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【摘 要】目的：探讨锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位的临床疗效。方法：2009年6 月至 2012 年12 采用肩锁钩钢板内固定治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位8例及 NeerⅡ型锁骨远端骨折12例。结果：随访12例，随访时间6～18个月，平均 10. 5 个月。所有患者肩锁关节复位，锁骨骨折全部愈合，功能恢复良好。按照Lazzcano 标准，疗效优16 例，良4 例，无其他严重并发症。结论：肩锁钩钢板治疗肩关节脱位和锁骨远端骨折具有固定确实，手术操作简单，可以早期功能锻炼等优点。
【关键词】锁骨钩钢板；肩锁关节脱位；锁骨远端骨折
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是常见的上肢创伤，临床较为多见[1]。其中 TossyⅢ型肩锁关节脱位和 NeerⅡ型锁骨骨折保守治疗比较困难，一般采取手术治疗[2]。以往常采取交叉克氏针和钢丝张力带修复韧带的方法来固定，但存在内固定容易松 动复发等缺点。我科应用锁骨钩钢板治疗 TossyⅢ型肩锁关节脱位以及NeerⅡ型锁骨远端骨折患者20例[3]，取得较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 2009 年6月 ～ 2012 年12月我科收住的 20例患者，男 28 例，女 12 例； 年龄 17 ～59 岁，平均 41 岁。其中TossyⅢ型肩锁关节脱位8例及 NeerⅡ型锁骨远端骨折12例。左侧 12例，右侧 8 例，均为闭合性新鲜骨折。
1.2 手术方法： 术前进行常规术前检查，评估可以耐受手术，锁骨远端骨折于肩峰跨肩锁关节稍向喙突内侧弧形切口显露，自皮肤、皮下组织、筋膜切开， 充分暴露肩峰、肩锁关节、锁骨外侧端、 喙突。注意尽量减少骨膜剥离并注意保护锁骨下血管。复位，选择合适钢板适当预弯，将脱位的肩锁关节及锁骨远端骨折复位，将塑形好的锁骨钩钢板的钩突从肩锁关节的后方紧贴肩峰插入肩峰下， 近端下压置锁骨上，螺钉固定。近端固定钢板的螺钉不少于3枚。尽可能修复断裂的肩锁韧带、关节囊和喙锁韧带。
术后处理
1.3预防性静脉输注抗生素3～5天，术后10天拆线 术后三角巾悬吊患肢 3 周， 同時指导控制肩关节的主动功能训练，3 周后加强主动活动。嘱患者术后 6 ～ 12 个月取出内固定。
1.4 疗效断定标准：采用 Lazzcano 标准评定患者术后的功能。优：患者术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力无减弱，X 线片示骨折愈合，喙锁间距正常。良：患者有轻度疼痛，患肩活动略受限，自觉肌力减弱，X 线片示肩锁关节半脱位。差：患肩疼痛，活动受限，力量弱，X 线片示肩锁关节再脱位。
2 结果
本组 20例均获随访，随访时间 3 个月～2 年，平均随访 10.5 月。所有骨折患者于术后 1、2、3 个月摄 X 线片复查，3 个月后骨折处有明显骨痂生长，6 个月后骨折均达到骨性愈合。本组中优 16例，良4 例。优良率 100% 。
3 讨论
肩锁部主要构成为锁骨远段及其三角肌、斜方肌附丽和肩锁关节，肩锁关节由肩峰与锁骨外端构成的一个平面关节，由关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌和喙锁韧带等维持关节的稳定。特别是喙锁韧带对稳定肩锁关节有特殊的重要作用。锁骨骨折或肩锁关节脱位内固定的目的在于解剖复位，固定牢固，以达到恢复锁骨及肩锁关节的正常形态和功能，以其早期肩关节的功能锻炼。TossyⅢ型肩锁关节脱位是锁骨外侧端“真性脱位”，喙锁韧带和喙肩韧带断裂造成垂直方向的不稳，肩锁韧带和肩锁关节囊的断裂则造成水平方向的不稳，需进行手术治疗。 NeerⅡ型锁骨远端骨折喙锁韧带从骨折近端止点剥离，骨折有移位；特点为喙锁韧带的完整性均已破坏，锁骨与肩峰的连续性中断，内侧端锁骨因受胸锁乳突肌、 颈阔肌以及斜方肌的牵拉而向上向后移位。锁骨钩钢板完全按锁骨远端及肩峰结构设计，符合肩锁关节的解剖特点和生物力学特点，分为左、右两种钢板，板钩从肩锁关节下方通过置于肩峰下，与锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续而稳定的压力。锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[4]。其优点有：它通过固定锁骨骨折端的钢板和穿过肩峰的钩形成杠杆作用，内固定牢固可靠，术后不用外固定，有利于早期行肩关节功能锻炼。弯钩可在肩峰下滑动，肩锁关节保持生理性微动，减少了内固定物的剪应力，降低了内固定物折断的发生率，有利于肩锁关节功能的恢复。而且可早期进行功能锻炼。锁骨钩钢板使用方便，对周围组织损伤少，减少对骨折血供的损伤，加上钢板薄，钩部位于肩峰后下方，对肩袖损伤较小，有利于骨折、软组织的愈合。锁骨钩钢板内固定治疗并发症相对较少，但亦存在一些并发症， 较常见的如术后出现疼痛、肩峰撞击征[5]。钩端应紧靠肩峰下骨皮质，避免损伤肩峰下滑囊。
4 总结：
肩锁关节损伤患者多为青壮年，对肩关节功能有较高要求，钢板钩的植入位置应在肩锁关节偏后方向，尽量修复关节囊及喙锁韧带，清除关节内的软组织及关节软骨碎片，以免影响复位效果和术后肩锁关节创伤性关节炎的发生，对钢板进行塑形，避免对远端产生过大的应力。综上所述，锁骨钩钢板内固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折和TossyⅢ肩锁关节脱位是一种行之有效的方法，具有操作简便、固定可靠、可早期功能锻炼、关节功能恢复好的优点，利用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折具有手术操作简单、创伤小、失血少、手术时间短、固定牢靠、能早期进行功能锻炼、术后恢复好、并发症少等优点。值得大家探讨以及推广应用。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 第3 版. 北京： 人民军医出版社，2006： 397.
[2] Gstettner C， Tauber M， Hitzl W， et a1. Rockwood type Ⅲ acromioclavicular dislocation： surgical versus conservative treatment [ J] . JShoulder Elbow Surg， 2008， 17 （2） ： 220-225.
[3] 付慕勇，卜延民，张铁良 . 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨外侧端骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2005，20（ 7） ： 474.
[4] 叶 鹏 . 锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折 17 例分析[J].生物骨科材料与临床研究，2005，2（ 9） ： 28.
[5] 袁子明，曹阳，毕云龙. 锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位 [J] . 辽宁医学院学报，2010，31 （ 1） ： 37-38.
【关键词】锁骨钩钢板；肩锁关节脱位；锁骨远端骨折
肩锁关节脱位和锁骨远端骨折是常见的上肢创伤，临床较为多见[1]。其中 TossyⅢ型肩锁关节脱位和 NeerⅡ型锁骨骨折保守治疗比较困难，一般采取手术治疗[2]。以往常采取交叉克氏针和钢丝张力带修复韧带的方法来固定，但存在内固定容易松 动复发等缺点。我科应用锁骨钩钢板治疗 TossyⅢ型肩锁关节脱位以及NeerⅡ型锁骨远端骨折患者20例[3]，取得较好的疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料： 2009 年6月 ～ 2012 年12月我科收住的 20例患者，男 28 例，女 12 例； 年龄 17 ～59 岁，平均 41 岁。其中TossyⅢ型肩锁关节脱位8例及 NeerⅡ型锁骨远端骨折12例。左侧 12例，右侧 8 例，均为闭合性新鲜骨折。
1.2 手术方法： 术前进行常规术前检查，评估可以耐受手术，锁骨远端骨折于肩峰跨肩锁关节稍向喙突内侧弧形切口显露，自皮肤、皮下组织、筋膜切开， 充分暴露肩峰、肩锁关节、锁骨外侧端、 喙突。注意尽量减少骨膜剥离并注意保护锁骨下血管。复位，选择合适钢板适当预弯，将脱位的肩锁关节及锁骨远端骨折复位，将塑形好的锁骨钩钢板的钩突从肩锁关节的后方紧贴肩峰插入肩峰下， 近端下压置锁骨上，螺钉固定。近端固定钢板的螺钉不少于3枚。尽可能修复断裂的肩锁韧带、关节囊和喙锁韧带。
术后处理
1.3预防性静脉输注抗生素3～5天，术后10天拆线 术后三角巾悬吊患肢 3 周， 同時指导控制肩关节的主动功能训练，3 周后加强主动活动。嘱患者术后 6 ～ 12 个月取出内固定。
1.4 疗效断定标准：采用 Lazzcano 标准评定患者术后的功能。优：患者术后无疼痛，外观无畸形，患肩活动无障碍，肌力无减弱，X 线片示骨折愈合，喙锁间距正常。良：患者有轻度疼痛，患肩活动略受限，自觉肌力减弱，X 线片示肩锁关节半脱位。差：患肩疼痛，活动受限，力量弱，X 线片示肩锁关节再脱位。
2 结果
本组 20例均获随访，随访时间 3 个月～2 年，平均随访 10.5 月。所有骨折患者于术后 1、2、3 个月摄 X 线片复查，3 个月后骨折处有明显骨痂生长，6 个月后骨折均达到骨性愈合。本组中优 16例，良4 例。优良率 100% 。
3 讨论
肩锁部主要构成为锁骨远段及其三角肌、斜方肌附丽和肩锁关节，肩锁关节由肩峰与锁骨外端构成的一个平面关节，由关节囊、肩锁韧带、三角肌、斜方肌和喙锁韧带等维持关节的稳定。特别是喙锁韧带对稳定肩锁关节有特殊的重要作用。锁骨骨折或肩锁关节脱位内固定的目的在于解剖复位，固定牢固，以达到恢复锁骨及肩锁关节的正常形态和功能，以其早期肩关节的功能锻炼。TossyⅢ型肩锁关节脱位是锁骨外侧端“真性脱位”，喙锁韧带和喙肩韧带断裂造成垂直方向的不稳，肩锁韧带和肩锁关节囊的断裂则造成水平方向的不稳，需进行手术治疗。 NeerⅡ型锁骨远端骨折喙锁韧带从骨折近端止点剥离，骨折有移位；特点为喙锁韧带的完整性均已破坏，锁骨与肩峰的连续性中断，内侧端锁骨因受胸锁乳突肌、 颈阔肌以及斜方肌的牵拉而向上向后移位。锁骨钩钢板完全按锁骨远端及肩峰结构设计，符合肩锁关节的解剖特点和生物力学特点，分为左、右两种钢板，板钩从肩锁关节下方通过置于肩峰下，与锁骨远端的钢板固定形成杠杆作用，在锁骨远端产生持续而稳定的压力。锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折和肩锁关节脱位[4]。其优点有：它通过固定锁骨骨折端的钢板和穿过肩峰的钩形成杠杆作用，内固定牢固可靠，术后不用外固定，有利于早期行肩关节功能锻炼。弯钩可在肩峰下滑动，肩锁关节保持生理性微动，减少了内固定物的剪应力，降低了内固定物折断的发生率，有利于肩锁关节功能的恢复。而且可早期进行功能锻炼。锁骨钩钢板使用方便，对周围组织损伤少，减少对骨折血供的损伤，加上钢板薄，钩部位于肩峰后下方，对肩袖损伤较小，有利于骨折、软组织的愈合。锁骨钩钢板内固定治疗并发症相对较少，但亦存在一些并发症， 较常见的如术后出现疼痛、肩峰撞击征[5]。钩端应紧靠肩峰下骨皮质，避免损伤肩峰下滑囊。
4 总结：
肩锁关节损伤患者多为青壮年，对肩关节功能有较高要求，钢板钩的植入位置应在肩锁关节偏后方向，尽量修复关节囊及喙锁韧带，清除关节内的软组织及关节软骨碎片，以免影响复位效果和术后肩锁关节创伤性关节炎的发生，对钢板进行塑形，避免对远端产生过大的应力。综上所述，锁骨钩钢板内固定治疗NeerⅡ型锁骨远端骨折和TossyⅢ肩锁关节脱位是一种行之有效的方法，具有操作简便、固定可靠、可早期功能锻炼、关节功能恢复好的优点，利用锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨远端骨折具有手术操作简单、创伤小、失血少、手术时间短、固定牢靠、能早期进行功能锻炼、术后恢复好、并发症少等优点。值得大家探讨以及推广应用。
参考文献：
[1] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎. 实用骨科学[M]. 第3 版. 北京： 人民军医出版社，2006： 397.
[2] Gstettner C， Tauber M， Hitzl W， et a1. Rockwood type Ⅲ acromioclavicular dislocation： surgical versus conservative treatment [ J] . JShoulder Elbow Surg， 2008， 17 （2） ： 220-225.
[3] 付慕勇，卜延民，张铁良 . 锁骨钩钢板治疗肩锁关节脱位及锁骨外侧端骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2005，20（ 7） ： 474.
[4] 叶 鹏 . 锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折 17 例分析[J].生物骨科材料与临床研究，2005，2（ 9） ： 28.
[5] 袁子明，曹阳，毕云龙. 锁骨钩钢板治疗锁骨远端骨折及肩锁关节脱位 [J] . 辽宁医学院学报，2010，31 （ 1） ： 37-38.