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摘要：小儿重症病毒性脑炎起病急、病情重，伴有不同程度的意识障碍、持续高热、反复抽搐，甚至合并有呼吸及循环障碍；丙种球蛋白通过体液免疫调节，阻断引起神经细胞损伤的免疫反应，从而保护脑细胞，促进脑功能恢复；纳洛酮能迅速通过血脑屏障，作用于中枢神经系统的阿片受体，有效地阻断内源性阿片类物质介导的各种效应，维持脑的有效灌注压、改善脑循环、减轻脑水肿及增强了脑的代谢进而促进苏醒；二者联合应用能较快控制患儿的临床症状，显著缩短病程，疗效显著。
关键词：丙种球蛋白纳洛酮病毒性脑炎
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0063-01
小儿病毒性脑炎，病毒自呼吸道、消化道或经蚊虫叮咬侵入人体后，在淋巴系统繁殖，通过血循环感染各种脏器，在脏器中繁殖的大量病毒可进一步扩散至全身，产生病毒血症，在入侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状。如果此时机体不能产生足够的抗体，或血脑屏障功能异常，病毒即通过脉络丛或血管内膜侵入中枢神经系统。病毒进入中枢神经系统后，一方面通过大量繁殖直接破坏神经组织，另一方面也可通过激发宿主的免疫反应，选择性破坏髓鞘，造成感染后免疫脱髓鞘1。为了进一步提高治疗效果和改善预后，我院在常规治疗基础上联合应用丙种球蛋白和纳洛酮治疗重症病毒性脑炎，取得了满意的疗效，现报告如下。
1临床资料
选择2009年2月-2012年4月间我院儿科住院部收治的小儿病毒性脑炎患儿32例，男19例，女13例，患儿主要表现：发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征，全部的病例均行脑脊液检查，蛋白轻至中度升高；脑电图检查异常；EEG示基本节律不规则，有多灶性或广泛性、弥漫性的高幅或低幅慢波活动；CT检查示局灶性及散在性片状异常低密度改变；MRI检查显示脑室、脑干内局灶性或多灶性脑软化灶。
2治疗方法
首先接受常规治疗，包括：止痉、降颅压、改善脑细胞代谢、抗病毒等常规治疗，在常规治疗基础上应用丙种球蛋白（上海生物制品研究所）0.4g/（kg·d）静滴，连续3-5天；纳洛酮0.01-0.1mg/（kg·d）加入葡萄糖静滴，疗程为7-14天。用药期间观察并记录两组患儿发热、呕吐、抽搐、意识障碍等临床症状、体征的变化。
3结果
治疗2个疗程后，22例患儿治愈，患儿神志清，症状体征完全消失。6例患者显效，患儿神志转清，遗留轻度的智能及肢体运动功能障碍，日常生活可以自理；4例患儿治疗有效，患儿神志转清，遗留明显的智能及肢体运动功能障碍，日常生活大部分不能自理。
4讨论
病毒性脑膜炎是病毒性中枢神经系统感染的常见疾病，引起本病的病毒中肠道病毒最为常见。主要表现为发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征。但婴幼儿出现典型的脑膜刺激征者较少。部分病例可表现轻微脑实质受累，出现轻度意识障碍，如嗜睡。神经系统以外的伴随症状常可为诊断提供线索，如腮腺炎病毒脑炎常有腮腺及颌下腺肿痛，肠道病毒感染常有皮疹，EB病毒感染常有肝脾和淋巴结肿大。病毒性脑膜炎的基本特征是急性起病，病程相对较短，一般为数日至2周，预后大多良好。典型病毒性脑炎患儿前驱期多有发热、恶心、厌食、呕吐、视物模糊、肌痛等非特异性症状，其后迅速出现头痛，畏光、喷射性呕吐、惊厥、颈项强直、嗜睡、神智改变等脑实质受累的表现，重者出现昏迷、惊觉持续状态和神经系统局灶体征。查体可有偏瘫、锥体束征阳性、共济失调、言语障碍、认知障碍。伴有颅压高的病人可有瞳孔大小异常、呼吸异常等。病毒性脑炎急性期通常持续数日至2-3周，但恢复可能较慢，需数周至数月才能恢复至最大限度。重症患儿常遗留神经系统后遗症。白细胞正常或轻度升高，以淋巴细胞为主。C反应蛋白不高。脑脊液压力正常或增高，外观清亮或微混浊，白细胞数正常或轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。脑脊液直接图片无细菌发现。脑脊液病毒分离可找到相关病毒，血、鼻咽分泌物及尿便中分离出的病毒可作参考。还可行血和脑脊液特异性病毒抗体IgM、IgG的检查。抗体的形成需要数天时间，感染初期可以检测不到抗体，或抗体滴度很低，以后逐渐增高。IgM抗体阳性提示有近期感染，尤其是脑脊液中IgM阳性有诊断意义。脑电图常有异常改变，主要为弥漫性或局限性慢波及痫样放电。EEG对急性病毒性脑炎的预后有预测价值。EEG只表现为背景波轻-中度异常和高波幅慢波者，临床恢复较快，预后良好，一般无后遗症；若EEG的睡眠生理波消失，则临床恢复较慢；EEG广泛低波幅者提示预后不良，可能出现神经系统后遗症。头颅MRI检查因其分辨率更高，较CT更能准确显示各种病毒性脑炎病变的部位、性质和程度，如脑水肿、脑出血、脑软化及脱髓鞘病变等。磁共振弥散加权成像（DWI）对发现病毒性脑炎急性期的病灶较T1W1或T2W2敏感，能在早期发现病毒性脑炎的异常信号。一般主张病程3-4周后应复查一次头颅MRI，对判断长远预后有帮助。对病毒性脑膜炎和脑炎的诊断主要依靠流行病学资料，临床表现、脑脊液检查和病毒学分析。病毒性脑膜炎和脑炎需要与其他病原引起的中枢神经系统感染鉴别，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等。由于上述中枢神经系统感染与病毒性脑炎的临床表现有很多相似之处，需要结合病史、脑脊液检查及病原学分析进行鉴别。一些非感染性疾病如颅内出血、脑膜白血病、高热惊厥等也需要与病毒性脑炎鉴别。
丙种球蛋白能中和病毒，并且通过增加免疫杀伤细胞的功能，改善及减轻病毒对机体的侵袭。丙种球蛋白还能通过体液免疫调节，阻断引起神经细胞损伤的免疫反应，从而保护脑细胞，促进脑功能恢复。病毒性脑炎由于中枢神经系统感染导致内源性阿片受体主要是β-内啡肽的大量释放，而β-内啡肽作为神经递质和激素参与许多生理功能调节，能抑制腺苷酸环化酶，降低细胞内cAMP水平，损害中枢和外周神经功能，减少脑血流，促进脑水肿的形成，有直接的细胞毒性作用，对神经感觉传入及运动传出通路均有抑制作用，产生迟发性的神经元坏死，从而加重脑细胞变性坏死、脑组织水肿、颅内压增高，造成脑组织缺氧缺血，严重者可危及生命1。纳洛酮作为β-内啡肽的抑制剂，能迅速通过血脑屏障，作用于中枢神经系统的阿片受体，有效地阻断内源性阿片类物质介导的各种效应，维持脑的有效灌注压、改善脑循环、减轻脑水肿及增强了脑的代谢进而促进苏醒。
参考文献
[1]吴瑞萍，胡亚美，江载芳等.丙种球蛋白联合纳洛酮治疗小儿重症病毒性脑炎临床研究.中外医疗2007.12.35-36
关键词：丙种球蛋白纳洛酮病毒性脑炎
【中图分类号】R4【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）10-0063-01
小儿病毒性脑炎，病毒自呼吸道、消化道或经蚊虫叮咬侵入人体后，在淋巴系统繁殖，通过血循环感染各种脏器，在脏器中繁殖的大量病毒可进一步扩散至全身，产生病毒血症，在入侵中枢神经系统前即可有发热等全身症状。如果此时机体不能产生足够的抗体，或血脑屏障功能异常，病毒即通过脉络丛或血管内膜侵入中枢神经系统。病毒进入中枢神经系统后，一方面通过大量繁殖直接破坏神经组织，另一方面也可通过激发宿主的免疫反应，选择性破坏髓鞘，造成感染后免疫脱髓鞘1。为了进一步提高治疗效果和改善预后，我院在常规治疗基础上联合应用丙种球蛋白和纳洛酮治疗重症病毒性脑炎，取得了满意的疗效，现报告如下。
1临床资料
选择2009年2月-2012年4月间我院儿科住院部收治的小儿病毒性脑炎患儿32例，男19例，女13例，患儿主要表现：发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征，全部的病例均行脑脊液检查，蛋白轻至中度升高；脑电图检查异常；EEG示基本节律不规则，有多灶性或广泛性、弥漫性的高幅或低幅慢波活动；CT检查示局灶性及散在性片状异常低密度改变；MRI检查显示脑室、脑干内局灶性或多灶性脑软化灶。
2治疗方法
首先接受常规治疗，包括：止痉、降颅压、改善脑细胞代谢、抗病毒等常规治疗，在常规治疗基础上应用丙种球蛋白（上海生物制品研究所）0.4g/（kg·d）静滴，连续3-5天；纳洛酮0.01-0.1mg/（kg·d）加入葡萄糖静滴，疗程为7-14天。用药期间观察并记录两组患儿发热、呕吐、抽搐、意识障碍等临床症状、体征的变化。
3结果
治疗2个疗程后，22例患儿治愈，患儿神志清，症状体征完全消失。6例患者显效，患儿神志转清，遗留轻度的智能及肢体运动功能障碍，日常生活可以自理；4例患儿治疗有效，患儿神志转清，遗留明显的智能及肢体运动功能障碍，日常生活大部分不能自理。
4讨论
病毒性脑膜炎是病毒性中枢神经系统感染的常见疾病，引起本病的病毒中肠道病毒最为常见。主要表现为发热、头痛、呕吐和脑膜刺激征。但婴幼儿出现典型的脑膜刺激征者较少。部分病例可表现轻微脑实质受累，出现轻度意识障碍，如嗜睡。神经系统以外的伴随症状常可为诊断提供线索，如腮腺炎病毒脑炎常有腮腺及颌下腺肿痛，肠道病毒感染常有皮疹，EB病毒感染常有肝脾和淋巴结肿大。病毒性脑膜炎的基本特征是急性起病，病程相对较短，一般为数日至2周，预后大多良好。典型病毒性脑炎患儿前驱期多有发热、恶心、厌食、呕吐、视物模糊、肌痛等非特异性症状，其后迅速出现头痛，畏光、喷射性呕吐、惊厥、颈项强直、嗜睡、神智改变等脑实质受累的表现，重者出现昏迷、惊觉持续状态和神经系统局灶体征。查体可有偏瘫、锥体束征阳性、共济失调、言语障碍、认知障碍。伴有颅压高的病人可有瞳孔大小异常、呼吸异常等。病毒性脑炎急性期通常持续数日至2-3周，但恢复可能较慢，需数周至数月才能恢复至最大限度。重症患儿常遗留神经系统后遗症。白细胞正常或轻度升高，以淋巴细胞为主。C反应蛋白不高。脑脊液压力正常或增高，外观清亮或微混浊，白细胞数正常或轻度升高，以淋巴细胞为主，蛋白正常或轻度增高，糖和氯化物正常。脑脊液直接图片无细菌发现。脑脊液病毒分离可找到相关病毒，血、鼻咽分泌物及尿便中分离出的病毒可作参考。还可行血和脑脊液特异性病毒抗体IgM、IgG的检查。抗体的形成需要数天时间，感染初期可以检测不到抗体，或抗体滴度很低，以后逐渐增高。IgM抗体阳性提示有近期感染，尤其是脑脊液中IgM阳性有诊断意义。脑电图常有异常改变，主要为弥漫性或局限性慢波及痫样放电。EEG对急性病毒性脑炎的预后有预测价值。EEG只表现为背景波轻-中度异常和高波幅慢波者，临床恢复较快，预后良好，一般无后遗症；若EEG的睡眠生理波消失，则临床恢复较慢；EEG广泛低波幅者提示预后不良，可能出现神经系统后遗症。头颅MRI检查因其分辨率更高，较CT更能准确显示各种病毒性脑炎病变的部位、性质和程度，如脑水肿、脑出血、脑软化及脱髓鞘病变等。磁共振弥散加权成像（DWI）对发现病毒性脑炎急性期的病灶较T1W1或T2W2敏感，能在早期发现病毒性脑炎的异常信号。一般主张病程3-4周后应复查一次头颅MRI，对判断长远预后有帮助。对病毒性脑膜炎和脑炎的诊断主要依靠流行病学资料，临床表现、脑脊液检查和病毒学分析。病毒性脑膜炎和脑炎需要与其他病原引起的中枢神经系统感染鉴别，如化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、真菌性脑膜炎等。由于上述中枢神经系统感染与病毒性脑炎的临床表现有很多相似之处，需要结合病史、脑脊液检查及病原学分析进行鉴别。一些非感染性疾病如颅内出血、脑膜白血病、高热惊厥等也需要与病毒性脑炎鉴别。
丙种球蛋白能中和病毒，并且通过增加免疫杀伤细胞的功能，改善及减轻病毒对机体的侵袭。丙种球蛋白还能通过体液免疫调节，阻断引起神经细胞损伤的免疫反应，从而保护脑细胞，促进脑功能恢复。病毒性脑炎由于中枢神经系统感染导致内源性阿片受体主要是β-内啡肽的大量释放，而β-内啡肽作为神经递质和激素参与许多生理功能调节，能抑制腺苷酸环化酶，降低细胞内cAMP水平，损害中枢和外周神经功能，减少脑血流，促进脑水肿的形成，有直接的细胞毒性作用，对神经感觉传入及运动传出通路均有抑制作用，产生迟发性的神经元坏死，从而加重脑细胞变性坏死、脑组织水肿、颅内压增高，造成脑组织缺氧缺血，严重者可危及生命1。纳洛酮作为β-内啡肽的抑制剂，能迅速通过血脑屏障，作用于中枢神经系统的阿片受体，有效地阻断内源性阿片类物质介导的各种效应，维持脑的有效灌注压、改善脑循环、减轻脑水肿及增强了脑的代谢进而促进苏醒。
参考文献
[1]吴瑞萍，胡亚美，江载芳等.丙种球蛋白联合纳洛酮治疗小儿重症病毒性脑炎临床研究.中外医疗2007.12.35-36