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摘要：目的：探讨经多裂肌间隙入路与传统正中后入路两种方法手术治疗腰椎滑脱症的临床效果。方法：对2011年6月～2013年12月于我院收治的60例腰椎滑脱症患者，采用腰椎间植骨融合椎弓根钉内固定术，其中经多裂肌间隙入路30例，经传统正中后入路30例，通过观察比较切口长度、手术时间、术中出血量、并发症等情况，评价其临床疗效。结果：经多裂肌间隙入路组相对传统入路组切口小、手术时间短、术中出血量少、并发症少等。结论：经多裂肌间隙入路较传统正中后入路手术治疗腰椎滑脱症对腰椎的后部结构破坏小，出血引流量少，术后并发症少，腰腿痛改善明显，效果满意，是一种理想的手术入路，值得临床推广应用。
关键词：多裂肌间隙入路；传统入路；腰椎滑脱症；临床研究
腰椎滑脱症在脊柱骨科中比较常见，常见于中老年人，是指腰椎滑脱压迫神经引起的腰腿痛症状，治疗包括保守治疗与手术治疗，手术治疗常用传统正中后入路，但因手术过程中创伤较大，出血多，容易引起腰痛等后遗症，所以临床上逐渐寻求一种更理想的手术入路，近年来，我们医院应用经多裂肌间隙入路手术治疗腰椎滑脱症，取得了满意的疗效。为比较探讨经多裂肌间隙入路与传统正中后入路手术治疗腰椎滑脱症的临床效果，对2011年6月～2013年12月于我院收治的60例腰椎滑脱症患者采用腰椎间植骨融合椎弓根钉内固定术，其中经多裂肌间隙入路30例，经传统正中后入路30例，报告如下。
1.研究资料与方法
1.1.纳入标准
病例入选要求：患者长期腰痛伴单侧或双侧下肢放射痛，仅单节段滑脱，症状逐渐加重，影响日常生活，经系统性保守治疗半年以上无效，没有做过腰部手术、感染及肿瘤，能配合治疗及随访。
1.2.研究资料
病例中男28例，女32例，最大年龄63岁，最小年龄45岁，平均50.5岁，经多裂肌间隙入路组平均年龄50.6岁，传统正中后入路组平均年龄50.4岁。内固定物均采用后路的钉棒系统，椎弓根螺钉均是u形钉。2组比较见以下表1：
1.3手术方法
经多裂肌间隙入路：麻醉满意后，病人取俯卧位于俯卧架上，C臂定好位后，取腰正中纵行切口，长约3～4cm，切开皮肤、皮下、筋膜，离正中线旁开约2cm，沿多裂肌间隙入路，显露上下关节突、椎板，注意止血，打入椎弓根螺钉，再行椎板关节突切除减压、松解硬脊膜和神经根，摘除椎间盘，刮去软骨终板，连接固定棒，加压复位后放置适合型号的Cage椎间融合器，C臂透视见滑脱复位、内固定及Cage位置满意，冲洗伤口，放引流管，逐层缝合切口，无菌敷料包扎[1]。
经传统后正中入路：切开皮下组织后，经后正中入路切开，分离显露棘突、椎板、上下关节突等结构，减压后行椎弓根钉内固定、植骨Cage融合等基本同上述（经多裂肌间隙入路）过程。
2组术后均给予抗生素预防感染，逐步指导患者行功能锻炼，起床戴腰部支具，禁止弯腰负重。
1.4.评估标准
对比2组手术切口、时间、出血引流量、腰腿痛改善、并发症及植骨融合率情况，术后每隔3个月复查X光片，依据日本骨科学会（JOA）1984年制定的腰腿痛的疗效标准（29分法）进行评价[2]，改善率=（术后评分—术前评分）/（29-术前评分）×100%，改善率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，0～24%为差，以优+良计算优良率。
2.结果
60例患者手术均顺利完成，都得到了1年时间的随访。患者无螺钉松动、断裂及cage移位等并发症。其平均切口长度、手术时间、术中出血量、术后切口引流量及优良率等比较如下：
3.讨论
对于腰椎滑脱症的治疗，必须掌握好手术的适应症，注意手术的技巧，避免神经损伤，手术操作过程中，注意进入小关节后，需先行椎弓根钉置钉，打钉时进钉点稍靠外，进钉角度加大，钉道长度加长，以提供更加强大的抗拔出力，减压时，切除椎板要从外侧开始，逐渐向内侧扩大切除，最好切除上位椎体的整个下关节突和下位椎体的部分上关节突，仔细分离黄韧带和硬膜，避免发生脑脊液漏[3]。
手术的关键是准确定位多裂肌间隙，一般距离棘突约2cm，节段越低距离越远，两侧呈“八”字型，切开腰部筋膜后用手指进行多裂肌间隙的钝性分离，下面即为横突与上关节突的交界处，便于置入椎弓根螺钉。减压所得的骨粒可用于植骨、放置椎间融合器Cage，不用另外取髂骨或使用人工异体骨，减少了植骨的相关并发症[4]。
通过以上研究结果分析，经多裂肌间隙入路术中不需广泛剥离肌肉，保护了多裂肌深面的神经和血管，术后肌间不形成瘢痕组织，避免了多裂肌的失神经性退变。手术操作安全、简单，上下关节突、横突及椎板能较好的显露，术中出血量与术后引流量均较少，切口小，并发症少，植骨融合率高，滑脱复位好，患者腰腿痛改善明显，总体效果比较满意。而经传统后正中入路行切开减压植骨融合内固定手术过程中，需广泛剥离牵拉肌肉，破坏了腰部的稳定性，造成了很大的医源性创伤，容易引发长期腰痛的并发症[5]， 并且术中出血量与术后引流量较多，影响凝血功能，增加了患者失血性休克的风险，所以腰椎滑脱手术的微创方法逐渐受到广泛的推崇应用[6，7]。我院近几年来治疗腰椎滑脱症，采用经多裂肌间隙入路的方法，既保留了腰椎中后部结构的稳定性与完整性，控制了腰椎的旋转、剪切运动[8]，减压充分，术中出血量及术后出血量也少，术后患者腰背痛缓解较快，腰背肌功能较好，疗效满意，是治疗腰椎滑脱症的一种比较理想的手术方法，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1] 陈宣煌，许卫红，胡建伟，等.腰椎椎旁肌间隙手术入路的解剖与临床研究[J].中国实用医刊，2012，39（19）：42-46.
[2] Kuslich SD，Ulstrom Criffith SL，et al.The Bagby and Kuslich method of lumbar interbody fusion.History，techniques，and 2-year follow-up results of a United States prospective，multicer trial [J].Spine，1998，23（11）：1267-1278
[3] 黎庆初，胡辉林，刘宝戈，等.多裂肌间隙入路微创手术治疗腰椎滑脱症[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（4）：303-307.
[4] 梁安靖，彭焰，叶伟，等.经多裂肌与竖脊肌间隙入路行微创经椎间孔腰椎间融合术的前瞻性研究[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2012，11（5）：332-338.
[5] Suk SI，Lee CK，Kim WJ.el a1.Adding posterior lumbar interbody fusion to pediclescrew fixation and posterolateral fusion after decompression in spendylolyticandylolisthesis[J].Spine，1997，22（2）：210-220.
[6] Blumenthal S，McAfee Pc，Guyer RD，et a1.A prospective.randomlzed，muhieenter Food and Drug Administration investigational device exemotions study of lumbar total disc replacement with the CHARITE artificial disc versus luronar fusion：part 1：evaluation of clinical outcomes[J].Spine，2005，30（14）：1565-1575.
[7] 黎庆初，胡辉林，闫慧博，等.微创经多裂肌间隙单侧腰椎椎弓根钉固定椎间融合术式的探讨[J].中华外科杂志，2010，48（17）：1317-1320.
[8] 范顺武，方向前，赵兴，等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗下腰椎疾病[J].中华骨科杂志，2007，27（2）：81～85.
关键词：多裂肌间隙入路；传统入路；腰椎滑脱症；临床研究
腰椎滑脱症在脊柱骨科中比较常见，常见于中老年人，是指腰椎滑脱压迫神经引起的腰腿痛症状，治疗包括保守治疗与手术治疗，手术治疗常用传统正中后入路，但因手术过程中创伤较大，出血多，容易引起腰痛等后遗症，所以临床上逐渐寻求一种更理想的手术入路，近年来，我们医院应用经多裂肌间隙入路手术治疗腰椎滑脱症，取得了满意的疗效。为比较探讨经多裂肌间隙入路与传统正中后入路手术治疗腰椎滑脱症的临床效果，对2011年6月～2013年12月于我院收治的60例腰椎滑脱症患者采用腰椎间植骨融合椎弓根钉内固定术，其中经多裂肌间隙入路30例，经传统正中后入路30例，报告如下。
1.研究资料与方法
1.1.纳入标准
病例入选要求：患者长期腰痛伴单侧或双侧下肢放射痛，仅单节段滑脱，症状逐渐加重，影响日常生活，经系统性保守治疗半年以上无效，没有做过腰部手术、感染及肿瘤，能配合治疗及随访。
1.2.研究资料
病例中男28例，女32例，最大年龄63岁，最小年龄45岁，平均50.5岁，经多裂肌间隙入路组平均年龄50.6岁，传统正中后入路组平均年龄50.4岁。内固定物均采用后路的钉棒系统，椎弓根螺钉均是u形钉。2组比较见以下表1：
1.3手术方法
经多裂肌间隙入路：麻醉满意后，病人取俯卧位于俯卧架上，C臂定好位后，取腰正中纵行切口，长约3～4cm，切开皮肤、皮下、筋膜，离正中线旁开约2cm，沿多裂肌间隙入路，显露上下关节突、椎板，注意止血，打入椎弓根螺钉，再行椎板关节突切除减压、松解硬脊膜和神经根，摘除椎间盘，刮去软骨终板，连接固定棒，加压复位后放置适合型号的Cage椎间融合器，C臂透视见滑脱复位、内固定及Cage位置满意，冲洗伤口，放引流管，逐层缝合切口，无菌敷料包扎[1]。
经传统后正中入路：切开皮下组织后，经后正中入路切开，分离显露棘突、椎板、上下关节突等结构，减压后行椎弓根钉内固定、植骨Cage融合等基本同上述（经多裂肌间隙入路）过程。
2组术后均给予抗生素预防感染，逐步指导患者行功能锻炼，起床戴腰部支具，禁止弯腰负重。
1.4.评估标准
对比2组手术切口、时间、出血引流量、腰腿痛改善、并发症及植骨融合率情况，术后每隔3个月复查X光片，依据日本骨科学会（JOA）1984年制定的腰腿痛的疗效标准（29分法）进行评价[2]，改善率=（术后评分—术前评分）/（29-术前评分）×100%，改善率75%～100%为优，50%～74%为良，25%～49%为可，0～24%为差，以优+良计算优良率。
2.结果
60例患者手术均顺利完成，都得到了1年时间的随访。患者无螺钉松动、断裂及cage移位等并发症。其平均切口长度、手术时间、术中出血量、术后切口引流量及优良率等比较如下：
3.讨论
对于腰椎滑脱症的治疗，必须掌握好手术的适应症，注意手术的技巧，避免神经损伤，手术操作过程中，注意进入小关节后，需先行椎弓根钉置钉，打钉时进钉点稍靠外，进钉角度加大，钉道长度加长，以提供更加强大的抗拔出力，减压时，切除椎板要从外侧开始，逐渐向内侧扩大切除，最好切除上位椎体的整个下关节突和下位椎体的部分上关节突，仔细分离黄韧带和硬膜，避免发生脑脊液漏[3]。
手术的关键是准确定位多裂肌间隙，一般距离棘突约2cm，节段越低距离越远，两侧呈“八”字型，切开腰部筋膜后用手指进行多裂肌间隙的钝性分离，下面即为横突与上关节突的交界处，便于置入椎弓根螺钉。减压所得的骨粒可用于植骨、放置椎间融合器Cage，不用另外取髂骨或使用人工异体骨，减少了植骨的相关并发症[4]。
通过以上研究结果分析，经多裂肌间隙入路术中不需广泛剥离肌肉，保护了多裂肌深面的神经和血管，术后肌间不形成瘢痕组织，避免了多裂肌的失神经性退变。手术操作安全、简单，上下关节突、横突及椎板能较好的显露，术中出血量与术后引流量均较少，切口小，并发症少，植骨融合率高，滑脱复位好，患者腰腿痛改善明显，总体效果比较满意。而经传统后正中入路行切开减压植骨融合内固定手术过程中，需广泛剥离牵拉肌肉，破坏了腰部的稳定性，造成了很大的医源性创伤，容易引发长期腰痛的并发症[5]， 并且术中出血量与术后引流量较多，影响凝血功能，增加了患者失血性休克的风险，所以腰椎滑脱手术的微创方法逐渐受到广泛的推崇应用[6，7]。我院近几年来治疗腰椎滑脱症，采用经多裂肌间隙入路的方法，既保留了腰椎中后部结构的稳定性与完整性，控制了腰椎的旋转、剪切运动[8]，减压充分，术中出血量及术后出血量也少，术后患者腰背痛缓解较快，腰背肌功能较好，疗效满意，是治疗腰椎滑脱症的一种比较理想的手术方法，值得在临床上推广应用。
参考文献：
[1] 陈宣煌，许卫红，胡建伟，等.腰椎椎旁肌间隙手术入路的解剖与临床研究[J].中国实用医刊，2012，39（19）：42-46.
[2] Kuslich SD，Ulstrom Criffith SL，et al.The Bagby and Kuslich method of lumbar interbody fusion.History，techniques，and 2-year follow-up results of a United States prospective，multicer trial [J].Spine，1998，23（11）：1267-1278
[3] 黎庆初，胡辉林，刘宝戈，等.多裂肌间隙入路微创手术治疗腰椎滑脱症[J].中国脊柱脊髓杂志，2011，21（4）：303-307.
[4] 梁安靖，彭焰，叶伟，等.经多裂肌与竖脊肌间隙入路行微创经椎间孔腰椎间融合术的前瞻性研究[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2012，11（5）：332-338.
[5] Suk SI，Lee CK，Kim WJ.el a1.Adding posterior lumbar interbody fusion to pediclescrew fixation and posterolateral fusion after decompression in spendylolyticandylolisthesis[J].Spine，1997，22（2）：210-220.
[6] Blumenthal S，McAfee Pc，Guyer RD，et a1.A prospective.randomlzed，muhieenter Food and Drug Administration investigational device exemotions study of lumbar total disc replacement with the CHARITE artificial disc versus luronar fusion：part 1：evaluation of clinical outcomes[J].Spine，2005，30（14）：1565-1575.
[7] 黎庆初，胡辉林，闫慧博，等.微创经多裂肌间隙单侧腰椎椎弓根钉固定椎间融合术式的探讨[J].中华外科杂志，2010，48（17）：1317-1320.
[8] 范顺武，方向前，赵兴，等.微创经椎间孔腰椎椎体间融合术治疗下腰椎疾病[J].中华骨科杂志，2007，27（2）：81～85.