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摘要：目的：总结连续性高容量血液滤过技术治疗急性重症胰腺炎的效果及安全护理对其预后的影响。
方法：回顾性分析2005年7月至2006年12月间入信我院ICU病房的重症胰腺炎患者共23例，病人在常规治疗基础上行连续性高容量血液滤过（HVHF）治疗。
结果：患者成活率78.26%，28天存活率86.96%。CRRT治疗前、后的APCHE评分、体温、血肌酐、剩余碱、血清钙离子尝试有显著性差异（p<0.05）。
结论：在常规治疗基础上进行连续性高容量血液滤过能改善脏器功能，降低SAP患者死亡率，在治疗期间密切观察病情变化，做好病人的心理护理，血管通路的护理，正确进行液体管理，CBP机器的操作是保证连续性高容量血液滤过治疗能顺利进行的重要原因。
关键词：急性重症胰腺炎连续性高容量血液滤过预后护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0095-01
急性重症胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是临床常见的危重症。SAP起病急，进展快，容易导致多脏器功能障碍，严重威胁患者生命1。随着对发病机制研究的进展，人们认识到脓毒症是SAP的本质。近年来，连续性血液净化技术（continuous renal replacement therapy，CRRT）在危重症是严重脓毒症患者的救治领域取得了显著疗效，已成为ICU病房不可缺少的支持治疗手段，对SAP患者的预后改善也起到了重要作用，而这些与安全、有效的护理是密不可分的。本研究回顾性分析了入住我院ICU病房的急性重症胰腺炎患者的临床资料，探讨SAP患者接受连续性高容量血液滤过治疗的效果和对预后的影响。
1对象与方法
1.1病例资料。2005年1月至2006年12月入住浙江大学医学院附属第一医院重症监护室（ICU）的急性重症胰腺炎患者作为研究对象。急性重症胰腺炎的诊断符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组的临床诊断及分组标准2。排除恶性肿瘤患者，尿毒症肾透析状态患者，起病后已在其他医院进行过血液净化治疗的SAP患者以及在本院接受连续性血液净化治疗但持续时间不足72小时者。筛选后共得到23例病例进行分析。23例患者，其中男性16例，女性7例，年龄23-82岁，平均51.1±15.0岁。均接受持续72小时以上的高容量连续性血液净化治疗。
1.2治疗方案。在常规治疗的基础上加行高容量血液滤过（HVHF）。采用股静脉或颈内静脉临时黑管建立血管通路，百特ACCURA机器，AV600聚砜膜滤器，血透机联机生产置换液。置换液50-80ml/gk.h，血流量250-350ml/h。低分子肝素抗凝或无肝素。每12小时更换中空一次，持续72小时以上。
1.3观察指标。患者入ICU时的一般情况，使用升压药，机械通气，出现急性肾功能衰竭的比例，患者在ICU的住院时间，出ICU时脏器功能恢复情况及患者预后。治疗前、治疗24小时、48小时及结束治疗时患者的血常规，血气，血肌酐，血钙、体温等指标，及APACHEⅡ评分。
1.4统计方法。使用SPSS15.0统计软件包，结果用X±S表示，计量资料用t检验，计数资料用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗效果。该组病人入ICU时有5例（21.7%）患者使用阿拉明、多巴胺，去甲肾上腺素等升压药，其中4例治疗后逐渐减量至停用。14例（56.5%）使用气管切开或气管插管机械通气，11例治疗后改用面罩或鼻导管吸氧，1例因严重肺部感染，潲衰竭而从面罩吸氧改为气管切开机械通气。急性肾功能衰竭9例（43.5%），其中6例治疗后肾功能恢复。
23例患者开始HVHF时APACHEⅡ评分平均为15.82，治疗24小时后为13.56，48小时后为13.5，治疗结束时为13.39，治疗前后相比有显著性差异（P=0.039）。治疗24小时与治疗结束后比无显著性差异（P=0.392）。体温、氧分压、剩余碱、血小板计数、血清肌酐、血尿素氮及尿量的变化详见表1。
2.2临床转归。
患者ICU住院时间6-100天，中位数18天。CVVH时间3-33天，中位数8天。该组患者28天存活率86.96%。最终18例（78.26%），死亡5例。其中4例并发严重肺部感染，呼吸衰竭，肾功能衰竭，循环衰竭而死亡。1例死于肺部感染，消化道大出血。
3护理体会
3.1心理支持。胰腺炎是临床常见的急腹症，其中急性重症胰腺炎占20%-30%1。尽管医疗技术水平已有了很大的提高，SAP患者的死亡率却依然居高不下，且治疗费用昂贵，患者及家属容易产生紧张、焦虑、绝望的心理。对此，我们应耐心做好安慰、解释工作，详细介绍高容量血液滤过治疗的目的、方法、操作过程等，给予必要的心理支持，得到患者和家属的理解及配合，尽早接受治疗，赢得抢救时机。
3.2血管通路的建立与护理。合适的血管通路是决定治疗效果的重要因素。为保证足够的血流量，我们采用股静脉临时置管，置管选用内径为13.5Fr的高通时置管，保证血流量250—350ml/min，严格无菌操作，每天按照操作规范消毒导管周围皮肤，及时更换下敷料。同时注意导管位置的调整及固定，以避免导管扭曲、贴壁甚至滑出，对烦燥不安的患者可适当使用镇静剂。
3.3病人评估。了解病情，疾病诊断包括原发病和并发症的诊断以及既往病史，了解患者中枢神经系统受损情况，完成Glassgow评分，内容包括：睁眼反应，运动反应和神志；评估和记录患者生命体征和CVP，以及呼吸情况包括通气方式，氧尝试，气道压力等以及有无出血、肢体浮肿情况。若病情危重、血流动力学不稳定的患者，一定要向医生汇报后再上机。
3.4生命体征监护与液体管理。病人治疗时予以心电监护仪监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度，密切观察患者的神志、意识的变化，当显示的发生变化时中，应立即将患者进行重新评估，并及时通知医生调整治疗方案。根据患者的病情（如血压、尿量、有否心衰、干体重、肢体浮肿程度、CVP、补液量、置换液量等）确定脱水量，匀速脱水。血流动力学不稳定的患者切忌在单位时间内脱水过多，必要时可在上机前给予血浆或白蛋白等胶体溶液时行预冲，保持患者的容量平衡。
3.5对CBP机器报警及参数变化的处理。首先必须分辨报警的真假，其次要分析引起报警的原因，再次是解除故障。若机器报警仅引起液体泵的停止而血泵继续运转，则会导致治疗中断，若机器报警引起血泵及液体泵的停止，则会导致体外循环的中断，因此必须及时处理报警，否则会加重体外循环的凝血。有的报警为机器故障，需及时请专业维修人员处理。
3.6严格掌握抗凝剂用量，防止出血。为保证治疗能够顺利进行，必须在体外循环中采用足够有效的抗凝剂。体外循环中抗凝剂的使用可增加出血危险性，尤其是高危出血的患者在使用抗凝剂时，更应严密监测活化凝血时间（ACT），及时评价抗凝效果和时行安全监测。严密观察患者的各种引流液、大小便的颜色、伤口渗血等情况，及早发现出血并发症，及时调整抗凝剂的用量或改用其它抗凝方法，避免发生严重出血并发症。
方法：回顾性分析2005年7月至2006年12月间入信我院ICU病房的重症胰腺炎患者共23例，病人在常规治疗基础上行连续性高容量血液滤过（HVHF）治疗。
结果：患者成活率78.26%，28天存活率86.96%。CRRT治疗前、后的APCHE评分、体温、血肌酐、剩余碱、血清钙离子尝试有显著性差异（p<0.05）。
结论：在常规治疗基础上进行连续性高容量血液滤过能改善脏器功能，降低SAP患者死亡率，在治疗期间密切观察病情变化，做好病人的心理护理，血管通路的护理，正确进行液体管理，CBP机器的操作是保证连续性高容量血液滤过治疗能顺利进行的重要原因。
关键词：急性重症胰腺炎连续性高容量血液滤过预后护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0095-01
急性重症胰腺炎（sever acute pancreatitis，SAP）是临床常见的危重症。SAP起病急，进展快，容易导致多脏器功能障碍，严重威胁患者生命1。随着对发病机制研究的进展，人们认识到脓毒症是SAP的本质。近年来，连续性血液净化技术（continuous renal replacement therapy，CRRT）在危重症是严重脓毒症患者的救治领域取得了显著疗效，已成为ICU病房不可缺少的支持治疗手段，对SAP患者的预后改善也起到了重要作用，而这些与安全、有效的护理是密不可分的。本研究回顾性分析了入住我院ICU病房的急性重症胰腺炎患者的临床资料，探讨SAP患者接受连续性高容量血液滤过治疗的效果和对预后的影响。
1对象与方法
1.1病例资料。2005年1月至2006年12月入住浙江大学医学院附属第一医院重症监护室（ICU）的急性重症胰腺炎患者作为研究对象。急性重症胰腺炎的诊断符合中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组的临床诊断及分组标准2。排除恶性肿瘤患者，尿毒症肾透析状态患者，起病后已在其他医院进行过血液净化治疗的SAP患者以及在本院接受连续性血液净化治疗但持续时间不足72小时者。筛选后共得到23例病例进行分析。23例患者，其中男性16例，女性7例，年龄23-82岁，平均51.1±15.0岁。均接受持续72小时以上的高容量连续性血液净化治疗。
1.2治疗方案。在常规治疗的基础上加行高容量血液滤过（HVHF）。采用股静脉或颈内静脉临时黑管建立血管通路，百特ACCURA机器，AV600聚砜膜滤器，血透机联机生产置换液。置换液50-80ml/gk.h，血流量250-350ml/h。低分子肝素抗凝或无肝素。每12小时更换中空一次，持续72小时以上。
1.3观察指标。患者入ICU时的一般情况，使用升压药，机械通气，出现急性肾功能衰竭的比例，患者在ICU的住院时间，出ICU时脏器功能恢复情况及患者预后。治疗前、治疗24小时、48小时及结束治疗时患者的血常规，血气，血肌酐，血钙、体温等指标，及APACHEⅡ评分。
1.4统计方法。使用SPSS15.0统计软件包，结果用X±S表示，计量资料用t检验，计数资料用X2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1治疗效果。该组病人入ICU时有5例（21.7%）患者使用阿拉明、多巴胺，去甲肾上腺素等升压药，其中4例治疗后逐渐减量至停用。14例（56.5%）使用气管切开或气管插管机械通气，11例治疗后改用面罩或鼻导管吸氧，1例因严重肺部感染，潲衰竭而从面罩吸氧改为气管切开机械通气。急性肾功能衰竭9例（43.5%），其中6例治疗后肾功能恢复。
23例患者开始HVHF时APACHEⅡ评分平均为15.82，治疗24小时后为13.56，48小时后为13.5，治疗结束时为13.39，治疗前后相比有显著性差异（P=0.039）。治疗24小时与治疗结束后比无显著性差异（P=0.392）。体温、氧分压、剩余碱、血小板计数、血清肌酐、血尿素氮及尿量的变化详见表1。
2.2临床转归。
患者ICU住院时间6-100天，中位数18天。CVVH时间3-33天，中位数8天。该组患者28天存活率86.96%。最终18例（78.26%），死亡5例。其中4例并发严重肺部感染，呼吸衰竭，肾功能衰竭，循环衰竭而死亡。1例死于肺部感染，消化道大出血。
3护理体会
3.1心理支持。胰腺炎是临床常见的急腹症，其中急性重症胰腺炎占20%-30%1。尽管医疗技术水平已有了很大的提高，SAP患者的死亡率却依然居高不下，且治疗费用昂贵，患者及家属容易产生紧张、焦虑、绝望的心理。对此，我们应耐心做好安慰、解释工作，详细介绍高容量血液滤过治疗的目的、方法、操作过程等，给予必要的心理支持，得到患者和家属的理解及配合，尽早接受治疗，赢得抢救时机。
3.2血管通路的建立与护理。合适的血管通路是决定治疗效果的重要因素。为保证足够的血流量，我们采用股静脉临时置管，置管选用内径为13.5Fr的高通时置管，保证血流量250—350ml/min，严格无菌操作，每天按照操作规范消毒导管周围皮肤，及时更换下敷料。同时注意导管位置的调整及固定，以避免导管扭曲、贴壁甚至滑出，对烦燥不安的患者可适当使用镇静剂。
3.3病人评估。了解病情，疾病诊断包括原发病和并发症的诊断以及既往病史，了解患者中枢神经系统受损情况，完成Glassgow评分，内容包括：睁眼反应，运动反应和神志；评估和记录患者生命体征和CVP，以及呼吸情况包括通气方式，氧尝试，气道压力等以及有无出血、肢体浮肿情况。若病情危重、血流动力学不稳定的患者，一定要向医生汇报后再上机。
3.4生命体征监护与液体管理。病人治疗时予以心电监护仪监测患者的血压、心率、呼吸、血氧饱和度，密切观察患者的神志、意识的变化，当显示的发生变化时中，应立即将患者进行重新评估，并及时通知医生调整治疗方案。根据患者的病情（如血压、尿量、有否心衰、干体重、肢体浮肿程度、CVP、补液量、置换液量等）确定脱水量，匀速脱水。血流动力学不稳定的患者切忌在单位时间内脱水过多，必要时可在上机前给予血浆或白蛋白等胶体溶液时行预冲，保持患者的容量平衡。
3.5对CBP机器报警及参数变化的处理。首先必须分辨报警的真假，其次要分析引起报警的原因，再次是解除故障。若机器报警仅引起液体泵的停止而血泵继续运转，则会导致治疗中断，若机器报警引起血泵及液体泵的停止，则会导致体外循环的中断，因此必须及时处理报警，否则会加重体外循环的凝血。有的报警为机器故障，需及时请专业维修人员处理。
3.6严格掌握抗凝剂用量，防止出血。为保证治疗能够顺利进行，必须在体外循环中采用足够有效的抗凝剂。体外循环中抗凝剂的使用可增加出血危险性，尤其是高危出血的患者在使用抗凝剂时，更应严密监测活化凝血时间（ACT），及时评价抗凝效果和时行安全监测。严密观察患者的各种引流液、大小便的颜色、伤口渗血等情况，及早发现出血并发症，及时调整抗凝剂的用量或改用其它抗凝方法，避免发生严重出血并发症。