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[摘要]构建整合型医疗服务体系有利于提高医疗系统的整体绩效和宏观效率，推进整合型医疗服务体系的策略包括采取多种医疗服务体系整合形式，提升县域内医疗服务机构的技术水平和服务能力，合理分配医疗机构之间的经济利益，发挥医疗保障制度的引导功能，完善双向转诊程序与标准，提高卫生信息化水平。
[关键词]整合；医疗服务体系；分级诊疗
一、构建整合型医疗服务体系的意义
河北省优质医疗资源较为缺乏、医疗服务体系的整合度不够，各医疗机构之间缺乏有效的分工与合作、医疗服务的协同性不强。医疗服务高度割裂和“碎片化”给医疗卫生造成两方面的危害：其一，造成患者无序流动，加剧医疗服务不合理性。其二，医疗服务“整体性”缺失，降低了财政、医保资金的投入效率。因此，医疗服务的割裂，不仅增加了患者的医疗费用负担和医疗安全风险，而且会影响医疗卫生系统的宏观效率和整体绩效，危害新医改目标、尤其是中长期目标的实现。
二、构建整合型医疗服务体系的主要障碍
1、条块分割的医疗机构管理体制
长期以来，我省的医疗卫生机构实行条块分割的管理体制。条上的医疗机构与块上的医疗机构隶属于不同的部门，二类机构互相独立、完全割裂开来，区域内的医疗资源未实行统一规划，造成了医疗资源配置结构和布局不合理，医疗机构的产权与行政主体在整合中存在利益冲突，医疗资源难以有效整合。
2、各级各类医疗机构的功能定位不够明确
各级各类医疗机构的功能定位不够明确，医疗机构之间缺乏科学的、制度化的分工，医疗机构的功能存在較为严重的交叉和重叠，相互之间的竞争远远大于合作，造成了基层医疗机构的资源闲置与浪费。
3、基层医疗服务体系相对薄弱
基层医疗服务体系相对薄弱，人员技术水平较低、基础设施和设备较差，因此患者不愿选择到基层医疗机构就诊，导致分级诊疗模式和整合型医疗服务体系难以得到有效落实。
4、医疗保障政策不完善
我省并未强制实施社区首诊制度，参保患者可以自由选择医疗机构。由于基层医疗机构服务能力较低，而且基层医疗机构的收费标准和报销比例并没有体现出节省医疗费用的明显优势，患者往往倾向于到大医院就诊，造成了患者的非理性流动，为实现医疗服务的连续性带来客观困难。
5、双向转诊标准不明确
双向转诊是指患者在综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构之间相互转诊的过程。然而，我省尚未建立明确的转诊病种、标准、程序和途径，而且在实际运行中存在上转容易、下专难的问题。
6、卫生信息化相对滞后
我省尚未建成市级及县级区域医疗卫生信息平台，医疗机构各自为政、条块分割的问题较为突出，医疗信息资源分散，信息标准化程度较低，缺乏统一的规范和协调管理，较难实现互联互通与信息共享，医疗信息资源利用率低，制约了整合型医疗服务体系的构建。
三、构建整合型医疗服务体系的策略
1、采取多种医疗服务体系整合形式
可根据区域内医疗机构的实际情况，采取多种医疗服务体系整合形式，充分发挥不同整合形式的优势并避免劣势，使各级各类医疗机构之间实现最大程度的协同。比如，尝试组建市级和县级联合兼并式医疗集团，市级和县级医疗集团之间可采取资产托管或技术协同的方式进行联合。大城市的三级医院和县级医院之间也可采取托管或技术协同的方式建立医联体。在医疗集团内部可采取多种形式的纵向垂直整合模式，比如大医院托管或直接乡镇卫生院或社区卫生服务中心。在优质医疗资源相对较为丰富的城市地区，可建立拥有独立法人地位的联合兼并式医疗集团。在进行医疗服务体系整合的过程中，可以采取先易后难、循序渐进的策略，如可先采取技术联合的松散整合形式，再逐步发展为虚设议事机构的多法人联合体形式，最终再建成具有独立法人地位的、拥有决策权的实体机构。
2、合理分配医疗机构之间的经济利益
可以通过建立医疗集团或经济机制，开展各级各类机构之间的双向转诊，使得综合医院、专科医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心照各自的功能、定位与职能，在规定的诊疗范围内履行相应的诊疗活动。在医疗集团内部，大医院可以通过向基层医疗卫生机构下转病人来加快病床的周转提高病床工作效率，同时基层医疗卫生机构也可增加患者数量，避免基层医疗资源的闲置与浪费等，从而使大医院与社区卫生服务机构均可受益并心甘情愿地接受双向转诊制度，进而从根源上消除了双方在经济利益的矛盾。通过医疗集团这一载体，大医院和基层卫生机构实现了医疗服务整合，做到了优势互补，医疗竞争力得到了明显加强，通过医疗资源共享，降低了运营成本，改善了医疗服务体系的宏观效率与整体绩效。
3、提升县域内医疗服务体系的技术水平
十三五期间，京津冀医疗卫生协调发展将逐步深化实施。我省应抢抓京津冀医疗卫生协同发展的难得机遇，借助京津优质医疗资源，提升我省各县域内医疗系统的整体服务能力，有效降低县域内转诊率。同时，引导县办医院的优质医疗资源下沉，提升乡镇卫生院和社区卫生服务机构的技术水平，促进分级诊疗制度的有效落实。
4、进一步发挥医疗保障制度的引导功能
继续扩大医疗保障制度的覆盖面和补偿力度，合理确定各级医疗机构的报销比例，进一步发挥各类医疗保障制度的对就医流向的干预作用，引导患者理性就医，促进双向转诊的有效落实，并在条件成熟时实施强制性的社区首诊制，从而实现患者的就医流向更加合理。同时，强化各类医疗保障制度对患者的监督和控制功能，对那些不遵守社区首诊和分级诊疗制度的住院患者，医疗保险经办机构可以降低报销数额甚至拒绝报销医疗费用。
5、明确各级各类医疗机构的功能定位，完善双向转诊程序与标准
综合医院、专科医院、乡镇卫生院和社区卫生机构的功能定位应该更加明确，乡镇卫生院和社区卫生机构主要负责社区居民的常见病和多发病的基本医疗服务，将处置不了的患者上转到大医院，收治诊断明确并处于康复期的住院患者。城市二级医院和三级医院主要负责危重病和疑难杂症的诊断和治疗，并将诊断明确且已度过急性期的住院患者下转到基层医疗卫生机构，同时承担对基层医疗卫生机构的医学教育和人员培训。制定统一的转诊程序和标准，界定双向转诊的病种。
6、提高卫生信息化水平
建成市级及县级人口健康信息平台，医院、基层医疗机构与区域健康信息平台逐步对接、实现全员人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库基本全覆盖和信息共享，医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品管理、计划生育、综合管理等六大业务应用系统的业务协同和信息共享。积极推动远程医疗服务和移动医疗的发展，利用信息化手段促进优质医疗资源的纵向流动，有效提升县域内医疗服务体系和基层医疗卫生机构的服务能力和技术水平。鼓励开展远程继续医学教育、远程联合会诊，通过技术手段提升县域医疗技术水平，缓解群众看病难、看病贵问题，降低就医成本。实现医院与基层医疗机构远程医疗系统互联互通，开展远程会诊和远程影像诊断等服务。基于区域卫生信息平台，依托医院，面向基层医疗机构的远程医疗服务系统，开展集中诊断、出具诊断报告、远程会诊、双向转诊、医学咨询等等同质化医疗服务，增加开展远程临床检验资料共享、远程预约服务、远程医学教育3大远程临床医疗服务，各级远程医疗系统无缝对接，实现远程医疗全覆盖。普及居民健康卡项目，实现居民健康卡在各级各类医疗卫生机构各类业务系统一卡通用，推进医疗、医保、医药的精准管理和跨区域、跨部门业务协同，逐步实现跨机构、跨区域、跨部门的人口健康信息互联互通。
[关键词]整合；医疗服务体系；分级诊疗
一、构建整合型医疗服务体系的意义
河北省优质医疗资源较为缺乏、医疗服务体系的整合度不够，各医疗机构之间缺乏有效的分工与合作、医疗服务的协同性不强。医疗服务高度割裂和“碎片化”给医疗卫生造成两方面的危害：其一，造成患者无序流动，加剧医疗服务不合理性。其二，医疗服务“整体性”缺失，降低了财政、医保资金的投入效率。因此，医疗服务的割裂，不仅增加了患者的医疗费用负担和医疗安全风险，而且会影响医疗卫生系统的宏观效率和整体绩效，危害新医改目标、尤其是中长期目标的实现。
二、构建整合型医疗服务体系的主要障碍
1、条块分割的医疗机构管理体制
长期以来，我省的医疗卫生机构实行条块分割的管理体制。条上的医疗机构与块上的医疗机构隶属于不同的部门，二类机构互相独立、完全割裂开来，区域内的医疗资源未实行统一规划，造成了医疗资源配置结构和布局不合理，医疗机构的产权与行政主体在整合中存在利益冲突，医疗资源难以有效整合。
2、各级各类医疗机构的功能定位不够明确
各级各类医疗机构的功能定位不够明确，医疗机构之间缺乏科学的、制度化的分工，医疗机构的功能存在較为严重的交叉和重叠，相互之间的竞争远远大于合作，造成了基层医疗机构的资源闲置与浪费。
3、基层医疗服务体系相对薄弱
基层医疗服务体系相对薄弱，人员技术水平较低、基础设施和设备较差，因此患者不愿选择到基层医疗机构就诊，导致分级诊疗模式和整合型医疗服务体系难以得到有效落实。
4、医疗保障政策不完善
我省并未强制实施社区首诊制度，参保患者可以自由选择医疗机构。由于基层医疗机构服务能力较低，而且基层医疗机构的收费标准和报销比例并没有体现出节省医疗费用的明显优势，患者往往倾向于到大医院就诊，造成了患者的非理性流动，为实现医疗服务的连续性带来客观困难。
5、双向转诊标准不明确
双向转诊是指患者在综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构之间相互转诊的过程。然而，我省尚未建立明确的转诊病种、标准、程序和途径，而且在实际运行中存在上转容易、下专难的问题。
6、卫生信息化相对滞后
我省尚未建成市级及县级区域医疗卫生信息平台，医疗机构各自为政、条块分割的问题较为突出，医疗信息资源分散，信息标准化程度较低，缺乏统一的规范和协调管理，较难实现互联互通与信息共享，医疗信息资源利用率低，制约了整合型医疗服务体系的构建。
三、构建整合型医疗服务体系的策略
1、采取多种医疗服务体系整合形式
可根据区域内医疗机构的实际情况，采取多种医疗服务体系整合形式，充分发挥不同整合形式的优势并避免劣势，使各级各类医疗机构之间实现最大程度的协同。比如，尝试组建市级和县级联合兼并式医疗集团，市级和县级医疗集团之间可采取资产托管或技术协同的方式进行联合。大城市的三级医院和县级医院之间也可采取托管或技术协同的方式建立医联体。在医疗集团内部可采取多种形式的纵向垂直整合模式，比如大医院托管或直接乡镇卫生院或社区卫生服务中心。在优质医疗资源相对较为丰富的城市地区，可建立拥有独立法人地位的联合兼并式医疗集团。在进行医疗服务体系整合的过程中，可以采取先易后难、循序渐进的策略，如可先采取技术联合的松散整合形式，再逐步发展为虚设议事机构的多法人联合体形式，最终再建成具有独立法人地位的、拥有决策权的实体机构。
2、合理分配医疗机构之间的经济利益
可以通过建立医疗集团或经济机制，开展各级各类机构之间的双向转诊，使得综合医院、专科医院与乡镇卫生院、社区卫生服务中心照各自的功能、定位与职能，在规定的诊疗范围内履行相应的诊疗活动。在医疗集团内部，大医院可以通过向基层医疗卫生机构下转病人来加快病床的周转提高病床工作效率，同时基层医疗卫生机构也可增加患者数量，避免基层医疗资源的闲置与浪费等，从而使大医院与社区卫生服务机构均可受益并心甘情愿地接受双向转诊制度，进而从根源上消除了双方在经济利益的矛盾。通过医疗集团这一载体，大医院和基层卫生机构实现了医疗服务整合，做到了优势互补，医疗竞争力得到了明显加强，通过医疗资源共享，降低了运营成本，改善了医疗服务体系的宏观效率与整体绩效。
3、提升县域内医疗服务体系的技术水平
十三五期间，京津冀医疗卫生协调发展将逐步深化实施。我省应抢抓京津冀医疗卫生协同发展的难得机遇，借助京津优质医疗资源，提升我省各县域内医疗系统的整体服务能力，有效降低县域内转诊率。同时，引导县办医院的优质医疗资源下沉，提升乡镇卫生院和社区卫生服务机构的技术水平，促进分级诊疗制度的有效落实。
4、进一步发挥医疗保障制度的引导功能
继续扩大医疗保障制度的覆盖面和补偿力度，合理确定各级医疗机构的报销比例，进一步发挥各类医疗保障制度的对就医流向的干预作用，引导患者理性就医，促进双向转诊的有效落实，并在条件成熟时实施强制性的社区首诊制，从而实现患者的就医流向更加合理。同时，强化各类医疗保障制度对患者的监督和控制功能，对那些不遵守社区首诊和分级诊疗制度的住院患者，医疗保险经办机构可以降低报销数额甚至拒绝报销医疗费用。
5、明确各级各类医疗机构的功能定位，完善双向转诊程序与标准
综合医院、专科医院、乡镇卫生院和社区卫生机构的功能定位应该更加明确，乡镇卫生院和社区卫生机构主要负责社区居民的常见病和多发病的基本医疗服务，将处置不了的患者上转到大医院，收治诊断明确并处于康复期的住院患者。城市二级医院和三级医院主要负责危重病和疑难杂症的诊断和治疗，并将诊断明确且已度过急性期的住院患者下转到基层医疗卫生机构，同时承担对基层医疗卫生机构的医学教育和人员培训。制定统一的转诊程序和标准，界定双向转诊的病种。
6、提高卫生信息化水平
建成市级及县级人口健康信息平台，医院、基层医疗机构与区域健康信息平台逐步对接、实现全员人口信息、电子健康档案和电子病历三大数据库基本全覆盖和信息共享，医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品管理、计划生育、综合管理等六大业务应用系统的业务协同和信息共享。积极推动远程医疗服务和移动医疗的发展，利用信息化手段促进优质医疗资源的纵向流动，有效提升县域内医疗服务体系和基层医疗卫生机构的服务能力和技术水平。鼓励开展远程继续医学教育、远程联合会诊，通过技术手段提升县域医疗技术水平，缓解群众看病难、看病贵问题，降低就医成本。实现医院与基层医疗机构远程医疗系统互联互通，开展远程会诊和远程影像诊断等服务。基于区域卫生信息平台，依托医院，面向基层医疗机构的远程医疗服务系统，开展集中诊断、出具诊断报告、远程会诊、双向转诊、医学咨询等等同质化医疗服务，增加开展远程临床检验资料共享、远程预约服务、远程医学教育3大远程临床医疗服务，各级远程医疗系统无缝对接，实现远程医疗全覆盖。普及居民健康卡项目，实现居民健康卡在各级各类医疗卫生机构各类业务系统一卡通用，推进医疗、医保、医药的精准管理和跨区域、跨部门业务协同，逐步实现跨机构、跨区域、跨部门的人口健康信息互联互通。