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摘 要 目的：研究急性冠脉综合征（ACS）患者血浆N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）水平及其动态变化与预后的关系。方法：分析108例ACS患者（包括STEMI组37例、NSTEMI组28例、UAP组43例）和40例正常对照组的血浆NT-proBNP水平及动态变化，并随访6个月，观察30天和6个月时随访期主要不良心脏事件。结果：入院时STEMI组、NSTEMI组LnNT-proBNP高于正常对照组，且心功能越差，LnNT-proBNP越高，差异具有显著性。在ACS患者，与持续低水平组及迅速下降组相比，迅速升高组、持续高水平组死亡率、心力衰竭发生率、30天心肌梗死发生率、6个月心肌梗死发生率明显升高，具有统计学差异（P＜0.05）；而迅速下降组较持续低水平组比较，心力衰竭率、6个月心肌梗死发生率增高，但无统计学差异（P＞0.05）；迅速升高组与持续高水平组比较，死亡率、心力衰竭发生率、30天心肌梗死发生率、6个月心肌梗死发生率无统计学差异（P＞0.05）。结论：血浆NT-proBNP可以被认为是ACS有效的危险分层和预后判断的指标。
关键词 急性冠脉综合征 N末端B型利钠肽原 预后
急性冠脉综合征（ACS）是指因急性心肌缺血所致的一组临床症侯群，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UAP），是目前心血管领域最常见的急危重症之一。BNP（brain natriuretic peptide）是在心肌受刺激、室内压增加或室壁张力增加时主要由心室肌合成和释放的一种由32个氨基酸组成的多肽类心脏神经激素，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是BNP前体的裂解产物，其产生和BNP分泌密切相关，是反映心肌缺血、心功能的重要指标之一［１］，且具有血浆浓度高、半衰期长、稳定性强、易检测的优点。本研究通过观察ACS患者血浆NT-proBNP水平及其动态变化，以寻找对ACS患者预后判断有价值的方法。
资料与方法
2010年7月～2011年7月收治急性冠脉综合征患者108例，STEMI组37例、NSTEMI组28例、UAP组43例，其中男73例，女35例，年龄50～76岁，平均63.5±8.5岁。STEMI组19例为前壁心肌梗死，12例为下、后壁心肌梗死，4例为下壁心肌梗死，2例为高侧壁心肌梗死，所有患者均给予阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯类、ACE或ARB和他汀类降脂药物，部分患者应用了β受体阻制剂、利尿剂、抗心律失常及强心药物等。对照组40例，男29例，女11例，年龄30～66岁，平均52.8±7.8岁。选取同期因胸痛就诊行冠脉造影正常的个体40例为对照组，该组观察对象无高血压病、糖尿病、心房纤颤、室上性心动过速、肺栓塞、肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、肾功能不全、妊娠等病史。
方法：①所有研究对象入院时登记一般情况，包括姓名、性别、年龄、血压、心率，检查血脂、血糖、心功能状况，完善心电图检查，动态观察心电图变化。②所有研究对象于发病后第1天内采血测定NT-proBNP，NT-proBNP检测由我院检验科经验丰富检验师完成。③对所有ACS组患者和对照组于发病后第4天重新采血测定NT-proBNP。④随访30天和6个月时再发心肌梗死率，6个月时心脏性猝死、心力衰竭发生率。
统计学处理：采用SPSS13.0软件统计包。BNP数据不符合正态分布，取自然对数（lnBNP）符合正态分布；两组均数对比采用t检验，多组均数对比采用多因素方差分析，P＜0.05为有统计学意义。
结 果
STEMI组及NSTEMI组患者不同心功能分级与入院第1天内LnNT-proBNP值的关系，见表1。
本研究规定，NT-proBNP1/NT-proBNP4＞2为迅速下降组，NT-proBNP1/NT-proBNP4＜0.5为迅速升高组，NT-proBNP1及NT-proBNP4持续＞250pg/ml但变化不在以上范围为持续高水平组，NT-proBNP1及NT-proBNP4持续＜250pg/ml但变化不在以上范围为持续低水平组）。经统计分析得：与持续低水平组及迅速下降组相比，迅速升高组、持续高水平组死亡率、心力衰竭发生率、30天心肌梗死发生率、6个月心肌梗死发生率明显升高，具有统计学差异（P＜0.05）；而迅速下降组较持续低水平组比较，心力衰竭率、6个月心肌梗死发生率增高，但无统计学差异（P＞0.05）；迅速升高组与持续高水平组比较，死亡率、心力衰竭发生率、30天心肌梗死发生率、6个月心肌梗死发生率无统计学差异（P＞0.05）。ACS患者NT-proBNP值短期内动态变化对死亡、充血性心力衰竭发生率、30天和6个月后心肌梗死发生率的影响，见表2。
讨 论
我们的研究发现，ACS组患者入院时NT-proBNP水平在STEMI组最高，NSTEMI组次之，而UAP组最低，提示心肌缺血、坏死越严重，室壁张力越高，NT-proBNP水平越高。且在STEMI、NSTEMI组，入院时NT-proBNP水平越高，Killip心功能分级越差，与既往研究结果一致。已有文献认为BNP在AMI中呈双峰分泌，即16～20小时达到高峰，然后开始降低，在2天内维持稳定，第3天再次升高，至第4天达到高峰，合并心衰表现者峰值更高，其原因可能由于AMI后梗死区域的扩张使室壁张力上升，BNP的分泌与BNP mRNA的表达主要集中在梗死与非梗死交界区，此处室壁机械张力最大［２］。多项研究显示BNP或NT-proBNP可用于ACS患者的危险分层［３］。本研究于发病后第1天内及第4天采血测定NT-proBNP，发现ACS患者合并心力衰竭的程度越重其NT-proBNP水平越高，提示我们NT-proBNP水平在急性心肌梗死发病早期，不能完全反映心衰的程度，随发病时间的延长，还会再次升高。推测其机制如下：早期血浆NT-proBNP水平升高可能与ACS患者左室的心肌缺血和坏死有关，随后发生的心肌重塑和左室扩大，使左心室张力增加，缺血损伤心肌细胞受到更大的左室壁牵张，因而BNP的分泌更为亢进，而代谢产生的血浆NT-proBNP更高。我们的研究发现在入院后第4天较入院时比较各组均有部分患者NT-proBNP水平下降，部分患者NT-proBNP水平升高或变化不明显。提示最初的血浆NT-proBNP水平在ACS组是可逆的，而此部分患者短期死亡率及心肌梗死发生率较NT-proBNP水平无明显下降的患者相比明显下降，提示NT-proBNP水平在慢性、相对稳定期比在急性不稳定期能更好地预测死亡率。这也提示早期缺血是血浆NT-proBNP水平升高的原因，随着有效的心肌细胞水平的再灌注及抗缺血治疗，心肌缺血在短时间内改善的，心肌重塑并不明显，左室张力无明显升高，血浆NT-proBNP并不升高，且迅速下降，这部分患者预后良好，而某些患者心肌缺血持续存在，心肌重塑严重，左室张力升高，BNP分泌增加，血浆NT-proBNP升高，LVEDD增加，而有研究表明LVEDD增加是预后不良的关键指标。本研究发现，血浆NT-proBNP持续或迅速升高是近远期不良心脏事件的预测因子，其结果与文献相似［４］。
总之，无论ST段抬高还是非ST段抬高ACS，血浆NT-proBNP都可能是独立的危险分层和预后判断的因子。
参考文献
1 Weber M，Hamm C.Role of B-type natriuretic peptide（BNP）and NT-proBNP in clinical routine［Ｊ］.Heart，2006，92（6）：843-849.
2 林雪，朱文玲，方理刚.脑钠肽在心力衰竭和心肌梗死中的临床意义［Ｊ］.中华心血管病杂志，2004，32：469-471.
3 Lindahl B，Lindback J，Tomas J，et al.Serial analyses of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes：A Fragmin and fast Revascularisation during In Stability in coronary artery disease（FRISC）-Ⅱ substudy［Ｊ］.J Am Coll Cardiol，2005，45：533-541.
4 Eren NK，Ertas F，Yflksek U，et al.Additive prognostic value of NT-proBNP over TIMI risk score in intermediate-risk patients with acute coronary syndrome［Ｊ］.Turk Kardiyol Dern A rs，2009，37（1）：1-8.
关键词 急性冠脉综合征 N末端B型利钠肽原 预后
急性冠脉综合征（ACS）是指因急性心肌缺血所致的一组临床症侯群，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UAP），是目前心血管领域最常见的急危重症之一。BNP（brain natriuretic peptide）是在心肌受刺激、室内压增加或室壁张力增加时主要由心室肌合成和释放的一种由32个氨基酸组成的多肽类心脏神经激素，N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）是BNP前体的裂解产物，其产生和BNP分泌密切相关，是反映心肌缺血、心功能的重要指标之一［１］，且具有血浆浓度高、半衰期长、稳定性强、易检测的优点。本研究通过观察ACS患者血浆NT-proBNP水平及其动态变化，以寻找对ACS患者预后判断有价值的方法。
资料与方法
2010年7月～2011年7月收治急性冠脉综合征患者108例，STEMI组37例、NSTEMI组28例、UAP组43例，其中男73例，女35例，年龄50～76岁，平均63.5±8.5岁。STEMI组19例为前壁心肌梗死，12例为下、后壁心肌梗死，4例为下壁心肌梗死，2例为高侧壁心肌梗死，所有患者均给予阿斯匹林、氯吡格雷、低分子肝素、硝酸酯类、ACE或ARB和他汀类降脂药物，部分患者应用了β受体阻制剂、利尿剂、抗心律失常及强心药物等。对照组40例，男29例，女11例，年龄30～66岁，平均52.8±7.8岁。选取同期因胸痛就诊行冠脉造影正常的个体40例为对照组，该组观察对象无高血压病、糖尿病、心房纤颤、室上性心动过速、肺栓塞、肺动脉高压、慢性阻塞性肺病、肾功能不全、妊娠等病史。
方法：①所有研究对象入院时登记一般情况，包括姓名、性别、年龄、血压、心率，检查血脂、血糖、心功能状况，完善心电图检查，动态观察心电图变化。②所有研究对象于发病后第1天内采血测定NT-proBNP，NT-proBNP检测由我院检验科经验丰富检验师完成。③对所有ACS组患者和对照组于发病后第4天重新采血测定NT-proBNP。④随访30天和6个月时再发心肌梗死率，6个月时心脏性猝死、心力衰竭发生率。
统计学处理：采用SPSS13.0软件统计包。BNP数据不符合正态分布，取自然对数（lnBNP）符合正态分布；两组均数对比采用t检验，多组均数对比采用多因素方差分析，P＜0.05为有统计学意义。
结 果
STEMI组及NSTEMI组患者不同心功能分级与入院第1天内LnNT-proBNP值的关系，见表1。
本研究规定，NT-proBNP1/NT-proBNP4＞2为迅速下降组，NT-proBNP1/NT-proBNP4＜0.5为迅速升高组，NT-proBNP1及NT-proBNP4持续＞250pg/ml但变化不在以上范围为持续高水平组，NT-proBNP1及NT-proBNP4持续＜250pg/ml但变化不在以上范围为持续低水平组）。经统计分析得：与持续低水平组及迅速下降组相比，迅速升高组、持续高水平组死亡率、心力衰竭发生率、30天心肌梗死发生率、6个月心肌梗死发生率明显升高，具有统计学差异（P＜0.05）；而迅速下降组较持续低水平组比较，心力衰竭率、6个月心肌梗死发生率增高，但无统计学差异（P＞0.05）；迅速升高组与持续高水平组比较，死亡率、心力衰竭发生率、30天心肌梗死发生率、6个月心肌梗死发生率无统计学差异（P＞0.05）。ACS患者NT-proBNP值短期内动态变化对死亡、充血性心力衰竭发生率、30天和6个月后心肌梗死发生率的影响，见表2。
讨 论
我们的研究发现，ACS组患者入院时NT-proBNP水平在STEMI组最高，NSTEMI组次之，而UAP组最低，提示心肌缺血、坏死越严重，室壁张力越高，NT-proBNP水平越高。且在STEMI、NSTEMI组，入院时NT-proBNP水平越高，Killip心功能分级越差，与既往研究结果一致。已有文献认为BNP在AMI中呈双峰分泌，即16～20小时达到高峰，然后开始降低，在2天内维持稳定，第3天再次升高，至第4天达到高峰，合并心衰表现者峰值更高，其原因可能由于AMI后梗死区域的扩张使室壁张力上升，BNP的分泌与BNP mRNA的表达主要集中在梗死与非梗死交界区，此处室壁机械张力最大［２］。多项研究显示BNP或NT-proBNP可用于ACS患者的危险分层［３］。本研究于发病后第1天内及第4天采血测定NT-proBNP，发现ACS患者合并心力衰竭的程度越重其NT-proBNP水平越高，提示我们NT-proBNP水平在急性心肌梗死发病早期，不能完全反映心衰的程度，随发病时间的延长，还会再次升高。推测其机制如下：早期血浆NT-proBNP水平升高可能与ACS患者左室的心肌缺血和坏死有关，随后发生的心肌重塑和左室扩大，使左心室张力增加，缺血损伤心肌细胞受到更大的左室壁牵张，因而BNP的分泌更为亢进，而代谢产生的血浆NT-proBNP更高。我们的研究发现在入院后第4天较入院时比较各组均有部分患者NT-proBNP水平下降，部分患者NT-proBNP水平升高或变化不明显。提示最初的血浆NT-proBNP水平在ACS组是可逆的，而此部分患者短期死亡率及心肌梗死发生率较NT-proBNP水平无明显下降的患者相比明显下降，提示NT-proBNP水平在慢性、相对稳定期比在急性不稳定期能更好地预测死亡率。这也提示早期缺血是血浆NT-proBNP水平升高的原因，随着有效的心肌细胞水平的再灌注及抗缺血治疗，心肌缺血在短时间内改善的，心肌重塑并不明显，左室张力无明显升高，血浆NT-proBNP并不升高，且迅速下降，这部分患者预后良好，而某些患者心肌缺血持续存在，心肌重塑严重，左室张力升高，BNP分泌增加，血浆NT-proBNP升高，LVEDD增加，而有研究表明LVEDD增加是预后不良的关键指标。本研究发现，血浆NT-proBNP持续或迅速升高是近远期不良心脏事件的预测因子，其结果与文献相似［４］。
总之，无论ST段抬高还是非ST段抬高ACS，血浆NT-proBNP都可能是独立的危险分层和预后判断的因子。
参考文献
1 Weber M，Hamm C.Role of B-type natriuretic peptide（BNP）and NT-proBNP in clinical routine［Ｊ］.Heart，2006，92（6）：843-849.
2 林雪，朱文玲，方理刚.脑钠肽在心力衰竭和心肌梗死中的临床意义［Ｊ］.中华心血管病杂志，2004，32：469-471.
3 Lindahl B，Lindback J，Tomas J，et al.Serial analyses of N-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes：A Fragmin and fast Revascularisation during In Stability in coronary artery disease（FRISC）-Ⅱ substudy［Ｊ］.J Am Coll Cardiol，2005，45：533-541.
4 Eren NK，Ertas F，Yflksek U，et al.Additive prognostic value of NT-proBNP over TIMI risk score in intermediate-risk patients with acute coronary syndrome［Ｊ］.Turk Kardiyol Dern A rs，2009，37（1）：1-8.