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【关键词】 婴幼儿； 吸痰时机
文章编号：1003-1383(2008)02-0238-02中图分类号：R 654.427 文献标识码：B
心脏术后呼吸系统的管理和循环系统的管理同等重要，是关系到手术是否最终成功的关键。而婴幼儿缺氧耐受力，咳嗽反射，表达能力等呼吸系统和神经系统的功能尚未发育成熟，对患儿呼吸道管理存在一定难度。特别是婴幼儿先天性心脏病合并肺动脉高压术后呼吸道管理的好坏直接影响到婴幼儿生命安全［1］。婴幼儿的呼吸道梗阻，主要是分泌物堵塞和黏膜肿胀，而不是支气管痉挛［2］。为保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，需加强护理和观察，选择合适的吸痰时机，现通过2007年1～12月入住本科的35例心脏术后婴幼儿进行观察，加强呼吸道管理，根据各项监护指标的变化，选择适当的吸痰时机予电动吸痰，取得较满意的效果。现报告如下。
资料与方法
1.临床资料 本组35例患先天性心脏病婴幼儿，男17例，女18例，年龄3个月~3岁；其中室间隔缺损修补术后11例，房间隔缺损修补术后13例，室间隔缺损合并肺动脉高压术后7例，法乐氏四联征矫治术后4例。
2.方法 本组患儿均在低温体外循环心内直视下行心脏手术，术中桡动脉置管，术后持续监测动脉血压3~7天，经皮脉博血氧饱和度（SPO2）监测，心电监护等，气管插管接人工呼吸机辅助呼吸。
（1）临床观察指标 所有患儿定时监测并记录血压，心律、心率、呼吸频率、肺部呼吸音、呼吸困难、SPO2、神色，呼吸机人工辅助呼吸时呼吸参数的情况，视病情每隔2~4小时测血气分析1次，观察病情变化和吸痰的效果与影响。
（2）吸痰时机的选择 机械通气期间，在保证呼吸机达到加温加湿的效果基础上，呼吸机气道压力显示逐渐升高，听诊肺部呼吸音粗糙，并闻及湿罗音。患儿表现为稍躁动、咳嗽、心率和呼吸频率加快，血压升高，SPO2正常或下降者，应予及时吸痰。
拔除气管插管后，严密观察患儿意识状态、面色、呼吸、心率、SPO2等变化，加强肺部护理，翻身、叩背、雾化吸入等，保持气道湿化和吸入气体的温度。经一系列的措施，患儿呼吸仍费力，口唇面色轻度紫绀、咳嗽能力弱，听诊肺部湿罗音无减少，血气分析监测动脉血二氧化碳分压＞45%，动脉血氧分压＜85%；心率、呼吸加快，SPO2下降，应及时予鼻导管吸痰。
结果
本组患儿在机械通气期间均能及时有效地清除呼吸道分泌物，无因吸痰而诱发并发症发生。拔除气管插管后有7例因咳嗽能力弱，经胸部体疗，雾化吸入等措施均不能有效排痰，采取经鼻吸痰，也能及时有效地清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，未影响到心功能的恢复，顺利康复离开监护室。
护理措施
1.吸痰要点 气管内吸痰是常用的行之有效清除气管内分泌物的方法，它保证呼吸道通畅，减少气道阻力，改善气体/血流比率，预防肺不张。但吸痰方法不当也会造成病人缺氧、气道黏膜损伤、支气管痉挛、肺部感染。特别是术前有肺动脉高压的病人，肺血管对缺氧敏感，气道内吸痰时，氧分压可能迅速下降，诱发肺动脉痉挛，心排血量下降，甚至导致心跳骤停［3］。因此要求护理人员正确掌握气管内吸痰的操作步骤和要点，减少吸痰对病人的不利影响。要严格无菌操作技术，两人共同完成，一人予吸痰，另一人予膨肺，相互配合，防止病人缺氧；吸痰管软硬适中，＜1/2气管插管内径；操作时动作要轻柔，负压＜0.04 MPa；吸痰时间每次＜10秒；吸痰管下置最深处上提1 cm旋转轻轻抽出，不可上下反复吸引；吸痰前、后予高浓度给氧，增加氧的储备；吸痰黏稠时可向气道内注入0.5 ml生理盐水；机械通气期间吸痰时严禁关呼吸机，吸痰后加呼吸机条件（如压力支持、呼吸频率、潮气量），特别是肺动脉高压患儿，由于吸痰时气道可能痉挛，原来的呼吸条件不能满足患儿的要求，需要调整呼吸机参数。
2.密切观察病情 吸痰前后均要监测并记录患儿神色、肺部呼吸音、血压、心律、心率、呼吸频率、SPO2、呼吸机人工辅助呼吸时参数的情况，视病情每2~4小时测血气分析1次，以便观察吸痰的效果和病情的变化。患儿返回ICU，循环功能稳定后，方可行气管内吸痰［3］。婴幼儿吸痰需二人共同完成，机械通气期间，一人吸痰，另一人膨肺。拔除气管插管后，由于患儿年龄小，欠合作，需一人约束患儿活动，另一人进行操作。护理过程中，观察痰液的颜色、性质、量，如痰液较浅、稀薄、痰量较多时，应适当缩短吸痰间隔时间；痰液位置较深、黏稠者应加强气道湿化。吸痰时若患儿出现血压下降、面色紫绀、SPO2＜90%、心率增加明显或突然减慢、心律不齐等现象，应立即停止吸痰，作对症处理。
对于合并有肺动脉高压的患儿，严密的呼吸道系统管理、严格吸痰对预防术后肺高压危象的发生至关重要。机械通气期间，为保持患儿绝对安静，防止人机对抗，常规应用镇静，肌松药物微量泵维持，此时患儿意识处于镇静状态，痰液在气管内形成不易刺激咳嗽反射或出现躁动等现象，因此对吸痰时机的判断要加强观察。主要以听诊肺部湿罗音的出现，观察气道压力增高，心率和呼吸频率的增快，来决定予电动吸痰。吸痰时避免对呼吸道过度刺激，动作要快而熟练，每次吸痰时尽量少于10秒，吸痰前后给予纯氧辅助呼吸6~10次。吸痰过程中，动脉血压会出现偏高，若出现动脉血压突然下降至正常或低于正常，同时伴患儿面色、口唇发绀、SPO2下降、中心静脉压上升，尿量少等表现，应警惕为肺动脉高压危象的表现，应立即停止吸痰，予吸纯氧，增加通气量等以便及时缓解缺氧情况，并作对症治疗。监测血气动脉血氧分压、二氧化碳分压、混合静脉血氧分压等指标，维持SPO2＞90%，PCO2：35~45 mmHg［4］。
3.加强胸部护理，提高吸痰的有效性 由于患儿年龄小、抵抗力差、排痰能力弱，加上体外循环和气管插管的影响，痰液增加；气管、支气管较细，软骨发育不完善，极少量痰液就可引起气管，支气管阻塞，导致肺不张和肺炎，引起缺氧的发作，因此应加强胸部护理。使用呼吸机时，调节电加温加湿器，持续保持气道湿化和吸入气体的温度，温度调节在34℃~36℃。拔除气管插管后，用口罩雾化器吸氧，每4小时加入地塞米松、糜蛋白酶到湿化液中喷雾吸入治疗，在达到湿化气道、稀释痰液的同时，预防喉头水肿和支气管痉挛。每2～４小时翻身、叩背１次，经一系列的护理患儿呼吸仍困难，面色紫绀，听诊肺部湿罗音无减少，监测动脉血二氧化碳分压＞45%，动脉血氧分压＜85%，心率、呼吸加快，SPO2下降，应予经鼻电动吸痰。吸痰时加以扣拍患儿胸部，借助机械力量松动分泌物，使分泌物进入大气管，利于痰液吸出。操作过程中密切观察患儿面色、呼吸、心率、心律、血压、SPO2的变化，如有异常立即停止吸痰，作对症处理。吸痰时动作轻柔、熟练，做到短时而有效。吸痰完毕后，听诊双肺呼吸音情况，以了解痰液是否吸净。
讨论
婴幼儿心脏术后呼吸道管理十分重要，由于婴幼儿年龄小，表达能力差，排痰能力弱，痰液易于潴留呼吸道，仅靠使用强效抗生素是不够的，还要采取及时有效的护理措施解决痰液潴留，解除患儿缺氧及二氧化碳潴留造成低氧血症及高碳酸血症。吸痰是作为清除潴留痰液，维持气道通畅的一项重要措施，选择合适的吸痰时机，可以避免过度吸痰，增加对患儿的刺激，不利于心脏的恢复，或缺氧时间频繁、过久诱发肺动脉高压危象；又可避免吸痰不及时引起气道阻塞、肺不张、低氧血症等并发症的出现，造成呼吸和循环系统的恶性循环。通过对35例心脏术后婴幼儿加强呼吸道管理，根据各项监护指标的变化选择适当的吸痰时机，并要求护理人员善于观察，准确把握吸痰指征，采取及时有效的吸痰措施，保证了心脏和呼吸功能的顺利恢复，减少并发症的发生。
参考文献
［1］罗娟娟.婴幼儿先心脏合并肺高压术后的呼吸道管理［J］.南华大学学报（医学版），2005,33(1):138-142.［2］徐宏耀，吴 信.心脏外科监护［M］.北京：人民军医出版社，2007，1.
［3］郭加强，吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003，99.
［4］苏 洁，杨勇玲.新生儿先天性心脏病体外循环术后机械通气的护理［J］.第四军医大学学报，2003，24（2）：135.
(收稿日期：2008-02-23 修回日期：2008-04-12)
(编辑：梁明佩)
文章编号：1003-1383(2008)02-0238-02中图分类号：R 654.427 文献标识码：B
心脏术后呼吸系统的管理和循环系统的管理同等重要，是关系到手术是否最终成功的关键。而婴幼儿缺氧耐受力，咳嗽反射，表达能力等呼吸系统和神经系统的功能尚未发育成熟，对患儿呼吸道管理存在一定难度。特别是婴幼儿先天性心脏病合并肺动脉高压术后呼吸道管理的好坏直接影响到婴幼儿生命安全［1］。婴幼儿的呼吸道梗阻，主要是分泌物堵塞和黏膜肿胀，而不是支气管痉挛［2］。为保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，需加强护理和观察，选择合适的吸痰时机，现通过2007年1～12月入住本科的35例心脏术后婴幼儿进行观察，加强呼吸道管理，根据各项监护指标的变化，选择适当的吸痰时机予电动吸痰，取得较满意的效果。现报告如下。
资料与方法
1.临床资料 本组35例患先天性心脏病婴幼儿，男17例，女18例，年龄3个月~3岁；其中室间隔缺损修补术后11例，房间隔缺损修补术后13例，室间隔缺损合并肺动脉高压术后7例，法乐氏四联征矫治术后4例。
2.方法 本组患儿均在低温体外循环心内直视下行心脏手术，术中桡动脉置管，术后持续监测动脉血压3~7天，经皮脉博血氧饱和度（SPO2）监测，心电监护等，气管插管接人工呼吸机辅助呼吸。
（1）临床观察指标 所有患儿定时监测并记录血压，心律、心率、呼吸频率、肺部呼吸音、呼吸困难、SPO2、神色，呼吸机人工辅助呼吸时呼吸参数的情况，视病情每隔2~4小时测血气分析1次，观察病情变化和吸痰的效果与影响。
（2）吸痰时机的选择 机械通气期间，在保证呼吸机达到加温加湿的效果基础上，呼吸机气道压力显示逐渐升高，听诊肺部呼吸音粗糙，并闻及湿罗音。患儿表现为稍躁动、咳嗽、心率和呼吸频率加快，血压升高，SPO2正常或下降者，应予及时吸痰。
拔除气管插管后，严密观察患儿意识状态、面色、呼吸、心率、SPO2等变化，加强肺部护理，翻身、叩背、雾化吸入等，保持气道湿化和吸入气体的温度。经一系列的措施，患儿呼吸仍费力，口唇面色轻度紫绀、咳嗽能力弱，听诊肺部湿罗音无减少，血气分析监测动脉血二氧化碳分压＞45%，动脉血氧分压＜85%；心率、呼吸加快，SPO2下降，应及时予鼻导管吸痰。
结果
本组患儿在机械通气期间均能及时有效地清除呼吸道分泌物，无因吸痰而诱发并发症发生。拔除气管插管后有7例因咳嗽能力弱，经胸部体疗，雾化吸入等措施均不能有效排痰，采取经鼻吸痰，也能及时有效地清除呼吸道分泌物，保证呼吸道通畅，未影响到心功能的恢复，顺利康复离开监护室。
护理措施
1.吸痰要点 气管内吸痰是常用的行之有效清除气管内分泌物的方法，它保证呼吸道通畅，减少气道阻力，改善气体/血流比率，预防肺不张。但吸痰方法不当也会造成病人缺氧、气道黏膜损伤、支气管痉挛、肺部感染。特别是术前有肺动脉高压的病人，肺血管对缺氧敏感，气道内吸痰时，氧分压可能迅速下降，诱发肺动脉痉挛，心排血量下降，甚至导致心跳骤停［3］。因此要求护理人员正确掌握气管内吸痰的操作步骤和要点，减少吸痰对病人的不利影响。要严格无菌操作技术，两人共同完成，一人予吸痰，另一人予膨肺，相互配合，防止病人缺氧；吸痰管软硬适中，＜1/2气管插管内径；操作时动作要轻柔，负压＜0.04 MPa；吸痰时间每次＜10秒；吸痰管下置最深处上提1 cm旋转轻轻抽出，不可上下反复吸引；吸痰前、后予高浓度给氧，增加氧的储备；吸痰黏稠时可向气道内注入0.5 ml生理盐水；机械通气期间吸痰时严禁关呼吸机，吸痰后加呼吸机条件（如压力支持、呼吸频率、潮气量），特别是肺动脉高压患儿，由于吸痰时气道可能痉挛，原来的呼吸条件不能满足患儿的要求，需要调整呼吸机参数。
2.密切观察病情 吸痰前后均要监测并记录患儿神色、肺部呼吸音、血压、心律、心率、呼吸频率、SPO2、呼吸机人工辅助呼吸时参数的情况，视病情每2~4小时测血气分析1次，以便观察吸痰的效果和病情的变化。患儿返回ICU，循环功能稳定后，方可行气管内吸痰［3］。婴幼儿吸痰需二人共同完成，机械通气期间，一人吸痰，另一人膨肺。拔除气管插管后，由于患儿年龄小，欠合作，需一人约束患儿活动，另一人进行操作。护理过程中，观察痰液的颜色、性质、量，如痰液较浅、稀薄、痰量较多时，应适当缩短吸痰间隔时间；痰液位置较深、黏稠者应加强气道湿化。吸痰时若患儿出现血压下降、面色紫绀、SPO2＜90%、心率增加明显或突然减慢、心律不齐等现象，应立即停止吸痰，作对症处理。
对于合并有肺动脉高压的患儿，严密的呼吸道系统管理、严格吸痰对预防术后肺高压危象的发生至关重要。机械通气期间，为保持患儿绝对安静，防止人机对抗，常规应用镇静，肌松药物微量泵维持，此时患儿意识处于镇静状态，痰液在气管内形成不易刺激咳嗽反射或出现躁动等现象，因此对吸痰时机的判断要加强观察。主要以听诊肺部湿罗音的出现，观察气道压力增高，心率和呼吸频率的增快，来决定予电动吸痰。吸痰时避免对呼吸道过度刺激，动作要快而熟练，每次吸痰时尽量少于10秒，吸痰前后给予纯氧辅助呼吸6~10次。吸痰过程中，动脉血压会出现偏高，若出现动脉血压突然下降至正常或低于正常，同时伴患儿面色、口唇发绀、SPO2下降、中心静脉压上升，尿量少等表现，应警惕为肺动脉高压危象的表现，应立即停止吸痰，予吸纯氧，增加通气量等以便及时缓解缺氧情况，并作对症治疗。监测血气动脉血氧分压、二氧化碳分压、混合静脉血氧分压等指标，维持SPO2＞90%，PCO2：35~45 mmHg［4］。
3.加强胸部护理，提高吸痰的有效性 由于患儿年龄小、抵抗力差、排痰能力弱，加上体外循环和气管插管的影响，痰液增加；气管、支气管较细，软骨发育不完善，极少量痰液就可引起气管，支气管阻塞，导致肺不张和肺炎，引起缺氧的发作，因此应加强胸部护理。使用呼吸机时，调节电加温加湿器，持续保持气道湿化和吸入气体的温度，温度调节在34℃~36℃。拔除气管插管后，用口罩雾化器吸氧，每4小时加入地塞米松、糜蛋白酶到湿化液中喷雾吸入治疗，在达到湿化气道、稀释痰液的同时，预防喉头水肿和支气管痉挛。每2～４小时翻身、叩背１次，经一系列的护理患儿呼吸仍困难，面色紫绀，听诊肺部湿罗音无减少，监测动脉血二氧化碳分压＞45%，动脉血氧分压＜85%，心率、呼吸加快，SPO2下降，应予经鼻电动吸痰。吸痰时加以扣拍患儿胸部，借助机械力量松动分泌物，使分泌物进入大气管，利于痰液吸出。操作过程中密切观察患儿面色、呼吸、心率、心律、血压、SPO2的变化，如有异常立即停止吸痰，作对症处理。吸痰时动作轻柔、熟练，做到短时而有效。吸痰完毕后，听诊双肺呼吸音情况，以了解痰液是否吸净。
讨论
婴幼儿心脏术后呼吸道管理十分重要，由于婴幼儿年龄小，表达能力差，排痰能力弱，痰液易于潴留呼吸道，仅靠使用强效抗生素是不够的，还要采取及时有效的护理措施解决痰液潴留，解除患儿缺氧及二氧化碳潴留造成低氧血症及高碳酸血症。吸痰是作为清除潴留痰液，维持气道通畅的一项重要措施，选择合适的吸痰时机，可以避免过度吸痰，增加对患儿的刺激，不利于心脏的恢复，或缺氧时间频繁、过久诱发肺动脉高压危象；又可避免吸痰不及时引起气道阻塞、肺不张、低氧血症等并发症的出现，造成呼吸和循环系统的恶性循环。通过对35例心脏术后婴幼儿加强呼吸道管理，根据各项监护指标的变化选择适当的吸痰时机，并要求护理人员善于观察，准确把握吸痰指征，采取及时有效的吸痰措施，保证了心脏和呼吸功能的顺利恢复，减少并发症的发生。
参考文献
［1］罗娟娟.婴幼儿先心脏合并肺高压术后的呼吸道管理［J］.南华大学学报（医学版），2005,33(1):138-142.［2］徐宏耀，吴 信.心脏外科监护［M］.北京：人民军医出版社，2007，1.
［3］郭加强，吴清玉.心脏外科护理学［M］.北京：人民卫生出版社，2003，99.
［4］苏 洁，杨勇玲.新生儿先天性心脏病体外循环术后机械通气的护理［J］.第四军医大学学报，2003，24（2）：135.
(收稿日期：2008-02-23 修回日期：2008-04-12)
(编辑：梁明佩)