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摘 要：本文结合固原市医疗保险工作现状，重点分析了固原市因病致贫、因病返贫问题形成原因，以及如何发挥医疗保险在脱贫攻坚中的作用，提出了有针对性的对策及建议。
关键词：社会保障；医疗保险；扶贫；建议
2011年，我市在全区率先整合城镇居民医疗保险和新农合制度，建立城乡统一的城乡居民基本医疗保险制度，通过扩大参保率、关注重点人群和重大疾病，协调推进各项管理措施，充分发挥医疗保险在精准扶贫、精准脱贫中的保障功能，有效化解了困难群众因病致贫、因病返贫风险。
一、医疗保险在扶贫攻坚中的作用
（一）改善干群关系，巩固执政地位
医疗保险从本世纪初始阶段政策覆盖几千万城镇职工到实现覆盖超过13亿的全民医保，仅用了十余年时间，不但参保率稳定在95%以上，而且报销水平不断提高，很好地实现了国人“病有所医”的心愿，彰显了社会主义制度的优越性。
（二）防止因病致贫，提高健康水平
医疗保险最基本最重要的功能就是保障基本医疗需求，医疗保险通过对重大疾病的集中治疗和慢性病的控制及病后恢复性、康复性治疗支付，解除了危害群众健康的祸患，“大病扛、小病托”的现象不复存在，为实现“健康中国”提供了坚强后盾。
（三）增加农民收入，促进结构调整
全国近几年公共财政投向卫生健康事业的支出增长率保持在15%以上，远高于GDP的增速。医保制度的建立，释放了广大群众的医疗需求，刺激了医疗消费，带动了经济增长，助推了医疗、医药市场，同时，人们不再向以往那樣“存钱防病”，将更多的流动资金投向生产领域，促进了经济结构的调整。
（四）提高治理水平，维护社会稳定
医疗保险支付制度改革对医疗服务、药品价格有平抑作用，可助推医改目标的实现；通过“差别报销”促进分级诊疗，均衡医疗资源；协调平衡医患权益，发挥好社会稳定器的作用；通过参保、就医信息和大数据的挖掘，采取云计算手段，有效利用附加在参保就医大数据成果，进一步提高了社会治理水平。
二、医疗保险参保基本情况
2003年，新农合制度在隆德县试点，2006年在全市实现制度全覆盖。2008年2月，城镇居民医疗保险在我市试点，同年7月启动实施，率先在全区建立了基金统收统支的市级统筹制度。2010年10月，我市建立统筹城乡居民基本医疗保险制度，打破户籍界线，实行一制多档，城乡居民自主选择缴费档次。2017年度全市共参保121.42万人，其中农村居民106.49万人，城市居民14.37万人，参保率为98%。
三、医疗保险存在的问题
（1）门诊保障能力较弱。普通门诊受药品数量、设备设施、诊治能力的影响，群众就医的意愿不高。门诊大病虽在县以上医疗机构实施，但目前病种共28种，有部分病种发病原因明确，治疗手段和用药明晰，需长期依赖门诊治疗，如肺结核、尘肺病、血友病、关节病、包虫病等还未纳入门诊大病范围，患者负担重。住院前门诊费用未纳入医保监管，部分医疗机构为规避违规行为，将可纳入住院报销的费用转嫁到门诊费用中，加重了患者负担。
（2）城乡居民大病保险制度还不完善。大病保险所需资金从基本医疗保险基金中划拨，筹资渠道单一。相对于基本医疗保险大病保险药品目录增加了仅209个品种，基本医疗保险不报销的费用，大病保险和医疗救助基金也基本不报销，重特大疾病和罕见病如器官移植、重型再障、白血病等发生的巨额医疗费用，多属高收费医疗技术和高值耗材，且大部分为自费项目，大病的防风险能力大打折扣。统一的起付线仍是部分困难人员就医难以逾越的门槛，享受大病保险待遇的人员保障水平低于居民平均医疗费报销水平。
（3）建档立卡户没有差异化政策。我市有建档立卡户26.7万人，除特殊人群和学生儿童外，一般人员约15.2万人。因经济条件所限和认识不足基本上为一档缴费，大部分个人自付难以达到大病起付线，也不属民政医疗救助对象，影响脱贫和巩固。
（4）部分因祸因灾的费用无解决渠道。医疗保险政策规定打架斗殴、自杀自残、医疗事故、交通事故、美容保健、不孕不育及有第三方责任等发生的医疗费用不予报销。个别家庭因灾因祸大额医疗费用支出极易导致贫困，如个别罕见病治疗、农用车交通事故等引发的费用，能使一个家庭短期内陷入贫困状态。
四、医疗保险工作建议
（1）以建档立卡户为重点对象，解决医疗费报销针对性不强的问题。要争取自治区支持，将个人缴费补助范围扩大到建档立卡户的所有人员，实行先缴后补，让他们都能享受二档及以上缴费医疗报销待遇。所需资金由各级财政、民政部门承担。为解决异地就医“三项目录”差异及交通、食宿等就医连带费用造成的区外就医负担过重问题，还可继续争取保留我市保底报销政策。
（2）以慢性病患者为重点对象，解决基层医疗保障不力问题。下沉药品供应，完善药品供应保障机制，合并二、三级医疗机构药品使用目录。下沉医疗资源，畅通双向转诊渠道，推进分级诊疗和县乡医疗机构标准化建设，使原在城市就医的门诊患者能下得去，基层能接得住。沉监管重心，在医疗保险付费方式改革中将二级以上医疗机构门诊费用纳入监管范围，防止住院费用向门诊转移。建议自治区扩大医保门诊大病病种，将肺结核、尘肺病、血友病、关节病、包虫病等纳入医保门诊大病保障范围。
（3）以丧失劳动能力患者为对象，解决无力脱贫的问题。根据精准扶贫精准脱贫工作要求，卫生、民政、人社、扶贫四部门组织开展了因病致贫、因病返贫情况调查，按照医疗方案要求，提供医保基金支持，做好复诊确诊、集中治疗和定期回访工作，打好攻坚战。
（4）以重大疾病患者为对象，解决保障水平偏低的问题。建立财政补助、个人缴费、结余基金划拨、社会组织捐赠等多渠道筹集机制，提高抵御风险能力。改进基金运营方式，通过投资增值放大保险效应，提高保障能力。保险公司应坚持社会效益优先，借此出台补充保险，防止巨额医疗支出和极端情况出现。
（5）以特大病患者为对象，解决医疗报销无门的问题。广开融资门路，多渠道筹集基金，建立重特大疾病保障制度。瞄准重特大病、罕见病和灾难性医疗支出，坚持保障能力和水平先易后难，由低到高，坚持个人申报、专家评审、社会公示、一事一议的工作程序，对难以纳入基本医疗保险和民政医疗救助制度覆盖范围的疾病和费用予以保障，防止个别患者跌入因病致贫深渊，坚决兜住社会保障底线。
关键词：社会保障；医疗保险；扶贫；建议
2011年，我市在全区率先整合城镇居民医疗保险和新农合制度，建立城乡统一的城乡居民基本医疗保险制度，通过扩大参保率、关注重点人群和重大疾病，协调推进各项管理措施，充分发挥医疗保险在精准扶贫、精准脱贫中的保障功能，有效化解了困难群众因病致贫、因病返贫风险。
一、医疗保险在扶贫攻坚中的作用
（一）改善干群关系，巩固执政地位
医疗保险从本世纪初始阶段政策覆盖几千万城镇职工到实现覆盖超过13亿的全民医保，仅用了十余年时间，不但参保率稳定在95%以上，而且报销水平不断提高，很好地实现了国人“病有所医”的心愿，彰显了社会主义制度的优越性。
（二）防止因病致贫，提高健康水平
医疗保险最基本最重要的功能就是保障基本医疗需求，医疗保险通过对重大疾病的集中治疗和慢性病的控制及病后恢复性、康复性治疗支付，解除了危害群众健康的祸患，“大病扛、小病托”的现象不复存在，为实现“健康中国”提供了坚强后盾。
（三）增加农民收入，促进结构调整
全国近几年公共财政投向卫生健康事业的支出增长率保持在15%以上，远高于GDP的增速。医保制度的建立，释放了广大群众的医疗需求，刺激了医疗消费，带动了经济增长，助推了医疗、医药市场，同时，人们不再向以往那樣“存钱防病”，将更多的流动资金投向生产领域，促进了经济结构的调整。
（四）提高治理水平，维护社会稳定
医疗保险支付制度改革对医疗服务、药品价格有平抑作用，可助推医改目标的实现；通过“差别报销”促进分级诊疗，均衡医疗资源；协调平衡医患权益，发挥好社会稳定器的作用；通过参保、就医信息和大数据的挖掘，采取云计算手段，有效利用附加在参保就医大数据成果，进一步提高了社会治理水平。
二、医疗保险参保基本情况
2003年，新农合制度在隆德县试点，2006年在全市实现制度全覆盖。2008年2月，城镇居民医疗保险在我市试点，同年7月启动实施，率先在全区建立了基金统收统支的市级统筹制度。2010年10月，我市建立统筹城乡居民基本医疗保险制度，打破户籍界线，实行一制多档，城乡居民自主选择缴费档次。2017年度全市共参保121.42万人，其中农村居民106.49万人，城市居民14.37万人，参保率为98%。
三、医疗保险存在的问题
（1）门诊保障能力较弱。普通门诊受药品数量、设备设施、诊治能力的影响，群众就医的意愿不高。门诊大病虽在县以上医疗机构实施，但目前病种共28种，有部分病种发病原因明确，治疗手段和用药明晰，需长期依赖门诊治疗，如肺结核、尘肺病、血友病、关节病、包虫病等还未纳入门诊大病范围，患者负担重。住院前门诊费用未纳入医保监管，部分医疗机构为规避违规行为，将可纳入住院报销的费用转嫁到门诊费用中，加重了患者负担。
（2）城乡居民大病保险制度还不完善。大病保险所需资金从基本医疗保险基金中划拨，筹资渠道单一。相对于基本医疗保险大病保险药品目录增加了仅209个品种，基本医疗保险不报销的费用，大病保险和医疗救助基金也基本不报销，重特大疾病和罕见病如器官移植、重型再障、白血病等发生的巨额医疗费用，多属高收费医疗技术和高值耗材，且大部分为自费项目，大病的防风险能力大打折扣。统一的起付线仍是部分困难人员就医难以逾越的门槛，享受大病保险待遇的人员保障水平低于居民平均医疗费报销水平。
（3）建档立卡户没有差异化政策。我市有建档立卡户26.7万人，除特殊人群和学生儿童外，一般人员约15.2万人。因经济条件所限和认识不足基本上为一档缴费，大部分个人自付难以达到大病起付线，也不属民政医疗救助对象，影响脱贫和巩固。
（4）部分因祸因灾的费用无解决渠道。医疗保险政策规定打架斗殴、自杀自残、医疗事故、交通事故、美容保健、不孕不育及有第三方责任等发生的医疗费用不予报销。个别家庭因灾因祸大额医疗费用支出极易导致贫困，如个别罕见病治疗、农用车交通事故等引发的费用，能使一个家庭短期内陷入贫困状态。
四、医疗保险工作建议
（1）以建档立卡户为重点对象，解决医疗费报销针对性不强的问题。要争取自治区支持，将个人缴费补助范围扩大到建档立卡户的所有人员，实行先缴后补，让他们都能享受二档及以上缴费医疗报销待遇。所需资金由各级财政、民政部门承担。为解决异地就医“三项目录”差异及交通、食宿等就医连带费用造成的区外就医负担过重问题，还可继续争取保留我市保底报销政策。
（2）以慢性病患者为重点对象，解决基层医疗保障不力问题。下沉药品供应，完善药品供应保障机制，合并二、三级医疗机构药品使用目录。下沉医疗资源，畅通双向转诊渠道，推进分级诊疗和县乡医疗机构标准化建设，使原在城市就医的门诊患者能下得去，基层能接得住。沉监管重心，在医疗保险付费方式改革中将二级以上医疗机构门诊费用纳入监管范围，防止住院费用向门诊转移。建议自治区扩大医保门诊大病病种，将肺结核、尘肺病、血友病、关节病、包虫病等纳入医保门诊大病保障范围。
（3）以丧失劳动能力患者为对象，解决无力脱贫的问题。根据精准扶贫精准脱贫工作要求，卫生、民政、人社、扶贫四部门组织开展了因病致贫、因病返贫情况调查，按照医疗方案要求，提供医保基金支持，做好复诊确诊、集中治疗和定期回访工作，打好攻坚战。
（4）以重大疾病患者为对象，解决保障水平偏低的问题。建立财政补助、个人缴费、结余基金划拨、社会组织捐赠等多渠道筹集机制，提高抵御风险能力。改进基金运营方式，通过投资增值放大保险效应，提高保障能力。保险公司应坚持社会效益优先，借此出台补充保险，防止巨额医疗支出和极端情况出现。
（5）以特大病患者为对象，解决医疗报销无门的问题。广开融资门路，多渠道筹集基金，建立重特大疾病保障制度。瞄准重特大病、罕见病和灾难性医疗支出，坚持保障能力和水平先易后难，由低到高，坚持个人申报、专家评审、社会公示、一事一议的工作程序，对难以纳入基本医疗保险和民政医疗救助制度覆盖范围的疾病和费用予以保障，防止个别患者跌入因病致贫深渊，坚决兜住社会保障底线。