特点
本病发病有明显的季节性,夏、春季节高发;以30～50岁的中青年女性发病率为高,是男性的3～6倍;本病的病因不明;通常于流行感冒或感冒后1～2周起病,起病较急,典型病例可分为急性期(伴甲亢),缓解期(伴甲减,分过渡期和甲减期两期)和恢复期(甲状腺功能正常期)3期[2] 要分为亚急性肉芽肿性(SAT)和亚急性淋巴细胞性(PST)2种病理类型;临床主要表现为发热、甲状腺肿痛及甲状腺功能异常;病程一般可持续2～3个月,少数患者可迁延1～2年;甲状腺功能一般均能恢复正常,极少数发生永久性甲状腺功能减退。
1.2 诊断要点
①起病急,常伴有上呼吸道感染症状和体征;②颈部不适，咽喉区疼痛;自发性疼痛剧烈;耳颞部放射痛;③疼痛可转移至对侧;④甲状腺肿大,质硬,触痛明显;⑤血沉明显增快,常>50 mm/h;⑥血清 FT3、FT4水平升高,TSH降低,FT3/FT4<20, TGAb/TPOAb 阴性或低滴度升高;⑦而甲状腺131Ⅰ摄取率低下呈“分离现象” ; ⑧甲状腺细针穿刺或活检有多核巨细胞或肉芽肿改变[3]。
2 鉴别诊断
2.1 急性期与颈部疼痛的鉴别
2.1.1 上呼吸道感染 亚甲炎前驱期一般表现为咽部不适、疼痛、发热,但一般经抗感染治疗疼痛缓解不明显,同时可出现体重下降,心悸,怕热、出汗等甲状腺毒症表现。即抗生素治疗无效。
2.1.2 急性化脓性甲状腺炎 一般出现全身败血症表现,甲状腺疼痛更为明显,但多数不会出现甲状腺功能改变的表现,血白细胞和中性粒细胞增高,而血沉不增快, 抗感染治疗有效。
2.1.3 甲状腺囊肿或腺瘤样结节急性出血 疼痛在用力后骤然出现,甲状腺局部有波动感,血沉和甲状腺功能正常,超声检查可见包块内有液性暗区。
2.1.4 疼痛性桥本甲状腺炎 血沉正常,血TPOAb和TGb水平明显增高,甲状腺活检是淋巴滤泡形成。
2.1.5 淋巴结炎或淋巴结结核 颈部彩超可以鉴别出肿大淋巴结组织。
2.2 缓解期与甲状腺疾病的鉴别
2.2.1 Graves病甲亢症状严重,可出现突眼,胫前黏液性水肿,肌震颤,甲状腺可闻及血管杂音,但颈部疼痛不明显,血清FT3 ,FT4水平明显增高,TGAb阳性,此时甲状腺彩超(甲状腺弥漫性肿大,血流丰富)和ECT检查(摄取功能明显增强)是主要的鉴别点。
2.2.2 无痛性甲状腺炎无痛性甲状腺炎(PST)是亚甲炎的一种特殊类型,病理类型是亚急性淋巴细胞性甲状腺炎。特点以甲状腺毒症为主要表现,一般无前驱上呼吸道感染症状,颈部无疼痛,血沉正常或者轻度升高(<50 mm/h)TPOAb和TGAb一般正常,病理檢查是主要的鉴别点。这里需要指出的是PST和Graves病临床表现相似,要注意从症状和彩超、ECT等检查方面加以鉴别。
2.3 恢复期与甲状腺肿大结节的鉴别
2.3.1 甲状腺癌 对于年龄偏长的亚甲炎患者,甲状腺有时表现为无痛的单发结节,甲状腺ECT检查可表现为冷结节,临床非常容易和甲状腺癌混淆,有条件的应行甲状腺细针穿刺活组织病理检查,对鉴别最有价值。
2.3.2 甲状腺腺瘤临床表现无疼痛,甲状腺功能正常,而超声表现多为边界清楚的圆形实性肿块。
2.3.3桥本甲状腺炎 超声表现甲状腺峡部肿大明显,整个甲状腺呈不均匀低回声,并可见条索状高回声带交织,CDFI显示血流较丰富。
2.3.4 结节性甲状腺肿 超声显示多个结节,结节回声多样化,血流信号主要出现于结节周边,而结节内部和结节之间腺体内血流信号减少。
3 治疗
SAT 属自限性疾病，一般预后良好，病情较轻者使用非甾体抗炎药，较重者给予糖皮质激素，泼尼松口服，24～48h内快速缓解症状，2 周后逐步减量整个疗程6～8 周，若糖皮质激素撤退太快易使疾病反复病程迁延，甲亢期使用普萘洛尔，甲减期给予适量的甲状腺激素替代。本病一般不需手术治疗。由于SAT甲状腺炎症本身的严重性是导致甲减的原因，故皮质类固醇治疗虽然能改善的症状，但不能阻止永久性甲减的发生。
参考文献
[1] 盖宝东，石卫东，辛波，等。372例亚急性甲状腺炎辅助检查结果分析[J].中国实用外科杂志，2003
[2] 吴毅。亚急性甲状腺炎的诊断与治疗[J].中国实用外科杂志，2004
[3] 廖二元,莫朝辉，内分泌学[M].北京：人民卫生出版,2007
作者简介：胡珍，主治医师；王建洪，主任医师