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摘 要 目的：探讨侧脑室引流术治疗脑室出血的临床疗效。方法：行单侧或双侧侧脑室引流术治疗84例病人，并对其疗效进行分析。结果：治疗84例，治愈、好转69例，死亡7例，抢救成功率82%。结论：侧脑室引流术治疗脑室出血是一种安全有效的治疗方法。
关键词 侧脑室引流术 脑室出血
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.099
资料与方法
2004年1月～2008年11月我院行侧脑室引流术治疗脑室出血病人84例。其中男48例，女36例，年龄33～75岁，平均61岁。入院时均有不同程度的意识障碍、偏瘫等体征，行头颅CT扫描证实原发性脑室出血5例；脑出血继发脑室出血79例，其中基底节血肿46例，丘脑血肿19例，皮质下血肿9例，小脑血肿5例。CT扫描均可见双侧侧脑室，第3、4脑室不同程度积血，其中可见明显脑室铸型41例（占49%），瞳孔不等大，CT可见中线结构移位，脑疝表现8例，占10%。术前意识状态按王忠诚意识状态分级评分。
治疗方法：在积极脱水，预防感染，预防上消化道出血，营养脑神经等保守治疗的同时，行侧脑室穿刺引流术。
选择穿刺侧脑室：①双侧脑室均扩大常因3、4脑室积血引起，此时穿刺非优势半球侧脑室(右侧)；②双侧脑室积血铸型，则选择双侧；③血肿侧脑室受压缩小，健侧脑室扩大，则引流健侧。
穿刺方法：全部84例病人采用侧脑室前角引流术。术前30分钟用20%甘露醇125ml脱水降低颅内压，必要时肌注鲁米那0.1，静脉注射安定10mg。穿刺时病人仰卧位。穿刺点选择眉间中点向后7～9cm，旁开2.5～3cm。局麻后，使用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,严格按微创血肿清除技术规范化治疗指南操作。经侧管抽吸，边抽吸边观察侧管内液面高度，当液面高度位于头上15cm处时停止抽吸，固定引流管最高点于头上15cm处，持续开放引流。如出现引流不畅，从侧管注入尿激酶1万U，并夹管约4h后放开。每天重复给药，引流2～3次。待脑脊液基本澄清或复查CT脑室积血基本吸收后拔除穿刺针，平均留针5天。常规行脑脊液置换术，应用能较好地通过血脑屏障的抗生素，如第三代头孢菌素，并定时留取脑脊液作培养以监测有无颅内感染的发生。
结 果
本组资料84例中治愈或好转69例，占82%，其中6例于术后24小时内意识转清。治疗无效死亡者7例，约占8%，均为入院时病情危重、意识状态均为V级，出血量大，超过70ml，其中4例已有脑疝形成，3例中枢性高热，1例合并应激性上消化道出血，于术后第2～5天死亡。69例出院前查头颅CT，仅2例有进行性脑室扩大梗阻性脑积水者。所有病人均未因注入尿激酶而出现抽搐、再次出血或全身性出血、颅内感染等不良反应。
讨 论
本组资料大部分脑室出血是由于高血压脑出血破入脑室所致，原发性的脑室出血只占5例。据报道脑室出血自然吸收消失约3周，保守治疗的效果差，死亡率高。脑出血后，一旦出现脑疝征象，预后很差。本组资料显示脑疝形成病人死亡率80%。脑室引流可迅速减轻颅内高压，防止脑疝形成，清除脑室内血肿，故引流术后常可见病人意识好转较快，生命体征趋于平稳。说明脑室引流术应尽早实施，它除了可以引流血性脑脊液降低颅内压，减少血红蛋白分解后血管活性物质的刺激作用，同时还提供了一条方便的给药途径。由于脑室出血多继发于脑实质出血，我们发现行引流术后脑实质内血肿吸收的速度明显加快，可能是由于引流术后脑室内压迅速下降。脑实质内血肿积血可能因压力差与脑脊液分泌冲击加速流向脑室之故。单纯脑室引流时侧脑室内积血清除效果较好，但对第3、4脑室出血者效果差，继发梗阻性脑积水，颅内高压者较多，病死率仍较高，原因可能是中脑导水管梗阻及第3、4脑室梗阻。尿激酶是一种纤溶酶原激活物，有较强的溶解血肿的作用。其能直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原从精氨酸-缬氨酸处断裂成纤溶酶，半衰期为11～16分钟。根据尿激酶能分解液化纤维蛋白的凝块，溶解血栓的作用，在脑室内注入尿激酶促进侧脑室及第3、4脑室血块溶解，从而防止引流管的阻塞及中脑导水管的梗阻，因而提高了已形成脑室铸型者抢救成功率。
总之，脑室出血尤其是急性出血，内科治疗效果差，病死率高达75%以上。其主要原因是脑室内积血造成脑室系统梗阻，使脑室急剧膨胀，脑深部组织破坏，压迫丘脑下部及脑干，引起高热、呼吸、循环功能障碍，因此，原发性或继发性脑室内血肿引起脑室系统梗阻、脑室扩大、颅内压增高，必须尽快清除积血，解除压迫，才能挽救患者生命。侧脑室引流术治疗脑室出血，具有操作简便，可在床边进行，创伤小，疗效确切，术后并发症少，适应证广等优点，尤其适用于基层医院。
参考文献
1 王忠诚.神經外科学.武汉:湖北科技出版社,1999:687.
2 胡长林,等.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京:中国协和医科大学出版社,2003,3.
3 邢诒刚,陶恩祥.现代神经病治疗学-基础与临床.广州:广东高等教育出版社,2000:30-31,64-65.
4 江明性.药理学.第4版.北京:人民卫生出版社,1998:211.
关键词 侧脑室引流术 脑室出血
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.11.099
资料与方法
2004年1月～2008年11月我院行侧脑室引流术治疗脑室出血病人84例。其中男48例，女36例，年龄33～75岁，平均61岁。入院时均有不同程度的意识障碍、偏瘫等体征，行头颅CT扫描证实原发性脑室出血5例；脑出血继发脑室出血79例，其中基底节血肿46例，丘脑血肿19例，皮质下血肿9例，小脑血肿5例。CT扫描均可见双侧侧脑室，第3、4脑室不同程度积血，其中可见明显脑室铸型41例（占49%），瞳孔不等大，CT可见中线结构移位，脑疝表现8例，占10%。术前意识状态按王忠诚意识状态分级评分。
治疗方法：在积极脱水，预防感染，预防上消化道出血，营养脑神经等保守治疗的同时，行侧脑室穿刺引流术。
选择穿刺侧脑室：①双侧脑室均扩大常因3、4脑室积血引起，此时穿刺非优势半球侧脑室(右侧)；②双侧脑室积血铸型，则选择双侧；③血肿侧脑室受压缩小，健侧脑室扩大，则引流健侧。
穿刺方法：全部84例病人采用侧脑室前角引流术。术前30分钟用20%甘露醇125ml脱水降低颅内压，必要时肌注鲁米那0.1，静脉注射安定10mg。穿刺时病人仰卧位。穿刺点选择眉间中点向后7～9cm，旁开2.5～3cm。局麻后，使用YL-1型一次性颅内血肿粉碎穿刺针,严格按微创血肿清除技术规范化治疗指南操作。经侧管抽吸，边抽吸边观察侧管内液面高度，当液面高度位于头上15cm处时停止抽吸，固定引流管最高点于头上15cm处，持续开放引流。如出现引流不畅，从侧管注入尿激酶1万U，并夹管约4h后放开。每天重复给药，引流2～3次。待脑脊液基本澄清或复查CT脑室积血基本吸收后拔除穿刺针，平均留针5天。常规行脑脊液置换术，应用能较好地通过血脑屏障的抗生素，如第三代头孢菌素，并定时留取脑脊液作培养以监测有无颅内感染的发生。
结 果
本组资料84例中治愈或好转69例，占82%，其中6例于术后24小时内意识转清。治疗无效死亡者7例，约占8%，均为入院时病情危重、意识状态均为V级，出血量大，超过70ml，其中4例已有脑疝形成，3例中枢性高热，1例合并应激性上消化道出血，于术后第2～5天死亡。69例出院前查头颅CT，仅2例有进行性脑室扩大梗阻性脑积水者。所有病人均未因注入尿激酶而出现抽搐、再次出血或全身性出血、颅内感染等不良反应。
讨 论
本组资料大部分脑室出血是由于高血压脑出血破入脑室所致，原发性的脑室出血只占5例。据报道脑室出血自然吸收消失约3周，保守治疗的效果差，死亡率高。脑出血后，一旦出现脑疝征象，预后很差。本组资料显示脑疝形成病人死亡率80%。脑室引流可迅速减轻颅内高压，防止脑疝形成，清除脑室内血肿，故引流术后常可见病人意识好转较快，生命体征趋于平稳。说明脑室引流术应尽早实施，它除了可以引流血性脑脊液降低颅内压，减少血红蛋白分解后血管活性物质的刺激作用，同时还提供了一条方便的给药途径。由于脑室出血多继发于脑实质出血，我们发现行引流术后脑实质内血肿吸收的速度明显加快，可能是由于引流术后脑室内压迅速下降。脑实质内血肿积血可能因压力差与脑脊液分泌冲击加速流向脑室之故。单纯脑室引流时侧脑室内积血清除效果较好，但对第3、4脑室出血者效果差，继发梗阻性脑积水，颅内高压者较多，病死率仍较高，原因可能是中脑导水管梗阻及第3、4脑室梗阻。尿激酶是一种纤溶酶原激活物，有较强的溶解血肿的作用。其能直接激活纤溶酶原，使纤溶酶原从精氨酸-缬氨酸处断裂成纤溶酶，半衰期为11～16分钟。根据尿激酶能分解液化纤维蛋白的凝块，溶解血栓的作用，在脑室内注入尿激酶促进侧脑室及第3、4脑室血块溶解，从而防止引流管的阻塞及中脑导水管的梗阻，因而提高了已形成脑室铸型者抢救成功率。
总之，脑室出血尤其是急性出血，内科治疗效果差，病死率高达75%以上。其主要原因是脑室内积血造成脑室系统梗阻，使脑室急剧膨胀，脑深部组织破坏，压迫丘脑下部及脑干，引起高热、呼吸、循环功能障碍，因此，原发性或继发性脑室内血肿引起脑室系统梗阻、脑室扩大、颅内压增高，必须尽快清除积血，解除压迫，才能挽救患者生命。侧脑室引流术治疗脑室出血，具有操作简便，可在床边进行，创伤小，疗效确切，术后并发症少，适应证广等优点，尤其适用于基层医院。
参考文献
1 王忠诚.神經外科学.武汉:湖北科技出版社,1999:687.
2 胡长林,等.颅内血肿微创清除技术规范化治疗指南.北京:中国协和医科大学出版社,2003,3.
3 邢诒刚,陶恩祥.现代神经病治疗学-基础与临床.广州:广东高等教育出版社,2000:30-31,64-65.
4 江明性.药理学.第4版.北京:人民卫生出版社,1998:211.