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摘 要：目的：探讨2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver disease， NAFLD）肝酶特点，分析γ谷胺酰基转移酶（GGT）和颈动脉内膜-中层厚度（intima-media thickness ，IMT）之间关系。方法：研究对象为本院新诊断2型糖尿病患者122例，分为A组62例2型糖尿病不伴NAFLD患者、B组30例2型糖尿病伴NAFLD但GGT正常的患者和C组2型糖尿病伴NAFLD但GGT升高（GGT>50U/L）的患者。检测患者肝酶（谷草转氨酶AST、谷丙转氨酶ALT、γ谷胺酰基转移酶GGT）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、空腹胰岛素（Fasting insulin， FINS），计算稳态模型胰岛素抵抗指数（Insulin resistance index，HOMA-IR）。腹部彩色超声检测患者的肝脏，彩超测定患者的颈动脉IMT。结果：以GGT为指标，三组患者的肝酶水平差异有统计学意义（P<0.01）。而且，随着GGT的升高，三组患者的HOMA-IR的差异有统计学意义（P<0.05），但三组患者的颈动脉IMT的差异无统计学意义（P>0.05）。Logistic回归分析显示，颈动脉IMT主要与年龄相关。结论：GGT是糖尿病合并非酒精性脂肪肝患者肝功能受损的最敏感的指标。非酒精性脂肪肝是加重糖尿病患者胰岛素抵抗的危险因素，但糖尿病患者的颈动脉粥样硬化程度主要与年龄相关。
关键词： 非酒精性脂肪肝；γ谷胺酰基转移酶；胰岛素抵抗；
非酒精性脂肪肝（NAFLD）发病率逐年升高，而且NAFLD与糖脂代谢异常的关系极为密切。然而NAFLD是否影响动脉粥样硬化，尚在研究中。γ谷胺酰基转移酶（GGT）作为糖尿病合并NAFLD的一项重要指标，近年来其临床意义日益突出。颈动脉内膜中层厚度（IMT）是动脉粥样硬化的有效预测指标，彩超测定颈动脉IMT简单、无创、可重复。本研究通过观察初诊2型糖尿病合并NAFLD患者的肝酶特点，分析GGT值与胰岛素抵抗以及颈动脉IMT的关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
随机抽取本院2012年9月至2014年5月新诊断2型糖尿病患者122例，（男64例，女58例），年龄（56±13）岁。其中A组为糖尿病不伴NAFLD患者 62例，B组为糖尿病伴NAFLD但GGT正常的患者30例，C组为糖尿病伴NAFLD但GGT升高（GGT>50U/L）的患者28例。三组患者均符合WHO1999年关于2型糖尿病的诊断和分型标准[1]；初诊糖尿病是指糖尿病病程小于1年；NAFLD的诊断标准符合中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组《非酒精性脂肪肝病诊疗指南》[2]。排除标准：患者存在或确诊过病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损害、胆汁淤积性肝损害、心衰等全身性疾病所致的肝淤血等、或有长期大量饮酒史（男性大于140g/周，女性大于70g/周）。
1.2 方法
1.2.1 患者各项生化指标
所有患者空腹测身高（cm）、体重（Kg），计算体质量指数BMI（BMI=体重/身高2）；抽取空腹静脉血，检测FPG、FINS以及AST、ALT、GGT水平。采用葡萄糖氧化酶法检测血浆葡萄糖浓度，化学发光法检测空腹胰岛素水平，选用CX5型全自动生化仪测定肝功能水平。三组患者进食2两馒头餐后，测定餐后2h血浆葡萄糖（2hPG）。经稳态模型评估（HOMA）法检测胰岛素抵抗指数HOMA-IR（HOMA-IR=FPG（mmol/L）×FINS （mU/L）/22.5）。
1.2.2 腹部彩色超声扫描
三组患者均行空腹腹部彩色超声扫描，NAFLD诊断参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝及酒精性肝病学组《非酒精性脂肪肝病诊疗指南》标准，满足下列3项中任意2项即可确诊为NAFLD：①“明亮肝”，即肝脏近场段回声扩散性增强；②肝内血管构成模糊；③肝远场回声慢慢减弱。
1.2.3 颈动脉超声
三组患者均行颈动脉彩色超声检查， 测定颈动脉IMT。IMT为内膜内表面至中层外表面之间距离（mm）。采用美国GE彩超血管诊断仪行颈动脉检测，操作者选择经验丰富的两名医师进行操作。检测时，患者呈仰卧位，头部转向对侧，以便颈动脉显露，取三次检测数值平均值作为颈动脉IMT值。
1.3 统计学处理
应用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析。所有数据行正态性检验，HOMA-IR为偏态分布，行自然对数转换后In（HOMA-IR）成正态分布。正态分布的计量资料以（均数±标准差）（x ± s）表示。计数资料以频数或百分比表示。两组间均数比较采用方差分析，计数资料的采用卡方检验；与颈动脉IMT相关的各因素采用Logistic多元逐步回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者的肝酶水平比较
与A组和B组相比， C组患者的肝酶水平显著高于A组和B组，差异有显著意义（P<0.01），A、B两组相比，差异无显著意义（P>0.05）（见表1）。且C组患者的肝酶水平升高以GGT升高最敏感，在C组患者中，仅有29%的患者同时合并ALT和/或AST升高。
表1 三组患者的肝酶水平比较
与A组相比*P<0.01，与B组相比，ΔP<0.01
2.2 三组患者的BMI、FINS、HOMA-IR、颈动脉IMT 比较
C组与B组、A组相比，以及B组与A组相比 ，BMI、FINS、HOMA-IR的差异有统计学意义（P<0.05）；虽然A、B、C三组间颈动脉IMT有增厚的趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）（见表2）。
表 2 三组患者的BMI、FINS、HOMA-IR、IMT比较（ ）
与A组相比*P<0.05，与B组相比，ΔP<0.05
2.3 多元逐步回归分析 结果显示， 以颈动脉IMT为因变量，年龄、BMI、FINS、FPG、2hPG、In（HOMA-IR）、HbA1c 、TC、TG、HDL-c、LDL-c为自变量， 按a=0.05水准， 仅变量年龄被选入模型。说明初诊2型糖尿病并NAFLD患者的颈动脉IMT主要与年龄有关。
3.讨论
随着我国经济发展，生活水平逐渐提高，NAFLD和糖尿病患者人数呈明显上升趋势。研究发现，NAFLD的发生与高血脂和糖尿病等多元代谢紊乱有密切的关联[3，4]。
本研究结果显示：初诊2型糖尿病合并NAFLD患者的肝酶特点是以GGT升高为最敏感的指标，且其中NAFLD伴有GGT升高患者的BMI、FINS、HOMA-IR水平均明显升高，说明NAFLD是胰岛素抵抗的高危因素。糖尿病患者同时合并NAFLD则加重了胰岛素抵抗，势必加重动脉粥样硬化的风险。
目前国际国内的研究对于NAFLD与动脉粥样硬化之间的关系仍然没有定论。虽然本次研究结果显示糖尿病合并NAFLD患者与未合并NAFLD患者比较有IMT增厚的趋势，但差异未达到统计学意义，可能与样本量较小有关。NAFLD与动脉粥样硬化的关系还需要更多的多中心、大样本的随机对照研究来确定。
参考文献：
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社.2008，779.
[2] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J]. 柳州医学， 2011， 24（1）：118-121.
[3] 魏月芳， 范永利， 刘娇玲. 非酒精性脂肪肝病危险因素分析及预防[J]. 长治医学院学报， 2010， 24（4）： 265-267.
[4] 张惠敏. 代谢综合征发病风险预测指标研究进展[J]. 中国全科医学， 2014， 17（2）： 127-130.
关键词： 非酒精性脂肪肝；γ谷胺酰基转移酶；胰岛素抵抗；
非酒精性脂肪肝（NAFLD）发病率逐年升高，而且NAFLD与糖脂代谢异常的关系极为密切。然而NAFLD是否影响动脉粥样硬化，尚在研究中。γ谷胺酰基转移酶（GGT）作为糖尿病合并NAFLD的一项重要指标，近年来其临床意义日益突出。颈动脉内膜中层厚度（IMT）是动脉粥样硬化的有效预测指标，彩超测定颈动脉IMT简单、无创、可重复。本研究通过观察初诊2型糖尿病合并NAFLD患者的肝酶特点，分析GGT值与胰岛素抵抗以及颈动脉IMT的关系。
1 对象与方法
1.1 研究对象
随机抽取本院2012年9月至2014年5月新诊断2型糖尿病患者122例，（男64例，女58例），年龄（56±13）岁。其中A组为糖尿病不伴NAFLD患者 62例，B组为糖尿病伴NAFLD但GGT正常的患者30例，C组为糖尿病伴NAFLD但GGT升高（GGT>50U/L）的患者28例。三组患者均符合WHO1999年关于2型糖尿病的诊断和分型标准[1]；初诊糖尿病是指糖尿病病程小于1年；NAFLD的诊断标准符合中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组《非酒精性脂肪肝病诊疗指南》[2]。排除标准：患者存在或确诊过病毒性肝炎、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、药物性肝损害、胆汁淤积性肝损害、心衰等全身性疾病所致的肝淤血等、或有长期大量饮酒史（男性大于140g/周，女性大于70g/周）。
1.2 方法
1.2.1 患者各项生化指标
所有患者空腹测身高（cm）、体重（Kg），计算体质量指数BMI（BMI=体重/身高2）；抽取空腹静脉血，检测FPG、FINS以及AST、ALT、GGT水平。采用葡萄糖氧化酶法检测血浆葡萄糖浓度，化学发光法检测空腹胰岛素水平，选用CX5型全自动生化仪测定肝功能水平。三组患者进食2两馒头餐后，测定餐后2h血浆葡萄糖（2hPG）。经稳态模型评估（HOMA）法检测胰岛素抵抗指数HOMA-IR（HOMA-IR=FPG（mmol/L）×FINS （mU/L）/22.5）。
1.2.2 腹部彩色超声扫描
三组患者均行空腹腹部彩色超声扫描，NAFLD诊断参照中华医学会肝脏病学分会脂肪肝及酒精性肝病学组《非酒精性脂肪肝病诊疗指南》标准，满足下列3项中任意2项即可确诊为NAFLD：①“明亮肝”，即肝脏近场段回声扩散性增强；②肝内血管构成模糊；③肝远场回声慢慢减弱。
1.2.3 颈动脉超声
三组患者均行颈动脉彩色超声检查， 测定颈动脉IMT。IMT为内膜内表面至中层外表面之间距离（mm）。采用美国GE彩超血管诊断仪行颈动脉检测，操作者选择经验丰富的两名医师进行操作。检测时，患者呈仰卧位，头部转向对侧，以便颈动脉显露，取三次检测数值平均值作为颈动脉IMT值。
1.3 统计学处理
应用SPSS 17.0统计软件进行数据统计分析。所有数据行正态性检验，HOMA-IR为偏态分布，行自然对数转换后In（HOMA-IR）成正态分布。正态分布的计量资料以（均数±标准差）（x ± s）表示。计数资料以频数或百分比表示。两组间均数比较采用方差分析，计数资料的采用卡方检验；与颈动脉IMT相关的各因素采用Logistic多元逐步回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 三组患者的肝酶水平比较
与A组和B组相比， C组患者的肝酶水平显著高于A组和B组，差异有显著意义（P<0.01），A、B两组相比，差异无显著意义（P>0.05）（见表1）。且C组患者的肝酶水平升高以GGT升高最敏感，在C组患者中，仅有29%的患者同时合并ALT和/或AST升高。
表1 三组患者的肝酶水平比较
与A组相比*P<0.01，与B组相比，ΔP<0.01
2.2 三组患者的BMI、FINS、HOMA-IR、颈动脉IMT 比较
C组与B组、A组相比，以及B组与A组相比 ，BMI、FINS、HOMA-IR的差异有统计学意义（P<0.05）；虽然A、B、C三组间颈动脉IMT有增厚的趋势，但差异无统计学意义（P>0.05）（见表2）。
表 2 三组患者的BMI、FINS、HOMA-IR、IMT比较（ ）
与A组相比*P<0.05，与B组相比，ΔP<0.05
2.3 多元逐步回归分析 结果显示， 以颈动脉IMT为因变量，年龄、BMI、FINS、FPG、2hPG、In（HOMA-IR）、HbA1c 、TC、TG、HDL-c、LDL-c为自变量， 按a=0.05水准， 仅变量年龄被选入模型。说明初诊2型糖尿病并NAFLD患者的颈动脉IMT主要与年龄有关。
3.讨论
随着我国经济发展，生活水平逐渐提高，NAFLD和糖尿病患者人数呈明显上升趋势。研究发现，NAFLD的发生与高血脂和糖尿病等多元代谢紊乱有密切的关联[3，4]。
本研究结果显示：初诊2型糖尿病合并NAFLD患者的肝酶特点是以GGT升高为最敏感的指标，且其中NAFLD伴有GGT升高患者的BMI、FINS、HOMA-IR水平均明显升高，说明NAFLD是胰岛素抵抗的高危因素。糖尿病患者同时合并NAFLD则加重了胰岛素抵抗，势必加重动脉粥样硬化的风险。
目前国际国内的研究对于NAFLD与动脉粥样硬化之间的关系仍然没有定论。虽然本次研究结果显示糖尿病合并NAFLD患者与未合并NAFLD患者比较有IMT增厚的趋势，但差异未达到统计学意义，可能与样本量较小有关。NAFLD与动脉粥样硬化的关系还需要更多的多中心、大样本的随机对照研究来确定。
参考文献：
[1] 陆再英，钟南山.内科学[M].第7版.北京：人民卫生出版社.2008，779.
[2] 中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.非酒精性脂肪性肝病诊疗指南[J]. 柳州医学， 2011， 24（1）：118-121.
[3] 魏月芳， 范永利， 刘娇玲. 非酒精性脂肪肝病危险因素分析及预防[J]. 长治医学院学报， 2010， 24（4）： 265-267.
[4] 张惠敏. 代谢综合征发病风险预测指标研究进展[J]. 中国全科医学， 2014， 17（2）： 127-130.